Week-end Nature au lac d Annecy :

INFOS et INSCRIPTIONS Week-end Nature au lac d Annecy : du vendredi 17 au dimanche 19 juin 2016 Au programme : Activités Physiques de Pleine Nature et de montagne: des activités ADAPTEES à chacun. - Accrobranche - Marche nordique - Ballade en vélo - Sarbacane et fléchettes - Baignade dans le lac Planning Prévisionnel : Vendredi: Accueil à partir de 17h : accès aux équipements sportifs et installation dans les chambres. Diner au restaurant sur place. En soirée détente dans le parc : pétanque pingpong,volley, tennis Samedi : Le matin Marche Nordique et/ou baignade. Et après midi vélo et/ou baignade En soirée détente dans le parc et accès aux équipements sportif : Sarbacane / Fléchette. Dimanche : Accrobranche le matin pique-nique balade dans la forêt des sens de Talloires et rangement des chambres et confection des sacs. Le séjour et les activités sportives seront encadrés par Guimard Anne Gaëlle, salariée du CDSA 74 et Demangeot Anne Pascale, salariée du CDSA 74. Le CDSA 74 se réserve le droit de modifier le programme des activités selon les conditions météorologiques et les besoins du groupe. Deux lieux de rendez-vous, vous sont proposés : 1. RDV Directement sur le parking de l hébergement LE PRE DU LAC à ST JORIOZ : pour le départ le vendredi 17 juin à partir de 17h et pour le retour le Dimanche 19 juin 2016 à 16h30. 2. RDV plus central sur le département, sur le parking du CARREFOUR MARKET DE LA ROCHE SUR FORON et nous rejoindrons le lieu d hébergement avec un véhicule 9 places : pour le départ rdv le vendredi 17 juin à 17h pour le retour rdv le dimanche 19 juin à 17h/17h30 Hébergement Le weekend se déroule dans le village vacance LE PRE DU LAC à ST JORIOZ en Haute Savoie à 10min d Annecy et à 400m du lac d Annecy. Le groupe logera dans des chambres de 2 à 5 couchages avec sanitaire complet. 1

INFOS et INSCRIPTIONS Les inscriptions seront acceptées jusqu au 3 juin 2016 dans la limite des places disponibles et traitées dans leur ordre d arrivée, par courrier ou mail, dossier complet et règlement versé au CDSA 74. LICENCE SPORTIVE SPORT ADAPTÉ La participation aux week-ends et séjours du CDSA 74 est exclusivement réservée aux licenciés de la Fédération Française du Sport Adapté. > Pour toutes personnes DEJA LICENCIEES (clubs, établissements spécialisés) : Prière de nous fournir le n de licence, le nom du club et la photocopie du certificat médical. > Pour les personnes NON LICENCIEES : Le coût de la licence découverte : 7 : Prière de nous fournir la date de naissance et la photocopie du certificat médical. CERTIFICAT MEDICAL : Celui-ci doit comporter la spécificité de non contre-indication aux Activités Physiques Adaptées (possibilité d utiliser le certificat type de la FFSA joint). Documents à fournir : Fiche d inscription Fiche des autorisations parentales Fiche de renseignements Fiche médicale Fiche traitements Certificat médical de non contre-indication à la pratique du Sport Adapté Copie ordonnance en cours Copie pages vaccinations carnet de santé Copie Cartes : identité, attestation de sécurité sociale, mutuelle. Contact : Pour tout renseignement complémentaire, n hésitez pas à contacter Guimard Anne-Gaëlle ou Demangeot Anne-Pascale : Comité Départemental du Sport Adapté de Haute-Savoie 6, rue des Alouettes 74000 ANNECY Tél : 04 50 46 47 40 Port : 06.95.96.59.23 Fax : 04.50.46.55.70 Mail : agent74sportadapte@gmail.com 2

