Assurance-santé personnelle Proposition

Assurance-santé personnelle Proposition Dans la présente proposition, le mot vous désigne, selon le contexte, la personne à assurer ou le proposant, ou les deux. Les mots nous et la compagnie désignent la Sun Life du Canada, compagnie d'assurance-vie, membre du groupe Financière Sun Life. À l'usage de la FSL : Numéro d'identification 1 Renseignements sur le proposant La personne à assurer est le proposant. Pour éviter les retards de traitement, vous pouvez remplir une proposition électronique à l'adresse www.sunlife.ca/santepersonnelle. Adresse postale (numéro et rue) Appartement ou bureau Ville Province Code postal Numéro de téléphone à la maison Numéro de téléphone au travail Sexe Date de naissance (jj-mm-aaaa) Taille Avez-vous perdu 10 (4,5 ) ou plus au cours de la dernière année? Oui Non Langue de préférence Français Anglais Si vous résidez au Québec, remplir la section 6 Résidents du Québec seulement : Confirmation de couverture fournie par un régime de garanties collectives ou la Régie de l'assurance maladie du Québec (RAMQ) 2 Couverture demandée Régime de base Assurance facultative frais hospitaliers en chambre à deux lits Oui Non Régime standard Assurance facultative frais hospitaliers en chambre à deux lits Oui Non Assurance facultative soins dentaires Oui Non Régime amélioré Assurance facultative frais hospitaliers en chambre à deux lits Oui Non Assurance facultative soins dentaires Oui Non Date d'effet de votre couverture (choisir une option) : Si vous ne faites aucun choix, la couverture prendra effet le jour ouvrable suivant l'approbation de votre proposition. Si nous approuvons votre proposition le 28e jour du mois ou plus tard dans le mois, la couverture prendra effet le premier jour ouvrable du mois suivant. La couverture prendra effet le jour ouvrable suivant l'approbation de votre proposition. (jj-mm-aaaa) Si vous voulez choisir une date d'effet future précise, veuillez l'indiquer ici Cette date doit se situer entre le premier jour et le 28e jour du mois choisi. La date d'effet ne doit pas tomber plus de 60 jours après la date d'aujourd hui. Si nous approuvons votre proposition après la date d'effet demandée, la couverture prendra effet le jour ouvrable suivant l'approbation. PHIAPPF Page 1 de 9

3 Membres de votre famille que vous souhaitez assurer Au besoin, utilisez une feuille distincte. Toutes les feuilles additionnelles doivent être signées et datées par le proposant. Si une des personnes à assurer a moins de 16 ans (18 ans au Québec), la signature de son père, de sa mère ou de son tuteur légal est requise. Conjoint/Partenaire Sexe Date de naissance (jj-mm-aaaa) Taille Avez-vous perdu 10 (4,5 ) ou plus au cours de la dernière année? Oui Non Si vous résidez au Québec, remplir la section 6 Résidents du Québec seulement : Confirmation de couverture fournie par un régime de garanties collectives ou la Régie de l'assurance maladie du Québec (RAMQ) Enfant 1 Sexe Date de naissance (jj-mm-aaaa) Taille Avez-vous perdu 10 (4,5 ) ou plus au cours de la dernière année? Oui Non Si vous résidez au Québec, remplir la section 6 Résidents du Québec seulement : Confirmation de couverture fournie par un régime de garanties collectives ou la Régie de l'assurance maladie du Québec (RAMQ) Enfant 2 Sexe Date de naissance (jj-mm-aaaa) Taille Avez-vous perdu 10 (4,5 ) ou plus au cours de la dernière année? Oui Non Si vous résidez au Québec, remplir la section 6 Résidents du Québec seulement : Confirmation de couverture fournie par un régime de garanties collectives ou la Régie de l'assurance maladie du Québec (RAMQ) Enfant 3 Sexe Date de naissance (jj-mm-aaaa) Taille Avez-vous perdu 10 (4,5 ) ou plus au cours de la dernière année? Oui Non Si vous résidez au Québec, remplir la section 6 Résidents du Québec seulement : Confirmation de couverture fournie par un régime de garanties collectives ou la Régie de l'assurance maladie du Québec (RAMQ) 4 Renseignements personnels 4.1 Renseignements généraux Une proposition d'assurance-vie, d'assurance maladies graves, d'assurance de soins de longue durée, d'assurance-invalidité, d'assurancemédicaments, d'assurance dentaire ou d'assurance-santé a-t-elle déjà été refusée, modifiée ou fait l'objet d'une surprime? Proposant Oui Non Conjoint/Partenaire Oui Non Enfant 1 Oui Non Enfant 2 Oui Non Enfant 3 Oui Non Page 2 de 9

