ATTEINDRE LES OBJECTIFS DU MILLENAIRE POUR LE DEVELOPPEMENT

CHAPITRE 5 ATTEINDRE LES OBJECTIFS DU MILLENAIRE POUR LE DEVELOPPEMENT OMS/Anna Kari Les objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) sont fixés pour 2015 sur la base d indices concernant 1990. En 2010, 80 % de la période considérée est donc écoulée. D après les données actuellement disponibles, si certains pays ont réalisé des avancées impressionnantes au regard des cibles relatives à la santé, d autres sont loin du compte. PARTIE DEUX. DONNER À VOIR LA FACE CACHÉE DES VILLES 57

ENCADRÉ 5.1 LES HUIT OBJECTIFS DU MILLÉNAIRE POUR LE DÉVELOPPEMENT OMD 1 : Éliminer l extrême pauvreté et la faim OMD 2 : Assurer l éducation primaire pour tous OMD 3 : Promouvoir l égalité des sexes et l autonomisation des femmes OMD 4 : Réduire la mortalité des enfants de moins de cinq ans OMD 5 : Améliorer la santé maternelle OMD 6 : Combattre le VIH/sida, le paludisme et d autres maladies OMD 7 : Assurer un environnement durable OMD 8 : Mettre en place un partenariat mondial pour le développement Ce chapitre présente de nouvelles analyses qui s intéressent aux progrès en santé et aux projections par rapport aux OMD liés à la santé en zone urbaine. Ne se contentant pas des moyennes urbaines, il fait apparaître l ampleur des disparités entre les citadins les plus pauvres et les s vis-à-vis des cibles des OMD en relation avec la santé. Les résultats montrent bien que, vu le rythme des progrès actuels, si l on ne remédie pas de toute urgence aux inégalités en santé en milieu urbain, il sera impossible d atteindre nombre de ces cibles. Les niveaux actuels d inégalités en santé compromettent la capacité des pays à atteindre les cibles nationales et empêchent la vision formulée par la communauté internationale, à savoir la santé et le développement pour tous, de se concrétiser. Introduction aux Objectifs du Millénaire pour le Développement En septembre 2000, le plus grand rassemblement de chefs d État et de gouvernement de tous les temps a inauguré l entrée dans le nouveau millénaire avec l adoption de la Déclaration du Millénaire des Nations Unies. Approuvée par 189 pays, celle-ci se traduit par huit objectifs du Millénaire pour le développement (OMD voir encadré 5.1) à réaliser d ici 2015 110,124. La santé est au cœur des OMD (figure 5.1). La réalisation des OMD liés à la santé passe impérativement par des progrès sur le front de la pauvreté, de la sécurité alimentaire, de l égalité entre hommes et femmes, d un accès plus large à l éducation et d une meilleure gestion de l environnement. Bien que les OMD soient mondiaux et que les cibles qui y sont associées soient fixées pour les pays dans leur ensemble, les villes, qui constituent désormais le cadre prépondérant de l habitat humain, sont essentielles pour l accomplissement des OMD. La réalisation des cibles des UN Photo/Terry Deglau (Eastman Kodak) 58

