Décret n 92-158 du 20 février 1992 Travaux effectués dans la collectivité par une entreprise extérieure OPÉRATION Lieu de l intervention :... Service, local, secteur ou atelier :... Nature de l opération :... Date prévue de début des travaux :... Date prévue de fin des travaux :... Effectif global prévu sur le lieu d intervention (agents de la collectivité + salariés entreprise(s) extérieure(s)) :... Plage horaire de travail : de... H... à... H... Semaine Samedi Dimanche FICHES SIGNALÉTIQUES COLLECTIVITE OU ETABLISSEMENT PUBLIC Raison sociale :... Téléphone :... Fax :... Nom du chargé de l opération :... E-mail :... ENTREPRISE EXTERIEURE Raison sociale :... Téléphone :... Fax :... Nom du chargé de l opération :... E-mail :... ENTREPRISE EXTERIEURE Raison sociale :... Téléphone :... Fax :... Nom et qualification du responsable sur le site :... E-mail :... 1
INSPECTION COMMUNE DES LIEUX DE TRAVAIL AVANT LE DEBUT DES TRAVAUX Date de l inspection :... Personnes et entreprises qui y ont participé :... RISQUES D INTERFERENCE LORS DES DIFFERENTES PHASES DE L OPERATION ET MESURES DE PREVENTION Domaines de risques Nature des risques Mesures de prévention par la collectivité par l (les) entreprise(s) intervenante(s) Circulation accès chantier Circulation au sol sur chantier (chutes, chocs, heurts, encombrements, matériels qui empiètent sur la circulation au sol ) Circulation de niveau (dénivellations, fouilles, escaliers, charpentes, toitures, plafonds, échelles, échafaudages ) Mécanismes en mouvement (machines, appareils, tapis, transporteurs, convoyeurs ) Manutention mécanisée (ponts roulants, chariots automoteurs, grues, engins de levage, monte-charges, tables élévatrices ) Outils portatifs électriques ou pneumatiques (perceuses, meuleuses, marteaux-piqueurs, tronçonneuses ) 2
RISQUES D INTERFERENCE LORS DES DIFFERENTES PHASES DE L OPERATION ET MESURES DE PREVENTION Domaines de risques Nature des risques Mesures de prévention par la collectivité par l (les) entreprise(s) intervenante(s) Chutes d objets en stockage (manutention, travaux en hauteur ) Travaux en hauteur (charpentes, toitures, bardages, nettoyage baies vitrées ) Projections, éclatements (objets, pièces en mouvement, meules ) Emploi de produits chimiques dangereux, toxiques, inflammables, corrosifs Gaz (asphyxies, incendies, explosions, travail en vase clos ) Incendie (explosions, fumées ) Ambiance physique (bruit, éclairage, chaleur, froid, poussières, rayonnements ) Electricité, intervention sur BT ou HT, tout organe d ordre électrique et à proximité des lignes électriques 3
RISQUES D INTERFERENCE LORS DES DIFFERENTES PHASES DE L OPERATION ET MESURES DE PREVENTION Domaines de risques Nature des risques Mesures de prévention par la collectivité par l (les) entreprise(s) intervenante(s) Chargement, déchargement de véhicules Opération de soudage à l électricité, au chalumeau Circulation sur toiture en matériaux fragiles et faux plafonds Autres domaines de risques DOCUMENTS REMIS ET EXPLIQUÉS A L ENTREPRISE EXTÉRIEURE Le plan des voies de circulation : lieux de stationnement et de stockage du matériel... Oui Non lieu et secteur de l opération... Oui Non locaux sociaux... Oui Non Tous les lieux cités ci-dessus ont-ils été repérés au cours de la visite :... Oui Non Les consignes à respecter sur le site de l opération :... Oui Non L organisation des secours en cas d urgence :... Oui Non Les consignes générales d incendie :... Oui Non La procédure de permis de feu :... Oui Non Le bon de consignation électrique :... Oui Non Autres :... La répartition des charges d entretien des locaux sociaux (si l entreprise extérieure les utilise) : 4
POSTES A SURVEILLANCE MÉDICALE PARTICULIÈRE Postes concernés Nombre de personnes Entreprises concernées Mesures de prévention sur le poste de travail (procédure, signal ) Mesures de prévention pour les personnes (EPI, matériel, formation ) PENDANT TOUTE LA DURÉE DE L OPÉRATION L accueil de l entreprise extérieure : Vous vérifiez que le chef de l entreprise extérieure donne à son personnel Fait : les instructions définies dans le plan de prévention. Vous rappelez au chef de l entreprise extérieure qu il doit mettre à disposition Fait : de son personnel des outils, matériels, moyens de prévention conformes à la réglementation et qu il est tenu de lui faire connaître les consignes particulières liées à leur emploi. Vous demandez au chef de l entreprise extérieure de faire savoir à son personnel Fait : que les travaux seront arrêtés si les consignes prévues n étaient pas respectées. VERIFICATION DU MATERIEL DANS LE CAS OU IL Y A PRET PAR L ENTREPRISE UTILISATRICE Type de matériel Date de vérification Visa de l entreprise extérieure 5
LES OBSERVATIONS SUITE AUX INSPECTIONS INOPINÉES OU COMMUNES AVEC LES CHEFS DES ENTREPRISES EXTÉRIEURES, AINSI QUE LES OBSERVATIONS DU CHS OU CTP : Dates Observations Mesures prises VISA DE LA COLLECTIVITE VISA DES ENTREPRISES EXTÉRIEURES 6