4 Renseignements personnels (suite) Dans l'affirmative, veuillez donner les précisions suivantes : Nom du membre de la famille Décision refus surprime modification refus surprime modification refus surprime modification refus surprime Détails (genre d assurance, nom de la compagnie, date de la demande d assurance, raison de la surprime, du refus ou de la modification) modification Nom et adresse de la clinique ou du médecin habituels (s il y en a plusieurs, indiquer séparément le ou les médecins ou la ou les cliniques pour chaque personne) 4.2 Renseignements médicaux Si vous répondez oui à l'une des questions, veuillez fournir des précisions ci-dessous. Mentionnez les dates, le traitement et les médicaments. Propriétaire Conjoint/ Partenaire Enfant(s) 1. Avez-vous déjà consulté un professionnel de la santé ou suivi un traitement pour les problèmes de santé suivants ou en avez-vous déjà présenté quelque symptôme? a) crise cardiaque, accident vasculaire cérébral (AVC), accident ischémique transitoire (AIT), hypertension artérielle, taux de cholestérol élevé ou autre maladie ou trouble du coeur ou de la circulation Oui Non Oui Non Oui Non b) cancer, tumeur ou autre masse anormale ou tumeur maligne Oui Non Oui Non Oui Non c) diabète, hyperglycémie, hyperthyroïdie, hypothyroïdie ou autre maladie ou trouble de la glande thyroïde, du système endocrinien ou des reins Oui Non Oui Non Oui Non d) reflux acide, syndrome du côlon irritable, colite, maladie de Crohn, hépatite, cirrhose ou autre maladie ou trouble de l'estomac, de l'intestin, du pancréas ou du foie Oui Non Oui Non Oui Non e) asthme, emphysème, maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), apnée du sommeil, allergies ou autre maladie ou trouble respiratoire Oui Non Oui Non Oui Non f) dépression, anxiété, trouble déficitaire de l'attention (TDA), trouble de l'alimentation, autisme, épilepsie, sclérose en plaques, migraines, maladie d'alzheimer, démence ou tout autre trouble ou maladie d'ordre psychologique, affectif ou nerveux Oui Non Oui Non Oui Non Page 3 de 9

4 Renseignements personnels (suite) g) acné, rosacée, eczéma, psoriasis, lupus, sclérodermie ou autre maladie ou trouble de la peau ou du tissu conjonctif Oui Non Oui Non Oui Non h) arthrite, fibromyalgie, ostéoporose, paralysie, douleur chronique ou persistante ou tout autre trouble ou toute autre maladie du dos, des articulations ou musculosquelettique Oui Non Oui Non Oui Non i) cécité, glaucome, perte de la vue, surdité, troubles de l'audition ou autre maladie ou trouble des yeux ou des oreilles Oui Non Oui Non Oui Non j) abus d'alcool ou de drogue Oui Non Oui Non Oui Non 2. Avez-vous déjà consulté un professionnel de la santé ou suivi un traitement pour les problèmes de santé suivants ou en avez-vous déjà présenté quelque symptôme : SIDA, séropositivité au VIH ou trouble immunitaire? Oui Non Oui Non Oui Non 3. Au cours des 5 dernières années, avez-vous reçu un revenu pour invalidité, ou une maladie ou une blessure vous a-t-elle empêché d'accomplir vos tâches habituelles ou celles de votre emploi pour une période de plus de 2 semaines? Oui Non Oui Non Oui Non 4. À part pour les affections qui ont déjà été déclarées, au cours des 2 dernières années, avez-vous été traité par un professionnel de la santé, y compris un naturopathe, un physiothérapeute, un massothérapeute, un chiropraticien, un psychologue, un orthophoniste ou un podiatre? Dans l'affirmative, indiquez le genre et la raison du traitement. Oui Non Oui Non Oui Non 5. Au cours des 2 dernières années, avez-vous consulté un médecin ou été hospitalisé ou vous a-t-on recommandé un traitement ou prescrit des médicaments? Oui Non Oui Non Oui Non 6. Faites-vous actuellement usage ou prévoyez-vous faire usage, dans les 3 prochains