FIGURE 5.1 TOUS LES OMD ONT À VOIR AVEC LA SANTÉ OMD8 : METTRE EN PLACE UN PARTENARIAT MONDIAL POUR LE DÉVELOPPEMENT DÉTERMINANTS INDICATEURS DE LA SANTÉ ET DU BIEN-ÊTRE OMD 1 : Eliminer l extrême pauvreté et la faim OMD 2 : Assurer l éducation primaire pour tous OMD 3 : Promouvoir l égalité des sexes et l autonomisation des femmes OMD 7 : Assurer un environnement durable OMD 4 : Réduire la mortalité des enfants de moins de cinq ans OMD 5 : Améliorer la santé maternelle OMD 6 : Combattre le vih/sida, le paludisme et d autres maladies AMÉLIORATION DES INDICATEURS DE LA SANTÉ ET DU BIEN-ÊTRE Source : Road map to contribute to the achievement of the Millennium Development Goals in the context of healthy municipalities, cities and communities. Washington, Organisation panaméricaine de la Santé, 2006 (http://www.cepis.ops-oms.org/bvsdemu/fulltext/roadgoals/intro.pdf). OMD, aux niveaux mondial et national, dépendra donc dans une large mesure de ce à quoi on sera parvenu au sein de la population urbaine. Et si les objectifs comme les cibles des OMD ne visent pas spécifiquement l équité, les données factuelles montrent que l incapacité à lisser la répartition de la richesse sape les avancées du développement. À l inverse, les mesures qui favorisent l équité accélèrent les progrès sur la voie des OMD 125. Les projections présentées dans ce chapitre reposent sur les rythmes d évolution observés durant les périodes les plus longues pour lesquelles des données sont disponibles. Certes, cette forme de projection linéaire n est peut-être pas la plus précise dans tous les cas, étant donné que chaque pays a un contexte qui lui est propre et qu il peut avoir entrepris de réformer son secteur de la santé ou enregistrer une phase de croissance économique (ou de crise), susceptible de créer les conditions d une amélioration ou d une dégradation de ses performances d ici à 2015. Cependant, elle présente aussi plusieurs avantages : on peut l appliquer de manière standard à tous les pays, elle dépend entièrement de données observables, contrairement à des taux de croissance définis arbitrairement, et elle est relativement simple à comprendre parce qu elle repose sur ce qui a déjà été accompli. On trouvera à l annexe B du présent rapport des précisions sur les analyses et résultats de l Organisation mondiale de la Santé. OMD 1 : Éliminer l extrême pauvreté et la faim Le premier des OMD vise à éliminer l extrême pauvreté et la faim, deux déterminants de la santé et du développement. La seconde de ces deux cibles vise à réduire de moitié, entre 1990 et 2015, la proportion de la population qui souffre de la faim. Les indicateurs sanitaires se 59

FIGURE 5.2 AVANCÉES DANS LA LUTTE CONTRE LA MALNUTRITION (RETARD DE CROISSANCE) DES ENFANTS DE MOINS DE CINQ ANS EN MILIEU URBAIN Prévalence de la malnutrition (retard de croissance) chez les enfants de moins de cinq ans en zone urbaine (pourcentage, %) 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1990-1999 2000-2007 Afrique Amériques Asie Note : ces résultats présentent les moyennes des pays pour lesquels des données issues d enquêtes démographiques et sanitaires (EDS) pour les zones urbaines étaient disponibles (Afrique = 21 pays, Amériques = 6 pays, Asie = 5 pays). Ils ne sont donc pas représentatifs des régions dans leur ensemble. Source : calculs de l OMS sur la base des données issues des enquêtes démographiques et sanitaires (EDS), 1990-2007. rapportant à cette cible sont la prévalence de l'insuffisance pondérale chez les enfants de moins de cinq ans et la proportion de la population n atteignant pas le niveau minimal d apport calorique. À l échelle mondiale, le nombre d enfants de moins de cinq ans souffrant de malnutrition, d après les normes OMS de croissance de l enfant, a reculé entre 1990 et 2007. Cependant, les progrès sont inégaux, et l on estime à 112 millions le nombre d enfants qui pâtissent d insuffisance pondérale 126. Dans notre analyse, nous avons examiné la prévalence d enfants accusant un retard de croissance (voir note de bas de page i, chapitre 3, pour une définition), qui est prise comme indicateur de malnutrition chronique. La figure 5.2 s appuie sur des données portant sur les zones urbaines de 21 pays d Afrique, de 6 pays du continent américain et de 5 pays d Asie : le quintile le de la population urbaine en Afrique a, en moyenne, enregistré une hausse de la prévalence du retard de croissance chez les enfants de moins de cinq ans sur la période 2000-2007 par rapport à 1990-1999, alors que sur le continent américain, le quintile de a vu cet indicateur s améliorer de 7 %. Quoi qu il en soit, dans toutes les régions examinées, on ne constate aucune réduction significative de l écart entre les plus riches et les s sur ces deux décennies. Selon les projections linéaires, dans 88 % des pays étudiés, il y a peu de chances que la proportion d enfants citadins pauvres souffrant de retard de croissance recule d ici 2015 jusqu à atteindre la moitié de ce qu elle était sur le plan national en 1990. À l inverse, au rythme actuel, cette amélioration devrait être une réalité chez les riches dans 75 % de ces pays. OMS/Anna Kari Les figures 5.3 et 5.4 montrent l évolution de la prévalence du retard de croissance chez les enfants dans les zones urbaines de l État plurinational de Bolivie et de l Inde. Dans ces deux pays, on observe de fortes inégalités entre riches et pauvres en milieu urbain. Toutefois, dans l État plurinational de Bolivie, l écart entre les enfants riches et pauvres se creuse, alors qu en Inde, le retard de croissance chez les enfants recule dans tous les 60