FICHE INSCRIPTION Nom :. Prénom :... Date de Naissance :.. /.. /.... Age :... PHOTO OBLIGATOIRE Sexe : Féminin Masculin Contact pendant le week-end: Parents Référent Nom/Prénom : Adresse : Code Postal / Ville : Téléphone fixe : Téléphone portable : E-mail (obligatoire) Licence Sport Adapté : Déjà licencié : Club Sport Adapté : N licence :.. Non licencié : Prendre une licence découverte 3 jours consécutifs : 7 euros Désignation Coût unitaire Quantité Coût total Week-end Nature Sport Adapté du 17 au 19 juin 2016 190,00 Licence découverte Valable pour le weekend (Obligatoire si pas de licence annuelle) 7 TOTAL à payer lors de l inscription = 3

Tarifs et règlements Sont compris dans le prix du séjour : Hébergement, Pension complète, Transport, Frais d organisation, Frais d encadrement sportif Ne sont pas compris dans le prix du séjour: La prise de licence et d assurance, Les achats personnels, ainsi que toutes dépenses liées à des activités non prévues au programme, Les frais médicaux, ils pourront être avancés mais seront refacturés. Animations, activités collectives, visites, activités physiques proposées par l équipe d encadrement, locations du matériel nécessaire aux activités. Règlement du séjour : Le séjour doit être intégralement réglé lors de l inscription. Les règlements doivent être effectués à l ordre du CDSA 74 par chèque (bancaire ou postal). Désistement/Annulation Le CDSA 74 se réserve le droit d annuler le séjour si le nombre de participants s avère insuffisant. Toute annulation du participant après inscription devra être signalée par écrit (courrier postal ou mail) et entraînera la perception de frais d annulation : du jour de l inscription au 8ème jour avant le début du séjour : aucun frais ne sera retenu, du 7ème jour à l avant veille du début du séjour : 25% du montant total sera retenu. de l avant veille au début du séjour : 50% du montant total sera retenu. Droit à l image Les parents ou représentants légaux des personnes accueillies sur le séjour autorisent le CDSA 38 à utiliser gracieusement photos ou films où figure la personne dans le cadre des activités des séjours sportifs pour utilisation dans les brochures ou sur le site Internet de l Association. Si vous ne souhaitez pas que le CDSA 74 utilise photos et films de la personne, joindre une lettre au dossier d inscription le mentionnant. Loi informatique et libertés Conformément à la loi relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, n 78/17 du 6 Janvier 1978, vous disposez d un droit d accès et de rectification aux données vous concernant. 4

FICHE DES AUTORISATIONS NOM :... PRENOM : Autorisation pour les participants mineurs ou sous tutelle : Je soussigné(e)... père, mère, tuteur (responsable légal du participant), atteste sur l honneur avoir l autorité nécessaire pour inscrire...et l autoriser à participer, sous ma responsabilité, au séjour indiqué. Fait le :...A :... Signature Autorisation médicale J autorise le directeur de séjour, en accord avec un médecin, à prendre toutes les mesures utiles concernant la santé du participant, y compris la mise en œuvre de tout traitement ou intervention reconnus médicalement urgents. Fait le :...A :... Signature Droit à l image Les parents ou représentants légaux des personnes accueillies dans les week-ends et séjours sportifs autorisent le CDSA 74 à utiliser gracieusement photos ou films où figure leur enfant dans le cadre des activités des séjours sportifs pour utilisation dans les brochures ou sur le site Internet de l association. Si vous ne souhaitez pas que le CDSA 74 utilise photos et films de vos enfants, joindre une lettre au dossier d inscription le mentionnant. Fait le :...A :... Signature 5

