IVG MÉDICAMENTEUSE T. Linet D après CNGOF 2016 ÉPIDÉMIOLOGIE Épidémiologie de l interruption volontaire de grossesse en France D après Solène Vigoureux Gynécologie-obstétrique, hôpital Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre Inserm, CESP, U1018, équipe «genre, sexualité et santé» DÉFINITIONS IVG: avortement provoqué, décidé pour des raisons non médicales Jusqu à 14 semaines d aménorrhée 2 méthodes: médicale ou instrumentale Grossesses non prévues: grossesse suite à l absence ou l échec de contraception, alors que la femme ne souhaite pas être enceinte Succès de l avortement : avortement sans nécessité d un acte supplémentaire chirurgical Échec de l avortement: persistance d une grossesse évolutive ou nécessité d un geste chirurgical complémentaire Environ 220 000 IVG par an Stabilité depuis 1975 Pas de complications majeures 1,5 % des femmes «Paradoxe Français» Couverture contraceptive élevée diminue les GNP Mais si GNP recours à l IVG plus fréquent Ensemble des grossesses (Europe Ouest) 34% de GNP Dont 36% accouchement, 53% IVG et 11 % FCS ÉTAT DES LIEUX: IVG EN FRANCE 1
EN 2015 : 218 000 IVG CARACTÉRISTIQUES DES FEMMES Méthodes Médicamenteuse : 57 % Instrumentale : 43 % Terme Lieu de pratique de l IVG Hospitalier : 80 % Cabinet: 18 % ; Centres de santé: 1,5 % Régions : disparités importantes Métropole: 14,4 (15-49 ans) Ile de France: 17 ; PACA: 20,5 ; Pays de la Loire: 10,5 DOM-TOM: 25,6 Les femmes présentant des GNP Choix d une IVG différent en fonction de l âge, du niveau d étude, du nombre d enfants et de la carrière 2 femmes / 5 seront concernées par une IVG Période de transition (changement de partenaire, contraception, situation sociale ) Le risque de survenue d une IVG existe pour toutes les femmes Age Origine Situation conjugale et familiale Violences conjugales passées ou présentes Situation professionnelle IVG à répétition PRÉVENTION PRIMAIRE AUPRÈS DES FEMMES EXPOSÉES AUX GROSSESSES NON PRÉVUES Les professionnels de santé attentifs et vigilants aux femmes de moins de 20 ans et de plus de 40 ans aux femmes à risques médico-sociaux de mésusage de la contraception ne consultant pas autant que les autres (obésité) aux femmes ayant déjà eu un antécédent de GNP Initiation précoce selon le choix de la femme Diminution des GNP Les contraceptions réversibles de longue durée d action Première ligne pour les adolescentes PRÉVENTION SECONDAIRE ET TERTIAIRE Réduire les disparités régionales Choix et accès des structures dans certains territoires Délais d attente restent longs Contraception prescrite en post-ivg Choix des femmes et selon les échecs des autres contraceptions Contraception prescrite immédiatement en post-ivg 2
LE CADRE JURIDIQUE FRANÇAIS D après Patrick FOURNET Centre Hospitalier du Belvédère 76130 Mont Saint Aignan S. WEIL Loi du 17 Janvier 1975  Situation de détresse  Avant la fin de la 10ème semaine de grossesse  Délai de réflexion de 7 jours  Médecin  Dans Etablissement de Santé  Mineur : Consentement parental  Pas de PEC par les Organismes sociaux 1 4 M. Aubry Loi du 4 juillet 2001  Avant la fin de la 12 ème semaine de grossesse  Disparition de l obligation de l entretien préalable  Mineure : Disparition du consentement parental  IVG médicamenteuse en ville (convention)  3 mai 2002 : Décret  26 Novembre 2004 : Circulaire M. Touraine Lois du 4 août 2014 & du 26 janvier 2016      Loi pour l égalité réelle entre les femmes et les hommes Disparition de situation de détresse Loi de modernisation de notre système de santé Suppression délai de réflexion de 7 jours Médecin et Sage-femme IVG instrumentale hors établissements de santé 3 6 5 8 3
