Candidose systémique DESC Réanimation Septembre 2009 Laurène Trapes
Définition Candidémies Candidoses viscérales profondes Fièvre isolée persistante malgré ATB Choriorétinite 10 à 12% cas (FO) Localisations hépatospléniques (IRM)
Epidémiologie 70 à 90% des infections fongiques invasives Incidence <1% mais en augmentation 1 à 10 pour 1000 admissions en réanimation Progrès en réanimation Augmentation de la population à risque Mortalité 40 à 75%. Int care med Nolla Salas 1997 Afar Leroy 2008
Champignon opportuniste Peau : C parapsilosis TD, urogénital : C albicans et glabrata
En réanimation Augmentation des candidas non albicans? Azolés en prophylaxie Espèce % C albicans 54 C glabrata 18 C parapsilosis 9 C tropicalis 7 C Kefyr 4 C Krusei 3 Autres 5 Afar Leroy 2008
Facteurs de risque >7 jrs réanimation Immunodépression : Transplantation d organes Neutropénie profonde Chimiothérapie Diabète, insuffisance rénale Traumatismes et procédures invasives Brûlés, polytraumatisme, alimentation parentérale, VM, KTC Complications de chirurgie abdominale Chirurgie cardiaque ATB long court et large spectre Eur J Clin Microbiol Inf dis Buchner 2007
Diagnostic Diagnostic difficile : faible se et spe Mortalité liée à la précocité du traitement Examen mycologique Diagnostic immunologique
Examen mycologique Hémoculture : référence Portes d entrée (KTC, sondes, valves ) Liquides biologiques (urines, LCR, LBA ) Biopsie (peau, foie, poumons )
Examen direct Culture Augmentation de la sensibilité, identification, numération, antifongigramme Hémoculture : se 40 à 60% Délai 3 à 5 jours 1 seule hémoculture + suffit 18 à 21% association levure et bactérie : FN Interprétation Site normalement colonisé : direct +, numération suffisante : rôle pathogène Site normalement stérile : Dg certain J patbio Anane 2007
Colonisation Onco : 1 site 5% risq candidémie vs 22% plrs Curr Opin Onc Martino 1997 Index de colonisation 5 sites * 2/semaines Anus/ selles, bouche, trachée, urines, liquides de drainage VPN 100%, VPP candidémie 60% Ann Surg Pittet 1994 Ttt probabiliste (C3). Pas préemptif Réanimation dupont 2007 Candida score 1700 patients. prospectif Chirurgie OR 2,71 Nutrition parentérale totale OR 2,48 Sepsis sévère OR 7,68 Colonisation multiple OR 3,04 Score>2,5 : se 81%, spe 75% infection prouvée CCM Léon 2006
Diagnostic immunologique Détection d anticorps Sérologie + chez porteur sain, - neutropénique Cinétique+++ Se 50%, spe 80 à 95% Détection d antigènes Faible se Mannanes (se20%, spe 95%), énolase (se 73%, spe 95%), métabolites. PCR se 100%, spe 97% Association Ig et Ag mannanes se 80 à 100%, spe 93% pour C alb, glab, trop Se 40 à 50% C kru, parapsilosis J patbio Anane 2007
Patient non neutropénique Ig J-7 Ag J-6 Hémocultur e Patient neutropénique Ag J-6 Ig Hémoculture
Conférence consensus srlf 2002
Traitement Conférence consensus srlf 2002
Traitement avant identification Conférence consensus srlf 2002
Traitement après identification Conférence consensus srlf 2002
Pas de chimioprophylaxie en réa (A2) Pas d argument pour une association en cas de candidémie (B3) Association amb flucytosine en cas de localisation oculaire, méningée, cardiaque (B 3) Intérêt des dosages de l itraconazole, voriconazole, flucytosine 2 semaines après la négativation de la dernière hémoc + ou disparition de sô. (C3), au moins 7 jours hors neutropénie Retrait cathéter central (B3) Conférence consensus srlf 2002
2005-2006 Observationnelle 101 réanimation 186 patients inclus Etude Amarcand 43,5% candidémie isolée 31,7% candidémie et candidose profonde 24,8% candidose profonde sans candidémie
17% résistance au fluconazole chez patient naif versus 28% (p=0,2) Espèce % % R fluc C albicans 54 4,4 C glabrata 18 50 C parapsilosis 9 10,5 C tropicalis 7 14,3 C Kefyr 4 0 C Krusei 3 83,3 Autres 5 27,3
60,8% traitement empirique conforme 64,9% fluconazole 28,6% caspofungine 5,6% ampho B 60,8% traitement documenté conforme 47% conformité globale 56% patients avec SSD fluconazole avaient reçu ce ttt
Réactualisation recommandation américaines 2007 Ttt empririque Patient stable : fluconazole Patient instable : echinocandine en probabiliste JAC Schelenz 2008
Conclusion Infection grave Diagnostic difficile Rapidité de traitement Actualisation recommandations 2004?