FICHE RENSEIGNEMENT NOM :... PRENOM : Etablissement Fréquenté : Adresse :... Code Postal :.Ville: Téléphone :.... Email :.. Autonomie : Bonne autonomie : Présence discrète de l encadrement Autonomie relative : A stimuler dans les actes de la vie quotidienne, intervention de l encadrement dans différents domaines. Alimentation : Faible autonomie : Nécessite une aide constante de l encadrement. Sait s habiller : Préconisations : Propreté : nocturne Sorties/déplacements : Sort en petit groupe : Oui Non Lit l heure : Oui Non Argent personnel : Sexualité : (Pour les femmes) La personne est-elle réglée : Oui Non Utilise-t-el Non Utilise-t-elle des tampons : Oui Non Utilise-t-elle un moyen contraceptif : Oui Non Oui Remarque :. Hygiène : 6

Communication : Relation: Apprécie la vie de groupe : Oui Non Se sent plus à l aise dans un petit groupe : Oui Non Communique autrement : précisez (pictogrammes, mimiques ): La relation peut être problématique : Capacités physiques : Se repose-t-il au cours de la journée (sieste) : Sommeil : En cas de difficultés à entrer en relation, indiquez vos recommandations : Activités et loisirs Participe de manière volontaire aux activités: Oui Non A besoin d être stimulé pour participer : régulièrement la nuit) Peut soutenir son attention de façon prolongée : bruit) Comportement : ève dès qu il y a du Pratique régulièrement un ou plusieurs sports : A un objet fétiche : lequel:... A des rituels : lesquels:... Est-il sujet à l agressivité : verbale s lui- jour... Si oui : cigarettes par Remarque:... Si oui, lesquels:... Quelle fréquence : + d 1 fois/semaine 1 fois/semaine Occasionnellement Jamais Comment : En club En institution En famille Marche : - d 1h 1-2h 2-3h 3-5h + de 5h Sait nager : Oui Non Avec aide (brassards / ceinture...) A peur de l eau Sait faire du vélo : Oui Non (roulettes / tandem) Indiquez ci-dessous tous renseignements que vous jugez utiles quant au comportement de la personne (émotivité, agressivité ) et quant à ses habitudes de vie (santé, religion, sens social ) 7

FICHE MEDICALE NOM :... PRENOM : Informations médicales : Joindre photocopie de l attestation sécurité sociale et carte mutuelle Poids / Taille :... Nom du Médecin traitant :... Adresse :... Tel.:... Type de handicap : Déficience Intellectuelle Maladie génétique ou chromosomique type :... Troubles délirant type :... Schizophrénie ou trouble schizo typique type :... Trouble de l humeur, trouble affectif bipolaire type :... Troubles du comportement, accès d agitations type :... Anxiété, émotivité, troubles obsessionnels type :... Syndrome dépressif type :... Trouble de l alimentation type :... Trouble du sommeil type :... Trouble de la personnalité type :... Autisme ou syndrome autistique type :... Trouble hyperkinétique, trouble de conduite, tics type :... Autre trouble mental :... Suit un traitement médical Le prend : seul avec aide à donner (remplir fiche traitements) Déficit sensoriel : Visuel, type :... Port de lunettes Port de lentilles Auditif : type : appareillage oui non Antécédents médicaux : Epilepsie type de crise : Stabilisée occasionnelle fréquente Maladies cardio-vasculaires type :... Asthme autres affections respiratoires type :... HTA, variation de tension habituelle :... Trouble de la coagulation type :... Maladie neurologique type :... Maladie rénale type :... Allergies type :... Affections dermatologiques, type :... Hernies type :... Prothèse dentaire type :... Problème orthopédique type :... 8

FICHE TRAITEMENT NOM :... PRENOM : TRAITEMENT MEDICAUX EN COURS DESIGNATION POSOLOGIE Matin Midi Soir Coucher Autres Joindre le(s) ordonnances en cours Allergies médicamenteuses connues :... Autre type d allergie :... Régime particulier :... Diabète : Oui Non Antécédents chirurgicaux :... Antécédents traumatiques sportifs :... Vaccination Tétanos, date du dernier rappel :... (Joindre une copie des pages vaccinations du carnet de santé) Autres recommandations particulières :... 9