EN PRATIQUE POUR LA SAGE- FEMME Peut recevoir une demande d interruption de grossesse [1]. Peut désormais remplir l attestation médicale initiale, même si IVG instrumentale. Prise en charge IVG médicamenteuse hors établissement de santé jusqu à 7 SA [1]. Doit pouvoir justifier d une expérience adaptée : Pratique suffisante et régulière des IVG médicamenteuses dans un établissement de santé, Attestée par le directeur de cet établissement sur justificatif présenté par le responsable médical concerné [3]. La formation d actualisation des connaissances requises réglementairement demandée aux établissements ayant signé la convention. Doit avoir passé une convention avec un établissement de santé autorisé. Un protocole écrit à respecter doit être réalisé [4]. 1. Loi 2014-873 du 4 août 2014 2. Article R2212-11 3. Décret 2002-796 du 3 mai 2002 4. Article R2212-13 LE DROIT DE PRESCRIPTION Les droits de prescriptions [1] : peut prescrire en plus de son droit habituel Association de paracétamol et de poudre d opium, AINS (sauf ceux indiqués dans la prise en charge d affections rhumatismales) Médicaments anti-progestatifs et prostaglandines nécessaires à l IVG. 1. Arrêté 8 août 2016. LES COTATIONS ASSURANCE MALADIE Cotations séparées : Consultation de recueil du consentement : IC ou ICS, La consultation de suivi (IC ou ICS), Forfait de délivrance des médicaments (FHV-FMV). La facturation et paiement ± une seule fois, en associant les codes : IC + FHV + FMV + IC. Examens biologiques et les éventuelles échographies pris en charge à 100 %. Code spécifique écho de datation (IPE) Code spécifique écho de contrôle (IVE). Examens biologiques liés à l IVG : En pré IVG, bilan minimum (FPB) : Groupe sanguin ± RAI, hcg. Post IVG (FUB) : dosage quantitatif d hcg. LA NOUVELLE LOI ET LES FEMMES Suppression du délai obligatoire de réflexion de 7 jours entre demande initiale et confirmation [1]. Mais 2 consultations toujours obligatoires. => Pas de possibilité de faire demande et IVG au cours d une même consultation. Délai de 48 heures entre l entretien psychosocial et la consultation de confirmation de la demande. Recueil de la confirmation de façon manuscrite [2] Confirmation doit se trouver dans le dossier. 1. loi 2016-41 du 26 janvier 20016 2. Art L2212-5 4
DÉLAIS DE RÉFLEXION EN FONCTION DES SITUATIONS Cas Conseillère 2 e rendez-vous (IVG) Entretien psychosocial non souhaité par la femme Rendez-vous souhaité par la femme Pas de rendez-vous Rendez-vous Pas de délai pour le 2e rendez-vous possible le même jour, mais pas sur la même consultation 48 heures minimum après l entretien psychosocial Femme mineure Rendez-vous 48 heures minimum après l entretien psychosocial LA FEMME MINEURE, SECRET ET ADULTE RÉFÉRENT Le consentement et le choix recueillis auprès de la mineure sans accompagnant. Le recueil du consentement de l autorité parentale : principe, mais pas obligatoire. Si secret => accompagnée par un adulte référent [1,2] : personne majeure de son choix. Si la famille demande des nouvelles, le secret professionnel peut être opposé aux proches L adulte référent suit la mineure de la première consultation à la consultation de suivi. Si IVG instrumentale : effectue les démarches administratives, présent lors de la sortie. Ne se substitue pas au représentant légal N engage pas sa responsabilité juridique. Coordonnées personne de confiance recueillies dès la première consultation Vérification identité non obligatoire. Pour gratuité des soins + anonymat en ville Feuille de soins papiers pour coter son acte, NIR Spécifique : 2 55 55 55 + le code caisse à 3 chiffres (variable selon la caisse) + la clé (variable selon la caisse). 1. loi du 4 juillet 2001. - 2. Article L2212-7 RÉSUMÉ DES DOCUMENTS LÉGAUX AVANT L ACCUEIL Pour les femmes majeures Attestation de consultation médicale initiale et la confirmation écrite de demande d'ivg. Mineures non émancipées : Attestation de consultation médicale initiale, la confirmation écrite de demande d'ivg, Attestation de consultation psychosociale, Consentement écrit de son père ou de sa mère (ou de son représentant légal). Si la mineure désire garder le secret, consentement pas nécessaire (adulte référent). Aucune obligation légale de recueillir de façon écrite l identité de l adulte référent, mais recommandé de la consigner dans le dossier. La datation clinique, voire échographique ± imprécise. Même en cas de délai semblant dépassé, ne pas refuser une demande d IVG au téléphone. Recevoir la femme => préciser l âge gestationnel + aborder les raisons de sa demande au-delà du délai. 5