mois, d'un médicament d'ordonnance, d'un appareil médical ou d'instruments de test médicaux? Oui Non Oui Non Oui Non 7. Un professionnel de la santé vous a-t-il recommandé des tests, un traitement, des examens, une intervention chirurgicale, une hospitalisation ou des consultations qui n'ont pas encore été effectués, ou êtes-vous en attente de résultats de tests ou d'examens? Oui Non Oui Non Oui Non 8. Avez-vous actuellement des symptômes pour lesquels vous n'avez pas encore consulté un professionnel de la santé? Oui Non Oui Non Oui Non Si vous avez répondu «oui» à l'une des questions précédentes, veuillez donner des précisions ci-dessous. Au besoin, utilisez une feuille distincte. Toutes les feuilles additionnelles doivent être signées et datées par le proposant et la ou les personnes à assurer. Si une des personnes à assurer a moins de 16 ans (18 ans au Québec), la signature de son père, de sa mère ou de son tuteur légal est requise. Page 4 de 9

4 Renseignements personnels (suite) Numéro de la question Nom du membre de la famille Quel était le diagnostic? Date d'apparition des symptômes ou du problème (jj-mm-aaaa) Date de disparition des symptômes ou du problème (jj-mm-aaaa) Date du dernier traitement ou service (jj-mm-aaaa) Genre de traitement donné (inclure nom et posologie des médicaments) et nom du médecin 5 Renseignements sur le mode de paiement (Nous n'acceptons pas les paiements en espèces, les cartes de crédit prépayées ni les cartes Visa Débit.) Procuration bancaire (PB) ou prélèvement mensuel ou annuel par carte de crédit Si la présente proposition est approuvée, vous autorisez la Sun Life du Canada, compagnie d'assurance-vie (la Financière Sun Life) à prélever les fonds nécessaires pour payer toutes les primes sur le compte indiqué sur le chèque annulé joint à la proposition, ou sur la carte de crédit ou sur un autre compte que vous désignerez. Je comprends que mon premier paiement mensuel sera prélevé sur ce compte ou sur cette carte de crédit lorsque mon contrat sera approuvé. Si les primes sont prélevées par PB tous les mois et si mon assurance est approuvée avant le jour que j'ai choisi pour le prélèvement des primes, je comprends que ma deuxième prime mensuelle sera retirée le jour que j'ai choisi. Je comprends donc qu'il pourrait y avoir deux paiements de primes durant les 30 premiers jours de couverture. IMPORTANT: Vous et le payeur, si ce n est pas vous-même, comprenez que les primes pourront augmenter d une année à l autre et que nous aviserons le propriétaire du contrat de toute hausse 45 jours à l avance. À moins que vous ne nous avisiez du contraire, vous nous autorisez à prélever le montant de prime plus élevé sur votre compte bancaire ou votre carte de crédit. Si vous n'êtes pas le payeur, vous assumez la responsabilité d'aviser le payeur de toute augmentation des primes. Vous pouvez mettre fin à cette autorisation de procuration bancaire ou de prélèvement par carte de crédit en nous donnant un préavis écrit de 10 jours. Veuillez joindre un chèque portant la mention «NUL». Un chèque annulé est l'unique source fiable de renseignements bancaires. Choisir une option : Paiement mensuel, par procuration bancaire (PB) de mon compte en banque le e jour de chaque mois. (Le jour du prélèvement doit se situer entre le premier et le 28e jour du mois.) J'ai inclus un chèque annulé sur lequel est indiqué le numéro du compte à utiliser. Carte de crédit Paiement annuel Paiement mensuel Renseignements sur la carte de crédit Date d'expiration (mm-aaaa) Carte : Visa Aussitôt que nous aurons approuvé votre contrat, nous communiquerons avec vous pour obtenir votre numéro de carte de crédit. Paiement annuel, par chèque. J'ai inclus un chèque pour la prime d'une année, libellé à l'ordre de la Sun Life du Canada, compagnie d'assurance-vie. Renseignements sur le payeur (s'il n'est pas le proposant) Date de naissance (jj-mm-aaaa) Mastercard Lien avec le propriétaire du contrat de la personne-ressource (si le paiement est effectué par une entreprise) de la personne-ressource Page 5 de 9

