Clientèle sans médecin de famille Conditions d admissibilité : Ne pas avoir de médecin de famille Être résident du territoire du CSSS Pierre-De Saurel : Massueville, Sorel-Tracy, St-Aimé, St-David, St-Gérard-de-Magella, St-Joseph-de-Sorel, St-Ours, St-Roch-sur-le-Richelieu, Ste-Anne-de-Sorel, Ste-Victoire-de-Sorel, St-Robert et Yamaska. Prendre note : Toutes les informations obtenues seront traitées de façon confidentielle. Votre inscription sur la liste d attente se fera dès la réception de votre demande. Il est possible qu une infirmière vous contacte dans les prochaines semaines, afin d obtenir des informations supplémentaires. Il est important de prendre en considération que le fait de compléter ce formulaire d inscription, ne vous donne pas accès à un médecin de famille mais vous inscrit sur une liste d attente. Façon de compléter le formulaire Un formulaire par personne Compléter lisiblement (lettres moulées) * champs obligatoires à compléter Retourner par la poste au : Ou le déposer au CSSS Pierre de Saurel Guichet d accès de la clientèle orpheline 400 avenue Hôtel-Dieu Sorel-Tracy, QC J3P 1N5 À la réception du CLSC Gaston-Bélanger DSP_Questionnaire postal, Clientèle orpheline V2013-10-23.doc Page 1 sur 6
Identification de la personne à inscrire Nom * Prénom * Adresse * Appartement Ville * Code postal * Téléphone (domicile) * Téléphone (Cellulaire) Téléphone (travail) Poste Numéro d assurance maladie * Date de naissance (AAAA/MM/JJ) * Langue parlée Combien de médicaments différents prenez-vous par jour? Nom de votre pharmacie et numéro de téléphone Problèmes de santé ayant été diagnostiqués 1- Avez-vous des problèmes de santé? 2- Personne de 70 ans et plus O 3- Problème de santé mentale Maladie bipolaire Dépression diagnostiquée sous antidépresseur Schizophrénie Autisme Troubles psychotiques Anxiété généralisée Troubles du comportement alimentaire (anorexie, boulimie) DSP_Questionnaire postal, Clientèle orpheline V2013-10-23.doc Page 2 sur 6
4- Problème pulmonaire Maladie pulmonaire professionnelles Emphysème Bronchite chronique Tuberculose Asthme de modéré à sévère MPOC (Maladie pulmonaire obstructive chronique) Embolie pulmonaire 5- Problème cardiaque Infarctus (récent ou passé) Angine Pontage (récent ou passé) Installation de stent (récent ou passé) Fibrillation auriculaire sous coumadin à vie Insuffisance cardiaque HTA (Hypertension artérielle) Athérosclérose Cholestérol ACV (Accident cérébral vasculaire) 6- Diabète et/ou problème de glande thyroïde Diabète avec médication orale Diabète avec insuline Hypothyroïdie Hyperthyroïdie 7- Toxicomanie ou alcoolisme Sevrage projeté Sevrage dans le passé DSP_Questionnaire postal, Clientèle orpheline V2013-10-23.doc Page 3 sur 6
8- Insuffisance rénale chronique 9- Cancer Type Depuis Traitement de radiothérapie Traitement de chimiothérapie Ou Soins palliatifs En rémission depuis 10- Maladies neurologiques TDAH (Trouble déficitaire de l attention) Déficience intellectuelle Alzheimer Autres démences Sclérose en plaques SLA (Sclérose latérale amyotrophique) Parkinson 11- Maladies inflammatoires chroniques Maladie de Crohn Colite ulcéreuse Cirrhose Syndrome du colon irritable Arthrite rhumatoïde Lupus DSP_Questionnaire postal, Clientèle orpheline V2013-10-23.doc Page 4 sur 6
12- VIH / SIDA / HÉPATITE 13- Maladies thromboemboliques Nécessitant une anticoagulothérapie à vie (Coumadin) 14- Autres problèmes de santé Si «Oui» veuillez préciser 15- Avez-vous été hospitalisé au cours des 2 dernières années? Si «Oui» veuillez préciser 16- Avez-vous eu une chirurgie au cours des 2 dernières années? Si «Oui» veuillez préciser 17- Avez-vous visité l urgence au cours de la dernière année? Si Oui, à quelle fréquence 1-3 - - a. Avez-vous une déficience auditive (vous communiquer avec des gestes) 18- Avez-vous des douleurs chroniques qui persistent depuis plus de 6 mois qui nécessite de prendre des médicaments? 19- Questions/commentaires Soufflez-vous d autres problèmes de santé que vous trouvez important DSP_Questionnaire postal, Clientèle orpheline V2013-10-23.doc Page 5 sur 6
Consentement à consulter votre dossier et à transmettre de l information Je (votre nom) consens à ce que l infirmière responsable du guichet d accès pour la clientèle orpheline et le médecin coordonnateur du CSSS Pierre de Saurel consultent mon dossier médical, afin de bien déterminer le niveau de priorité en vue d une éventuelle prise en charge par un médecin de famille. J autorise aussi le Médecin coordonnateur du CSSS Pierre-De Saurel à transmettre le présent formulaire avec toute l information qu il contient lorsqu un médecin sera prêt à vous prendre en charge Signature : Date : DSP_Questionnaire postal, Clientèle orpheline V2013-10-23.doc Page 6 sur 6