FAIRE L ACCUEIL Première consultation : entretien ± examen clinique si celui-ci est nécessaire. Présence et la disponibilité essentielles : reformuler autant de fois qu il le faut si la femme en ressent le besoin [1]. Rencontrer la femme => s assurer au mieux de sa liberté de choix, d évoquer librement son histoire et ses questionnements. Informations claires sur les deux méthodes d IVG et sur les lieux de leur réalisation. Un dossier guide (en cours d actualisation) peut être transmis à la femme[2] ou le document d information proposé par le CNGOF [3]. ne se substituent pas aux informations données lors de la première consultation. Information sur les différentes méthodes contraceptives. L ENTRETIEN D INFORMATION, DE SOUTIEN ET D ÉCOUTE Doit être proposé [1]. Obligatoire pour les mineures. Pour le proposer : rebondir sur les mots employés ou aborder la question de l accompagnement «Pensez-vous avoir besoin d'un soutien, auriez-vous besoin d'en parler à quelqu'un?» Demander si cette décision est difficile à prendre et à vivre. Peut aussi évoquer le travail en équipe : «Nous avons la chance d avoir une psychologue dans l équipe. Ce soutien complémentaire rend service à de nombreuses femmes dans votre situation. Si vous le souhaitez pouvez prendre rendez-vous dès à présent ou bien après votre passage ici.». 1. Attali L. J Gynécol Obstet Biol Reprod. 2016. 2. http://social-sante.gouv.fr/img/pdf/guide_ivg_2014.pdf - 3. http://www.cngof.asso.fr/d_tele/cngof_info-ivg-ok.pdf 1. art L2212-4 ÉCHOGRAPHIE LES DEMANDES TARDIVES L échographie avant IVG doit être encouragée [1]. Si écho, demander au couple s ils souhaitent ou non voir les images. Neutralité : pas de conduites culpabilisantes comme décrire le fœtus, insister sur les mouvements cardiaques ou appeler l embryon dans des termes affectifs comme «le bébé». Si connaît bien la DDR ou date du rapport sexuel à risque + examen clinique possible => écho ne doit pas être un frein à la programmation de l IVG. Après 14 SA, seule une commission pluridisciplinaire faisant partie d un CPDPN peut juger de l acceptation ou non Demande qualifiée d IMG. Libre de se rendre dans un autre pays de l Union européenne par exemple en Suède (jusqu à 18 SA), Angleterre et Pays-Bas (jusqu à 24 SA) [1]. Une demande qui a du sens : Attente plus ou moins consciente d un refus de la part de l équipe médicale Besoin de se confronter à la loi, et (ou) une découverte tardive de grossesse [2]. 1. Wylomanski S. J Gynecol Obstét Biol Reprod. 2016. 1. Fournet P. J Gynecol Obstét Biol Reprod. 2017. 2. Nisand I. L IVG. Presses Universitaires de France. Paris; 2012. (Que Saisje?). 6
SUR LE PLAN PSYCHOLOGIQUE Consultations médicales pré-ivg n influent pas sur la décision d interrompre ou non [1]. La majorité des femmes est assez sûre de ce choix lors de ces consultations. Déterminer avec la femme le temps dont elle a besoin. Durant le temps d attente proposer la possibilité d autres consultations (médecin, sage-femme, conseiller conjugal, psychologue). Même lors de termes proches de la limite légale => temps minimum de réflexion du fait de l imprécision de 5 jours clinico-échographique. Si compagnon => proposer la possibilité d une écoute spécifique. 1. Attali L. J Gynécol Obstet Biol Reprod. 2016. IVG MÉDICAMENTEUSE, INSTRUMENTALE? Permettre un accès équivalent à chaque méthode Présenter de façon éclairée les avantages et inconvénients de chacune d elles. Ne pas conseiller une méthode d emblée. Accompagner la femme de la façon la plus neutre possible. rebondir sur ses paroles ou tenter d ouvrir la réflexion, par exemple, «Qu est-ce que vous vous sentez capable de vivre?». L acceptabilité de la méthode et la satisfaction plus grandes si choix de la méthode, quel que soit l âge gestationnel. La femme doit être accompagnée de la même façon, quelle que soit la méthode choisie. Vécu associé à la disponibilité, l écoute et