Numéro de téléphone Adresse (numéro et rue) Appartement ou bureau Ville Province Pays Code postal 6 Résidents du Québec seulement : Confirmation de couverture fournie par un régime de garanties collectives ou la Régie de l'assurance maladie du Québec (RAMQ) Les résidents du Québec doivent être couverts par l'assurance maladie de la Régie de l'assurance maladie du Québec (RAMQ) pour pouvoir souscrire un contrat Assurance-santé personnelle. De plus, pour être admissibles à ce contrat, les résidents du Québec doivent être couverts pour les médicaments par le régime collectif d'un employeur ou celui d'un ordre ou d'une association en leur qualité de membres, sinon, par le régime de la RAMQ et ils doivent conserver cette couverture. Une personne qui n'est pas couverte par un régime de garanties collectives ou par le régime de la RAMQ n'est pas admissible à la couverture aux termes de ce contrat. Les demandes de règlement de frais de médicaments d'ordonnance doivent être présentées d'abord à votre fournisseur de garanties collectives ou à la RAMQ. Toute portion restante non couverte qui est remboursable au titre du contrat peut alors être présentée à la Financière Sun Life. Sélectionner la réponse appropriée : Je confirme que moi-même et, le cas échéant, mon conjoint/les personnes à ma charge, avons l'assurance médicaments de la RAMQ et l'assurance maladie de la RAMQ et que nous conserverons cette couverture. Je confirme que moi-même et, le cas échéant, mon conjoint/les personnes à ma charge, avons l'assurance médicaments fournie par un régime de garanties collectives et l'assurance maladie de la RAMQ et que nous conserverons ces couvertures : Nom du fournisseur de garanties collectives Numéro du contrat collectif Numéro du certificat Garanties au titre du régime : Médicaments d'ordonnance Oui Non Soins de santé complémentaires Oui Non Soins dentaires Oui Non du membre de la famille couvert au titre du régime collectif du membre de la famille couvert au titre du régime collectif du membre de la famille couvert au titre du régime collectif Je comprends que je dois/nous devons d'abord présenter les demandes de règlement au titre du régime collectif. Toute demande de règlement restante doit être présentée à la Financière Sun Life qui assurera la coordination des prestations. Je ne suis pas couvert par le régime d'assurance médicaments de la RAMQ ni par un régime collectif d'assurance médicaments. Je ne souhaite plus aller de l'avant avec ma proposition. L'Assurance-santé personnelle ne remplace pas le régime de la RAMQ. Par conséquent, vous devez participer au régime de la RAMQ même si vous avez un contrat Assurance-santé personnelle. Vous devez obtenir l'assurance médicaments de la RAMQ si votre couverture au titre de votre régime collectif d'assurance médicaments prend fin et que vous n'avez pas accès à une autre couverture collective pour les médicaments. 7 Déclaration et autorisation concernant l'assurance-santé personnelle Veuillez lire et signer cette section. L'omission, la déformation ou la falsification intentionnelles de renseignements figurant sur ce formulaire ou afférents à ce formulaire constitue une fraude et peut entraîner l'annulation de l'assurance accordée. Attestation et convention : Vous confirmez par la présente que les déclarations contenues dans cette proposition sont vraies et complètes, et la Sun Life du Canada, compagnie d'assurance-vie («la compagnie») fondera son évaluation de votre proposition sur ces renseignements. La proposition, les particularités du contrat et tous les autres renseignements que vous nous avez fournis par écrit avec la proposition constituent ensemble la convention établie entre vous-même et la compagnie. Vous devez vérifier le contrat lorsque vous le recevrez pour vous assurer que ses dispositions vous conviennent. Le proposant confirme avoir reçu et lu les renseignements suivants et qu'il en accepte les modalités : la déclaration de la Financière Sun Life en matière de protection des renseignements personnels pour le Canada; le dépliant intitulé «Un dialogue clair Notre relation avec vous» (si votre conseiller est un conseiller de la Financière Sun Life). Page 6 de 9

