infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales 1 Comparaisons Internationales des systèmes de santé Régulation, économie et politique de santé: EGS 218 219 Professeur Jean de Kervasdoué CNAM Juin 2007 Charles Mchaik, Eddine Séridi, Carole Halbutier 1
infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales 2 PLAN I. Comparaison des systèmes de santé? II. Classement des différents systèmes de santé III. Comparaisons des principaux indicateurs IV. Exemples de systèmes V. En conclusion VI. Annexe VII. Bibliographie 2
infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales 3 «L objectif premier des systèmes de santé est d améliorer la santé des populations.» OMS, rapport sur la santé dans le monde 2000 3
infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales 4 II. Comparaison des systèmes de santé «Des soins de qualité sont des soins efficients, équitables, prenant en compte les besoins et les désirs du patient.» Mossialos, 1999 4
infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales 5 Les fondements de la comparaison Contexte actuel Croissance des dépenses de santé Evolution démographique Avancées techniques Comparer c est: S informer de l organisation des différents systèmes se santé Tirer des leçons Comparaison des systèmes de santé 5
infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales 6 Les fondements de la comparaison Objectif: l amélioration du système de santé En efficience, en équité En maîtrise des coûts En l état de santé de la population Pourquoi comparons nous les systèmes de santé? 6
infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales 7 Les limites de comparaison Mesure t on les mêmes phénomènes dans les mêmes agrégats? Utilise t on les mêmes méthodes pour obtenir les chiffres? Les données identiques pour chaque pays ontelles la même signification? Ces données sont elles fiables? Comparaison des systèmes de santé 7
infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales 8 Les limites de comparaison La conversion entre les différentes monnaies et la fluctuation des monnaies oblige à l utilisation de la parité de Pouvoir d Achat ( PPA) Il existe des «valeurs» importantes dans certains systèmes de santé, qui n apparaissent pas sur les indicateurs Comparaison des systèmes de santé 8
infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales 9 II. Classement des différents systèmes de santé Classement des différents systèmes de santé 9
infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales 10 Composition d un système de santé: Le payeur (assurances maladie) Les consommateurs (la demande) Les producteurs (l offre) Les pouvoirs publics (la tutelle) Deux fonctions : fourniture de soins, fourniture d assurance. Classement des différents systèmes de santé 10
infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales 11 Trois formes théoriques de protection de la santé : Une forme bismarckienne (système d assurances sociales obligatoires, le financement et la gestion étant confiées aux assurés et leurs employeurs) Une forme beveridgienne (service national de santé, financement par l impôt) Une forme privée (financement individuel ; assurance privée volontaire et production marchande privée) Classement des différents systèmes de santé 11
infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales 12 Une forme bismarckienne La politique du chancelier Bismarck (conservateur) à la fin du XIX e est marquée par un double souci : lutter contre les syndicats et lutter contre la montée du parti socialiste. En contrepartie d une politique répressive, l État a pris la responsabilité d institution-naliser la protection sociale : les assurances sociales obligatoires sont apparues en Allemagne à partir de 1883. Classement des différents systèmes de santé 12
infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales 13 Une forme bismarckienne Assurances sociales Financées et gérées par les intéressés Les entreprises et les travailleurs Les cotisations: assises sur les salaires ; gérées par les représentants des entreprises et des travailleurs (les syndicats appelés les «partenaires sociaux). Bénéficiaire Le droit à la santé et à l assurance maladie constituent les attributs du travailleur et de ses «ayants-droit» (sa famille et ceux qui vivent avec lui). Classement des différents systèmes de santé 13
infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales 14 Une forme bismarckienne Les partenaires sociaux : - président les conseils d administration des «caisses de Sécurité sociale» ; - gèrent les fonds et les risques ; - sont responsables du respect du droit et de l équilibre financier. Le Parlement contrôle les prélèvements obligatoires. La médecine y est souvent libérale, c est-à-dire payée à l acte et indépendante Classement des différents systèmes de santé 14
infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales 15 Une forme bismarckienne Les principaux défis : Par nature, ce modèle génère des exclus. Des déséquilibres financiers de nature économique et démographique sont inéluctables. La multiplicité des caisses peut engendrer une médecine à plusieurs vitesses. Classement des différents systèmes de santé 15
infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales 16 Une forme beveridgienne En 1942, William Beveridge rédige un rapport sur la sécurité sociale à la demande de William Churchill. Ce rapport affirme que la Sécurité sociale est «une composante de toute politique de progrès social» ; le pouvoir d achat ainsi redistribué est une composante substantielle de la demande globale, à même de soutenir l activité économique et d éviter le retour de crises comparables à celles des années 30. Classement des différents systèmes de santé 16
infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales 17 Une forme beveridgienne Systèmes - nationaux- Le droit à la santé et à l assurance maladie constitue un attribut de la citoyenneté. Financé par l impôt, montant fixé par le Parlement. Les bénéficiaires : tous les citoyens et les résidents étrangers en situation régulière. Gratuité des soins, a priori égalité d accès. Classement des différents systèmes de santé 17
infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales 18 Une forme beveridgienne Principes fondateurs : les trois «U» Universalité : Tout citoyen, indépendamment de sa situation professionnelle, serait protégé contre tous les risques sociaux. Unité: Une administration unique serait chargée de gérer chaque risque. Uniformité :Chacun bénéficierait des aides en fonction de ses besoins et quel que soit son revenu. Classement des différents systèmes de santé 18
infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales 19 Une forme privée Il n existe pas d obligation d assurance. La séparation des fonctions d achat et de production de soins. La mise en concurrence des assureurs et des producteurs. Liberté de choix. Filet de sécurité minimal. Classement des différents systèmes de santé 19
infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales 20 Une forme privée Le financement des dépenses de santé est assuré par les individus eux-mêmes ou bien par des assureurs privés. Les professionnels de santé et les établissements relèvent du secteur privé (à but lucratif ou non). L intervention de l État est réduite au minimum et très ciblée. Classement des différents systèmes de santé 20
infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales 21 Une forme privée Les principaux défis : La liberté de souscrire ou non une assurance est en fait fortement contrainte ; Les assureurs peuvent sélectionner leur clientèle (ainsi que certains professionnels de santé) ; Les mécanismes de marché ne permettent pas de maîtriser la progression des dépenses de santé; Par nature, ce modèle génère des exclus. Classement des différents systèmes de santé 21
infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales 22 III. Comparaisons des principaux indicateurs
infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales 23 INDICATEURS DE DEPENSES Dépenses de santé publiques et privées en % du PIB (avant mai 2004*) 15 membres de l'ue + Israël Israël Luxembourg Irlande Finlande Espagne Royaume-Uni Autriche Italie Danemark Suède Pays-Bas Belgique Portugal Grèce France Allemagne Public Privé Comparaisons des principaux indicateurs
Grèce E.U INDICATEURS DE DEPENSES Corrélation financement privé:coût des dépenses de santé 14 12 10 8 6 4 % dépenses de santé / PIB 2 0 Suède Danemark Luxembourg Royaume-Uni Finlande Irlande France Italie Allemagne Espagne Belgique Portugal Autriche Pays-bas Classement des pays par ordre croissant de fiancement privé Comparaisons des principaux indicateurs 0,60 % de financement privé dans les dé^penses de santé infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales 24 Tendance % santé/pib %fin privé 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0,00
infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales 25 Dépenses courantes en services médicaux, biens médicaux et services collectifs, 2003 Comparaisons des principaux indicateurs
infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales 26 Croissance et dépenses Dépenses de santé 2003 % PIB 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% 15,3% 11,6% 10,9% 10,5% 9,6% 9,1% 8,9% 8,9% 8,9% 8,4% Série2 USA Suisse Allemagne France Autriche Suède OCDE Moy. OCDE Danemark Italie Comparaisons des principaux indicateurs
infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales 27 Croissance et dépenses Dépenses de santé par habitant en dollars USA PPA en 2003 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 USA Norvege Suisse Canada Allemagne Pays bas France Belgique DAnemark Australie Suede Italie Comparaisons des principaux indicateurs Royaume Uni Japon
infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales 28 Croissance et dépenses Comparaisons des principaux indicateurs
infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales 29 Croissance et dépenses Comparaisons des principaux indicateurs
infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales 30 Croissance et dépenses Comparaisons des principaux indicateurs
infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales 31 Comparaisons des principaux indicateurs
infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales 32 Quote part des dépenses privées et équité dans la répartition des charges Part des dépenses privées en % des dépenses totales de santé Equité de la participation au financement ( max. 1) % de ménages consacrant plus de 40 % de leur revenu à des dépenses de santé % de ménages consacrant plus de 40 % de leur revenu à des paiements directs non couverts par l'assurance 1990 2002 Suisse 47,6 42,1 0,875 3,03 0,57 Pays Bas 32,9 26,7 France 23,4 24 0,889 0,68 0,01 Allemagne 23,8 21,5 0,913 0,54 0,03 Danemark 17,3 16,9 0,92 0,38 0,07 Royaume Uni 16,4 16,6 0,921 0,33 0,04 Norvège 17,2 14,7 0,888 1,22 0,28 Suède 10,1 14,7 0,92 0,39 Comparaisons des principaux indicateurs 0,18
infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales 33 Quelques problèmes dans les ressources PART DES SALAIRES DANS LE PIB EN EUROPE 1970 75% 1983 73,20% PROPORTION DES BAS SALAIRES EN EUROPE ( < de 60% salaire médian) 1983 11,40% 2006 66,20% 2006 16,60% La population en âge de travailler (il s agit des individus de 15 à64 ans) décroîtra de 67,2% de la population totale en 2004 à 56,7% en 2050. et La proportion des retraités (c'est à dire des individus âgés de 65 ans ou plus) passera de 16,4% de la population totale en 2004 à 29,9% en 2050 Comparaisons des principaux indicateurs
infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales 34 RESSOURCES EN SANTE 34
infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales 35 Exploring the effects of healthcare on mortality across OECD countries, OECD labour Market and social policy. Occasional papers N 46, January 2001, paragraph 45 35
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infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales 46 ETAT DE SANTE 46
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infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales 60 IV. Exemples de systèmes 60
infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales 61 Une forme privée: Le système libéral américain Deux points fondamentaux : l absence d un système universel et obligatoire d assurance maladie ; la prédominance des acteurs privés. Quelques points généralement méconnus : Un financement public par l impôt supérieur au financement par les assurances privées : 44,6 % contre 33 % (1998) ; Un secteur privé lucratif qui ne concerne que 11 % des lits hospitaliers ; Un contrôle de l État sur le fonctionnement du système de santé plus important qu on ne le suppose généralement. Exemples de systèmes santé 61
infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales 62 Une forme privée: Le système libéral américain La couverture du risque maladie 2 Américains sur 3 âgés de moins de 65 ans sont couverts par une assurance privée liée à l emploi. Une prise en charge publique qui ne concerne que 2 catégories : les plus de 65 ans, les familles pauvres. Plus de 42 millions d Américains, soit 15 % de la population, n ont aucune assurance. Exemples de systèmes santé 62
infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales 63 Une forme privée: Le système libéral américain L assurance maladie privée Les programmes d assurance maladie publics : Medicare et Medicaid Les non-assurés Exemples de systèmes santé 63
infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales 64 Une forme privée: Le système libéral américain Pas d'assurance 15 % Medicare 14 % Medicare 14% Autre 5% Pas d assurance 15% Assurance privée liée à l'emploi 57 % Medicaid 9% Autre 5 % Medicaid 9 % Exemples de systèmes santé 64
infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales 65 Le système libéral américain: L assurance maladie privée Les deux-tiers des petites et moyennes entreprises et la quasi totalité des grandes offrent une assurance maladie à leurs salariés. En moyenne 79 % des employés sont éligibles et parmi ceux-ci 81 % y adhèrent. Depuis 1996, tendance à la hausse des primes mais jusqu à présent prise en charge par les employeurs (86 % de la prime pour une personne seule). Exemples de systèmes santé 65
infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales 66 Le système libéral américain: Medicare En 1999 : 220 milliards de dollars pour 40 millions de personnes Programme fédéral destiné au plus de 65 ans et financé par des cotisations sociales Deux parties : medicare HI -hospital insurancemedicare SMI qui couvre certains soins ambulatoires et Exemples de systèmes santé 66
infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales 67 Le système libéral américain: Medicaid En 1999 : 190 milliards de dollars, 33 millions de personnes. Medicaid prend en charge certaines catégories de personnes selon des critères de ressources. Le financement est assuré par l État fédéral à hauteur de 56 % et par les États. Exemples de systèmes santé 67
infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales 68 Le système libéral américain: Le Managed care Un couplage entre fournisseurs de soins et financeurs (assureurs) Le PPO (Preferred Provider Organization) Contractualisation sélective des prestataires de soins. Les HMO (Health Maintenance Organization) Accès à un réseau de soins à partir d un médecin de premier recours. Le POS (Point of Service plan) HMO avec le droit de sortir du réseau de soins en étant couvert par une assurance maladie traditionnelle. Exemples de systèmes santé 68
infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales 69 Le système Allemand en.1892 Les mutuelles administrées par les travailleurs existaient depuis le XVI ; Bismark, en 1883, voulait que le système soit géré par l état. Le parlement ( les employeurs) voulait que l état joue un rôle plus limité Le contrôle été confié à des caisses gérées conjointement par les employeurs et les salariés==véritable gestion au meilleur coût idem les organismes de soins coordonnés (HMO) des états unis Fonctionnement de rivalité entre eux pour les meilleurs coûts et pour obtenir des clients et système de barème collectif. Système en circuit fermé : aucun autre médecin ne pouvait s y joindre. Possibilité de sélectionner des médecins non diplômés. Pas de rémunération des médecins à l acte Au début, la clientèle était captive, chaque profession avait sa caisse ; Mais en 1892 un seul médecin traitait un quart de la population et les 45 autres étaient en concurrence pour les trois autres quarts. grève des médecins en 1904 Exemple de système de santé
infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales 70 Le système Allemand en.2007: 80 millions d Allemands PIB: 2216 milliards Assurance maladie obligatoire <46800 euros / an 90% de la population Assurance maladie privée 10 % de la population Par répartition des cotisations sociales sous la forme d un certain pourcentage du salaire brut payées moitié, moitié avant le 1 er juillet 2005 Par capitalisation 8, 5 milliards de l assurance maladie Exemples de système de santé
infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales 71 Le système Allemand: Organisation Un état central qui fixe des orientations: «santé publique, formation du personnel médical et paramédical, tutelle de l assurance maladie, législation sur les médicaments, principes de fonctionnement des hôpitaux» Exemples de système de santé
infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales 72 Le système Allemand: Organisation suite UN ETAT Le BUNDESRAT et les 16 LANDER Planification hospitalière Structures PA et personnes dépendantes UNION DES 290 CAISSES UNION DES MEDECINS Négociation des enveloppes budgétaires ces enveloppes diffèrent selon le land et le type de caisse Soit le schéma des rapports de force avec l INDUSTRIE PHARMACEUTIQUE Exemples de système de santé
infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales 73 Le système Allemand: Rôle des caisses 290 CAISSES PRIMAIRES sont des assemblées de droit privée. Dirigées par un comité composé de 50 % d assurés et 50 % d employeurs ET Une assemblée de représentants Responsable de leur équilibre comptable Fixe taux des cotisations Fixe le nombre de médecins conventionnés Régulation de l'installation Exemples de système de santé
infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales 74 Budget d honoraires Limitation du nombre de patients Le système Allemand: Gesetzliche Krankenkasse = GKK Un dermato peut, au maximum être rémunéré pour 500pts/patient. Un point vaut 5,1 cents. 500x5,1=2550 cents=25,50 Euros/trimestre quelque soit le nombre de visite et le contenu Budget de prescription de médicaments Budget de prescription= 20 euros. Remboursement s il dépasse. Budget de prescription d analyses * vu d un dermatologue Exemples de système de santé
infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales 75 Le système Allemand: Private Krankenversicherungsunternehmen Pas de budget de prescription Tous les actes sont rémunérés àleur propre valeur. Très bonne rémunération pour des actes techniques tels que bilans allergologiques, opérations. Seulement le remboursement des actes lasers pose problèmes. = PKV Interrogatoire<10min + examen dermatologique local/partiel: chiffres 1 5: 23 Euros Interrogatoire>10min ou examen dermato complet: chiffres 1 5 ou 3 7: environ 35 Euros Opérations en ambulatoire, anesthésie locale: 50 350 Euros * vu d un dermatologue Exemples de système de santé
infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales 76 Le système Allemand: «La plupart des patients est dans une Caisse primaire. Selon la situation d un cabinet, la proportion des patients privés peut se situer entre 5 et 30%. En conclusion, même si les Caisses Primaires paient mal, le médecin a besoin d elles pour une question de volume. Les Caisses Primaires ont calculées le besoin de chaque région en médecins. La presque totalité du territoire de l Allemagne est ainsi région barrée. Une libre installation comme en France est impossible». * vu d un dermatologue Exemples de système de santé
infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales 77 Le système Allemand: Le débat politique (CDU CSU) CSU) Chrétien démocrates d et Libéraux Séparer le revenu et la cotisation pour l assurance l maladie, pour soulager les charges sur les salaires pour les entreprises. Réduire le panier de soins des caisses obligatoires Rompre avec le système de solidarité entre générations. g Prime forfaitaire individuelle: Kopfpauschale (SPD) Socialistes et Ecologistes Destruction des Caisses Privées. Création d une d Caisse civile avec obligation pour tout le monde de cotiser. pour l avenir l : assurance «citoyenne»: Bürgerversicherung Régime par répartition + prime forfaitaire par tête+ rev du capital+ intérêts+ loyers Exemples de système de santé
infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales 78 Le système Allemand: Evolution 1996 La concurrence entre les caisses Forfait par pathologie à l Hôpital Régulation de la démographie médicale 2003 participation financière accrue des assurés: sur les consultations ( 10 euros par trimestre), sur les médicaments, sur le forfait hospitalier. 2004 Ticket modérateur et participation de 10 euros. Possibilité de fusion des caisses 2005 Prothèses dentaires et lunettes + indemnités journalières maladies et maternité sorties de l assurance obligatoire: 0,4 et 0,5 % du salaire brut 2007 prime de 600 euros Retraite à67 ans Exemples de système de santé
infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales 79 Le système Allemand: Effets inattendus de la concurrence entre les caisses et mise en place de systèmes de péréquations Depuis 1996, variations des cotisations de 1 à3 et risques de sélections des assurés. 2002: Instauration d un pool de risque (< 20500 euros par an ) remboursé à 60 % 2003: programme de «gestion thérapeutique»pour certaines maladies chroniques 2007: instauration d une compensation liée àla morbidité Exemples de système de santé
infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales 80 Le système Allemand: Effets inattendus du paiement par enveloppe globale La répartition de l enveloppe d honoraires entre médecins libéraux a conduit àla mise en place de points flottants. Mais course àl acte! «le jeu du hamster sur sa roue». Conduit àun mécanisme de régulation efficace mais très quantitatif Peu àpeu, abandon de procédures collectives pour une approche plus individuelle et qualitative Exemples de système de santé
infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales 81 Le système Allemand: Allemagne Pays bas Années 1990 2002 1990 2002 Dépenses totales de santé -%PIB 8,5 10,9 8 9,3 Dépenses publiques de santé - %PIB 6,5 8,6 5,4 5,8 Années 1995 2002 1995 2002 Medecins généralistes pour 1000 hab 1,2 1,1 0,4 0,5 Spécialistes pour 1000 hab 1,8 2,3 0,9 0,8 Infirmiers pour 1000 hab Lits hospitaliers ( soins aigus) / 1000 7,5 6,6 4,6 3,2 Durée moyenne de séjour ( soins aigus) Exemples de système de santé
infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales 82 Le système Allemand: L HOPITAL Tarification à l activité depuis 2002 Diminution des lits de soins aigus: 86 000 lits (1) fermés entre 1992 et 2003. Soit 186 hôpitaux en moins. 91467 employés en moins. Diminution de la durée d hospitalisation de 11,4 à8, 6 jours. La part des hôpitaux financés par le privé augmente de 14,8% en 1991 à 33% en 2006. Un millier d Hôpitaux en autogestion en 2002. (1) 83 000 en France. Exemples de système de santé
infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales 83 Le système Allemand: Effets inattendus du cloisonnement Médecine libérale / Médecine hospitalière Augmentation des médecins spécialistes libéraux Doublons des équipements lourds Frais de fonctionnements des cabinets médicaux élevés. ( Pas de cabinets infirmiers libéraux) Exemples de système de santé
infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales 84 Le système Allemand: Evolution des caisses primaires Contractualisation sélective Transformation des assureurs maladies en gestionnaires de réseaux de soins Opérateurs de soins dans le futur? Exemples de système de santé
infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales 85 Quelques évolutions en Europe? La tarification àla pathologie se développe dans la majorité des Etats membres de l Union européenne Le recours aux assurances privées augmente mais reste régulé par les Etats La commission européenne favorise l expansion du partenariat public/privé ( PPP) Les régimes par répartition sont remis en cause L âge de départ àla retraite est allongé. Baisse du coût du travail par l allègement des charges patronales.
infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales 86 Qu est ce que la Sécurité Sociale? Solidarité ou Charité? Texte écrit par un ouvrier gantier de Grenoble en 1820 «On a jamais bien compris le but de cette institution que l on a trop souvent assimilé aux bureaux de charité ; pourtant quelle différence! Ceux ci sont composés, il est vrai, des personnes bienfaisantes et par conséquent vertueuses mais réunies dans le seul but de déverser l aumône dans les mains de l indigence : les membres qui le composent sont tous bienfaiteurs, la pitié est le sentiment qui les fait agir ; chez nous, au contraire, les secours que la société accorde sont des droits acquis, tous les sociétaires peuvent être àla fois obligeants et obligés ; c est une famille qui réunit en commun le fruit de ses labeurs pour pouvoir s entraider mutuellement, ce sont des frères qui tendent les bras àleurs frères. Pas de pitié dans leur empressement, pas de honte pour celui qui reçoit quelle que soit la différence des positions ; tous sentent que la fortune est inconstante celui qui ne reçoit pas aujourd hui peut recevoir demain. Les droits sont tous égaux, nulle autre différence que celle des malheurs, celui qui se trouve favorisé par la fortune peut s en voir abandonné. Alors ces droits sont indiscutables et ce qu il a fait pour ses frères doit être fait pour lui. N est ce pas là plutôt une société de prévoyance et n est ce pas injuste en ne voulant la considérer que comme une œuvre de charité toujours humiliante pour celui qui est obligé de recevoir les secours qui lui sont nécessaires? Chez nous le reproche est un crime, la divulgation une faute sévèrement punie ; pourquoi? Parce que celui qui reçoit ne reçoit rien de personne, c est sa propriété qu on lui remet, c est son bien qu il dépense, il ne doit aucun remerciement, le contrat est réciproque». ANNEXE
infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales 87 ROYAUME UNI Le National Health Service N H S 87
infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales 88. Le Contexte d émergence. W. Beveridge (1942), Social Insurance and Allied Services, London.. Rapport publié à Londres en 1942 àla demande de W. Churchill. Beveridge considère la sécurité sociale comme «une composante de toute politique de progrès social» et pose trois principes fondateurs, dits des trois «U»: Universalité, Unité et Uniformité.. ANEURIN BEVAN (1948), instauration du NHS au Royaume Uni par un gouvernement travailliste.. Margaret Thatcher (1979 1991), dix années de libéralisme n ont pas ébranlé les principes du NHS.. Tony Blair ((2000), s est engagé à faire progresser les dépenses de santé pour les porter, en cinq ans, au niveau de la moyenne européenne, soit 8 % du produit intérieur brut. 88
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infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales 90 Présentation du N H S. Système de santé anglais, fondé sur un service public centralisé le NHS. Essentiellement financé par la fiscalité générale. Géré par le ministère de la santé, Department of Health. Le ministère dispose d une enveloppe annuelle allouée par le parlement. Les dépenses de santé sont relativement faibles par rapport aux autres pays de l OCDE.. Le NHS se distinguait par de piètres résultats sanitaires (en matière de survie au cancer par exemple) et un manque de réactivité (illustré par des délais d attente très longs pour bénéficier de certaines interventions chirurgicales non urgentes).. NHS Plan, en 2000, suite àla volonté de Tony Blair de faire progresser les dépenses de santé en contrepartie du NHS Plan, plan de réformes qui assigne au NHS plus de 400 objectifs à atteindre sur 10 ans.. La majeure partie des soins sont dispensés par le NHS. Secteur dit «privé»de taille modeste mais occupant une place non négligeable surtout dans le domaine de la chirurgie non urgente (15%). Près de 12 % de la population du Royaume Uni est couverte par une assurance privée par l intermédiaire de l employeur ou individuellement.. Ticket modérateur très faible. La participation des patients ne représente qu environ 1,3 % des ressources du NHS. 90
infosantésuisse : dossier Comparaisons internationales 91 Structure Institutionnelle générale du N H S. Le NHS est organisé sur une base territoriale.. Le ministère assure deux fonctions de contrôle général: définition des normes nationales affectation des ressources aux instances locales. il assure un suivi via un réseau de 28 Strategic Health Authorities ( SHA ).. Les SHA : couvrent chacune une zone géographique comptant deux millions d habitants environ. mission de suivi pour le compte du ministère. veillent àce que le fonctionnement du marché des soins dispensés dans le cadre du NHS soit de nature àsatisfaire les critères de performances fixés par le ministère. s assurent que la somme des dépenses ne dépasse pas les plafonds autorisés. ce dispositif est en cours de réorganisation actuellement avec pour objectif de faire passer le nombre de SHA de 28 à 11. 91