la bientraitance des professionnels. PROTOCOLES IVG PAR VOIE MÉDICAMENTEUSE D après K. Bettahar*, A. Pinton*, T. Boisramé*, V. Cavillon*, S. Wylomanski**, I. Nisand*, D. Hassoun*** *CHU Strasbourg **CHU Nantes *** Paris La dose de 200 mg de Mifépristone doit être préférée (NP1, Grade A). La mifépristone pourrait être prise à domicile (accord professionnel). Mais obstacle légal pour le moment L intervalle libre entre mifépristone et misoprostol doit être entre 24 à 48 heures (NP1, grade A). Pour une efficacité optimale il ne faut pas raccourcir le délai entre mifépristone et misoprostol en dessous de 8 heures (Grade A). 7
EN PRATIQUE PROTOCOLES RECOMMANDÉS Confirmation de la demande d IVG par écrit. La première prise médicamenteuse est effectuée en présence de la sagefemme. Age gestationnel Mifépristone orale Misoprostol - Dose Misoprostol - Voie Grade Avant 7 SA 400 µg unique ± 2 ème dose 3 Orale, buccale, sublinguale ou A heures après vaginale Entre 7 et 9 SA 800 µg unique ± 2 ème dose 3 200 mg 24-48h avant heures après Entre 9 et 12 SA 800 µg puis 400 µg toutes les 3 heures (max. 5 doses) Vaginale, buccale ou sublinguale A B Au-delà de 12 SA 800 µg puis 400 µg toutes les 3 heures (max. 5 doses) Vaginale pour la 1 ère dose puis sublinguale, buccale ou vaginale B MISOPROSTOL, PRÉCAUTIONS SI HORS ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ Distance limitée entre le domicile de la femme et l établissement qui a signé la convention (< 1 heure). Possible de joindre ou de contacter l établissement 24h/24 Information sur la CAT si effets indésirables (hémorragie, douleur ) document écrit avec les coordonnées de l établissement remis Fiche de liaison donnée à la femme avec les éléments essentiels du dossier médical. ACCOMPAGNER ± Entendre de nouveaux questionnements et symbolisation de l évènement Par exemple, besoin de ritualisation du moment de l expulsion. Voir l embryon, savoir que faire du produit d expulsion, vouloir une image de l échographie. ± arrêt de travail [1]. S il est réalisé par une sage-femme, ne pourra pas excéder quatre jours calendaires, renouvelables une fois [2]. Antalgiques : prise en charge par palier. Le paracétamol insuffisant. le phloroglucinol : pas montré son efficacité. => Ibuprofène donné à la demande ou en systématique à dose antalgique. 1. Fournet P. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2016. 2. Article D323-5 8
ANTIBIOPROPHYLAXIE EFFETS INDÉSIRABLES Il n existe pas de preuve suffisante pour recommander une antibioprophylaxie systématique dans le cadre d une IVG médicamenteuse (accord professionnel). Troubles digestifs et ceux de la thermorégulation le plus souvent peu intenses et de courte durée. Un traitement anti émétique devrait être proposé en prophylactique (accord professionnel). La douleur augmente avec l âge gestationnel de la patiente (NP1) L ibuprofène est le traitement antalgique à privilégier (NP1). La prescription systématique ou à la demande de l ibuprofène se fera selon les habitudes des équipes (accord professionnel). GROSSESSE DE LOCALISATION INDÉTERMINÉE Pas de contre-indication IVG médicale si grossesse de localisation indéterminée (GLI) à l échographie endovaginale associée à un taux d hcg plasmatique choisi inférieur à 1500 UI Ou 2500 UI si échographie sus pubienne. En l absence de facteurs de risque et de symptômes Une baisse > 50% à J5 et > 80% à J7 => succès de la procédure et d éliminer le diagnostic de GEU. Informer les femmes du risque de non-diagnostic de GEU et des signes qui doivent les alerter. Suivi plus précoce des hcg plasmatiques afin de s assurer de leur décroissance. Contre-indications rares Allergie aux produits, Anémie profonde, Troubles de la coagulation, Traitement anticoagulant, Porphyrie, GEU confirmée ou suspectée) Précautions d emploi : Pathologies graves, traitement corticostéroïdes. CONTRE-INDICATIONS Pas des contre-indications (pas de changement de protocole) Allaitement, obésité, grossesse gémellaire et utérus cicatriciel. 9