7 Déclaration et autorisation concernant l'assurance-santé personnelle (suite) Déclaration : Le proposant, son conjoint, ses personnes à charge et le payeur confirment : (a) qu'ils étaient présents quand a été remplie la partie qui les concerne de la proposition présentée à la Sun Life du Canada, compagnie d'assurance-vie; (b) qu'ils ont revu toutes leurs réponses et déclarations consignées dans la présente proposition; (c) que ces renseignements sont véridiques, exacts et complets et que la compagnie peut s'y fier; d) qu'ils comprennent et acceptent que les problèmes de santé suivants peuvent ne pas être couverts par le contrat : une blessure survenue à la date de cette proposition ou avant toute maladie dont les signes sont apparus à la date de cette proposition ou avant (e) qu'ils comprennent et acceptent que l'assurance entrera en vigueur seulement si la proposition est approuvée par la compagnie. Si vos antécédents médicaux justifient une surprime ou une exclusion particulière, nous vous en aviserons. Vous devrez alors accepter les changements ou retirer votre proposition en nous adressant un avis par écrit; (f) qu'ils comprennent que si leurs réponses à toutes les questions ne sont pas véridiques, exactes et complètes (s'ils font de fausses déclarations), la compagnie peut annuler le contrat; (g) qu'ils acceptent que les renseignements personnels, médicaux et financiers les concernant peuvent être communiqués à d'autres personnes selon les modalités prévues dans la déclaration de la Financière Sun Life en matière de protection des renseignements personnels pour le Canada (h) qu'ils acceptent d'autoriser les paiements, s'ils sont les payeurs; (i) qu'ils sont satisfaits de la quantité d'information qu'ils ont reçue sur le produit avant d'avoir signé cette proposition et qu'ils sont conscients qu'ils peuvent obtenir plus d'information à la section «Produits et services» du site Web www.sunlife.ca ou en appelant notre centre de service à la clientèle au numéro sans frais 1-877-SUN-LIFE (1-877-786-5433); (j) que tous les payeurs de la procuration bancaire (PB) et de la carte de crédit acceptent ce qui suit : la Sun Life du Canada, compagnie d'assurance-vie peut effectuer en tout temps les prélèvements réguliers récurrents ou effectuer de temps à autre des prélèvements uniques sur leur carte de crédit ou compte bancaire indiqué dans la présente proposition; tous les prélèvements par procuration bancaire seront traités comme des prélèvements personnels aux termes des règles de l'association canadienne des paiements (cela signifie qu'ils disposent de 90 jours civils à compter de la date du traitement du prélèvement pour demander le remboursement de tout prélèvement non autorisé); le montant du prélèvement est variable aux termes des règles de l'association canadienne des paiements; les avis qui doivent leur être envoyés en vertu de la présente convention le seront à l'adresse du propriétaire du contrat la plus récente qui est consignée au dossier de la compagnie au moment de l'envoi d'un avis; toutes les personnes dont la signature est requise pour cette autorisation ont signé la présente proposition; la compagnie peut facturer des frais ou mettre fin à ce contrat si un prélèvement n'est pas honoré; la compagnie ne peut pas céder la présente autorisation à une autre compagnie ou personne pour lui permettre d'effectuer ces prélèvements sur le compte des payeurs (par exemple advenant un changement de contrôle de la compagnie) sans donner un préavis écrit d'au moins 10 jours; les payeurs peuvent mettre fin à cette autorisation n'importe quand en donnant à la compagnie un préavis écrit de 10 jours. Pour obtenir des précisions sur leurs droits de résiliation, ils devraient communiquer avec leur établissement financier. Il est possible d'obtenir un spécimen du formulaire de résiliation sur le site Web www.cdnpay.ca; ils ont certains droits de recours si un prélèvement n'est pas conforme à la présente autorisation. Par exemple, ils ont le droit de recevoir le remboursement de tout prélèvement qui n'est pas autorisé par la présente convention de PB ou qui n'est pas compatible avec la convention de PB. Pour obtenir des précisions sur leurs droits de recours, ils devraient communiquer avec leur établissement financier ou visiter le site www.cdnpay.ca; ils renoncent à l'exigence voulant que la compagnie les avise : de cette autorisation avant le traitement du premier prélèvement; de tout prélèvement subséquent; des changements du montant ou de la date des prélèvements demandés par eux ou par la compagnie. Page 7 de 9

Autorisation du proposant et des autres personnes à assurer : Le proposant et les autres personnes à assurer (ou, si une des personnes à assurer a moins de 16 ans [18 ans au Québec], son père, sa mère ou son tuteur légal) autorisent : les médecins, les professionnels de la santé, les établissements à vocation médicale, les compagnies d'assurance, les agences d'investigation, le Medical Information Bureau (bureau de renseignements médicaux) ou tout autre organisme ou établissement, y compris les membres du groupe Financière Sun Life, dont fait partie la compagnie, ou toute autre personne détenant des dossiers ou des renseignements sur l'état de santé d'un proposant ou d'une ou l'autre des personnes à assurer, à donner à la compagnie, à ses représentants ou à ses réassureurs les renseignements nécessaires à la tarification, à la gestion de l'assurance et à un règlement d'assurance, et ces renseignements seulement; la compagnie à fournir les renseignements personnels nécessaires obtenus pour la tarification, et ces renseignements seulement, à leur médecin, au Medical Information Bureau (MIB), au directeur médical d'une compagnie d'assurance donnée, si une proposition d'assurance a été soumise à cette compagnie, et pour toute maladie infectieuse ou transmissible, au médecin-hygiéniste lorsque la loi l'exige. Une photocopie de la présente autorisation dûment signée a la même valeur que l'original. Fait à (ville) Fait à (province) Date (jj-mm-aaaa) Signature Propriétaire Conjoint/Partenaire Personne à charge ayant 16 ans (18 ans au Québec) Personne à charge ayant 16 ans (18 ans au Québec) Payeur (s'il n'est pas le propriétaire ou le conjoint/partenaire) Cotitulaire du compte bancaire (s il s agit d un compte conjoint) 8 Déclaration du conseiller J'ai vérifié chacune des questions de cette proposition avec le proposant et son conjoint ou partenaire ainsi que les personnes à sa charge ayant atteint la majorité, et la proposition contient tous les renseignements qui m'ont été fournis relativement à cette proposition. À ma connaissance, la proposition contient tous les renseignements pertinents pour l'assurance demandée. Cocher ici si vous avez reçu cette proposition par la poste et si vous ne l'avez pas vérifiée avec le client. Fait à Date (jj-mm-aaaa) Signature du conseiller/courtier Signature du superviseur (au Québec seulement) Numéro du conseiller Téléphone du conseiller Télécopieur du conseiller Comment avez-vous trouvé ce client? Internet Centre d appels Client existant Marketing direct 9 Renseignements importants Déclaration de la Financière Sun Life en matière de protection des renseignements personnels pour le Canada À la Financière Sun Life, la protection des renseignements personnels vous concernant est une priorité. Nous conservons à nos bureaux un dossier confidentiel contenant des renseignements personnels sur vous ainsi que sur les contrats que vous avez souscrits auprès de notre organisation. Nous constituons ces dossiers dans le but de vous offrir des produits et des services de placement et d'assurance qui vous aideront à atteindre vos objectifs financiers à toutes les étapes de votre vie. Seuls les employés, les représentants, les partenaires de distribution (tels que les conseillers et leurs sociétés) et les tiers fournisseurs de services qui sont responsables de la gestion et du traitement du ou des contrats que vous avez souscrits auprès de notre organisation et des services s'y rapportant, nos réassureurs ainsi que toute autre personne que vous autorisez à le faire, peuvent avoir accès aux renseignements personnels vous concernant. Dans certains cas, ces personnes peuvent être établies dans des territoires hors du Canada, et vos renseignements personnels pourraient alors être régis par les lois qui sont en vigueur dans ces territoires étrangers. Vous avez le droit de consulter les renseignements contenus dans votre dossier et, s'il y a lieu, de les faire corriger en nous le demandant par écrit. Page 8 de 9