QUAND S INQUIÉTER Nécessité de se rendre aux urgences si > 2 serviettes hygiéniques maximum toutes les heures durant plus de 2 heures Ou si signes d hypovolémie (malaise, lipothymie, tachycardie). SUIVI APRÈS L IVG MÉDICAMENTEUSE Un suivi est recommandé pour s assurer du succès de la méthode (NP 2, Grade B). Les modalités de surveillance, échographique et/ou par hcg combinées à l histoire clinique sont des méthodes fiables et sont laissées au choix des équipes (Grade B). Une baisse > 80% du dosage sanguin initial d hcg, 15 jours après l IVG médicamenteuse est en faveur d une réussite de celle-ci (grade B). D après A. OHANNESSIAN, C. JAMIN CONTRACEPTION APRÈS IVG Reprise rapide de l ovulation après une IVG Rapports sexuels non protégés avant la visite post-ivg : 1 femme sur 4 Utilisation de la contraception avant la visite post-ivg INTRODUCTION Visite de suivi : Adéquation de la contraception par rapport aux besoins de la femme Compréhension et bonne utilisation 10
EFFICACITÉ DES DIFFÉRENTS MOYENS DE CONTRACEPTION EN POST-IVG Études uniquement sur des grossesses non prévues menant à une demande d'ivg Comparaison des LARC (implant et DIU) aux autres moyens de contraception Meilleure efficacité des LARC : concordance de l efficacité théorique et de l efficacité pratique car absence de problème d adhésion (observance et persistance) Au total, les LARC semblent plus efficaces pour éviter la répétition des IVG (notamment si début précoce après l IVG) (NP3) En cas d IVG instrumentale : OP oraux et patch débutés dès le jour de l IVG Anneau vaginal inséré dans les 5 jours suivant l IVG Grade B CONTRACEPTION OESTRO- PROGESTATIVE (OP) En cas d IVG médicamenteuse : OP oraux et patch débutés le jour-même ou le lendemain de la prise des prostaglandines Anneau vaginal inséré dans la semaine suivant la prise de mifepristone Grade C PILULES MICROPROGESTATIVES IMPLANT Aucune étude spécifique après IVG En cas d IVG instrumentale : début dès le jour de l IVG En cas d IVG médicamenteuse : début le jour-même ou le lendemain de la prise des prostaglandines Accord professionnel En cas d IVG instrumentale : insertion le jour de l IVG (grade B) En cas d IVG médicamenteuse : insertion à partir du jour de la prise de mifepristone (grade C) Pas d augmentation du risque d échec de l IVG médicamenteuse en cours malgré les possibles interactions avec la mifepristone (NP3) taux d utilisation de l implant 6 mois après l IVG supérieur (NP3) 11
DISPOSITIFS INTRA-UTÉRINS (DIU) En cas d IVG instrumentale : insertion préférentielle le jour de l IVG (grade A) Procédure peu risquée, infections et perforations rares Taux d expulsion plus élevé mais taux d utilisation à 6 mois supérieur (NP1) En cas d IVG médicamenteuse : insertion possible dans les 10 jours suivant la prise de mifepristone (grade C) Après s être assuré par échographie de l absence de grossesse intra-utérine Pas plus d expulsions, d infections, de perforations ou de saignements (NP3) MÉTHODES BARRIÈRES ET MÉTHODES NATURELLES Pas d étude spécifique sur l utilisation des méthodes barrières ou des méthodes naturelles après IVG Information de la moindre efficacité des ces méthodes Rappeler que seuls les préservatifs protègent des IST (accord professionnel) CONTRACEPTION DÉFINITIVE CONCLUSION Ligature tubaire après IVG : peu d évaluations valides Insertion immédiate d'un dispositif intratubaire par hystéroscopie après IVG : non évaluée Contraception définitive masculine après IVG : non évaluée en termes de taux de répétition d IVG Au total : la contraception définitive féminine ou masculine peut apporter une réponse contraceptive adaptée dans certaines situations mais ne peut répondre à une demande de contraception efficace immédiate en post- IVG (accord professionnel) Après une IVG, si la femme souhaite une contraception, la débuter le plus tôt possible car reprise de l ovulation très rapide Choix de la contraception en accord avec les attentes et le mode de vie de la femme Information claire, objective et personnalisée avec respect des contreindications Privilégier les LARC 12