9 Renseignements importants (suite) Pour en savoir davantage au sujet de nos principes directeurs en matière de protection des renseignements personnels, visitez notre site Web à l'adresse www.sunlife.ca. Pour obtenir de plus amples renseignements concernant nos pratiques en matière de protection des renseignements personnels, écrivez au responsable de la protection des renseignements personnels, par courriel (responsableprotectionvieprivee@sunlife.com) ou par la poste (Responsable de la protection des renseignements personnels, Financière Sun Life, 225, rue King Ouest, Toronto (Ontario) M5V 3C5). Accès aux renseignements vous concernant Nous pouvons, de même que nos réassureurs, transmettre un rapport sommaire sur les résultats de nos vérifications au Medical Information Bureau (MIB), organisme à but non lucratif, composé de sociétés d assurances de personnes, qui permet l échange de renseignements entre les sociétés membres. Si la personne désignée dans la proposition présente aussi une proposition d'assurance ou une demande de règlement à une autre société membre du MIB, le MIB fournira, sur demande, à la société d'assurance les renseignements qui figurent dans ses dossiers. Pour en savoir plus sur le MIB, vous pouvez visiter le site Web à l'adresse www.mib.com, téléphoner au 416-597-0590 ou écrire à l'adresse suivante : Medical Information Bureau 330, avenue University Toronto (Ontario) M5G 1R7 Vous pouvez consulter les renseignements personnels que le MIB possède à votre sujet et les faire rectifier s'ils sont inexacts ou incomplets. La Financière Sun Life La Financière Sun Life, dont l'histoire remonte à 1865, est une organisation de services financiers de premier plan à l'échelle internationale, fière d'offrir une gamme diversifiée de services et de produits dans les domaines de la gestion de patrimoine et de l'assurance. La Financière Sun Life exerce aujourd'hui ses activités dans d'importants marchés du monde. Notre objectif principal est d'aider les personnes à avoir et à conserver la tranquillité d'esprit que procure le fait de pouvoir bénéficier de solutions financières judicieuses. Pour obtenir plus de renseignements sur la Financière Sun Life, n'hésitez pas à visiter notre site Web à l'adresse www.sunlife.ca ou à téléphoner au 1-877-SUN-LIFE (1-877-786-5433). Avant de soumettre cette proposition, assurez-vous : d'avoir joint un chèque annulé si vous payez chaque mois par procuration bancaire; d'avoir indiqué un numéro de téléphone pour le titulaire de la carte de crédit, si vous payez par carte de crédit; d'avoir joint un chèque pour la prime annuelle si vous payez annuellement; d'avoir répondu à toutes les questions pour chaque membre de la famille que vous voulez assurer; d'avoir fourni tous les détails pertinents, y compris les dates, pour chaque question à laquelle vous avez répondu «oui» dans la section Renseignements personnels; que toutes les signatures sont incluses, y compris celle du payeur de la procuration bancaire (PB) (si le payeur n'est pas le proposant ni le conjoint ou partenaire) et celle de chaque personne à charge ayant 16 ans (18 ans au Québec). Le formulaire dûment rempli peut être envoyé par la poste ou par télécopieur. Les coordonnées se trouvent ci-dessous. Pour nous joindre : Assurance-santé personnelle Sun Life du Canada, compagnie d'assurance-vie 227, rue King Sud C. P. 1601, succursale Waterloo Waterloo (Ontario) N2J 4C5 Téléphone : 1-877-SUN-LIFE (1-877-786-5433) Télécopieur : 1-866-487-4745 www.sunlife.ca Page 9 de 9