FIGURE 5.3 CIBLE CONSISTANT À RÉDUIRE DE MOITIÉ D ICI 2015 (PAR RAPPORT À 1990) LE NOMBRE D ENFANTS SOUFFRANT D UN RETARD DE CROISSANCE, DANS LES ZONES URBAINES : TENDANCES ET PROJECTIONS POUR L ÉTAT PLURINATIONAL DE BOLIVIE Proportion d enfants de moins de cinq ans souffrant d un retard de croissance (pourcentage, %) 60 50 40 30 20 10 0 Moyenne urbaine Cible = 16,6 1994 1998 2003 2006 2009 2012 2015 Observé Projeté Source : calculs de l OMS sur la base des données issues des enquêtes démographiques et sanitaires (EDS). FIGURE 5.4 CIBLE CONSISTANT À RÉDUIRE DE MOITIÉ D ICI 2015 (PAR RAPPORT À 1990) LE NOMBRE D ENFANTS SOUFFRANT D UN RETARD DE CROISSANCE, DANS LES ZONES URBAINES : TENDANCES ET PROJECTIONS POUR L INDE Proportion d enfants de moins de cinq ans souffrant d un retard de croissance (pourcentage, %) Source : calculs de l OMS sur la base des données issues des enquêtes démographiques et sanitaires (EDS). 61

FIGURE 5.5 AVANCÉES DANS LA RÉDUCTION DE LA MORTALITÉ DES ENFANTS DE MOINS DE CINQ ANS EN ZONE URBAINE Taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans pour 1 000 naissances vivantes, en zone urbaine 200 150 100 50 0 1990-1999 2000-2007 Afrique Amériques Asie Note : ces résultats présentent les moyennes des pays pour lesquels des données issues d enquêtes démographiques et sanitaires (EDS) pour les zones urbaines étaient disponibles (Afrique = 21 pays, Amériques = 6 pays, Asie = 5 pays). Ils ne sont donc pas représentatifs des régions dans leur ensemble. Source : calculs de l OMS sur la base des données issues des enquêtes démographiques et sanitaires (EDS), 1990-2007. segments de population, si bien que l écart entre riches et pauvres reste globalement inchangé au fil du temps. En tout état de cause, dans les zones urbaines de ces deux pays, la proportion moyenne d enfants souffrant d un retard de croissance ne permettra pas d atteindre les cibles liées à l OMD 1 d ici 2015, en grande partie à cause de la situation des enfants les s des villes. OMD 4 : Réduire la mortalité des enfants de moins de cinq ans L OMD 4 entend réduire la mortalité des enfants de moins de cinq ans, et sa cible consiste à réduire de deux tiers, entre 1990 et 2015, le taux de mortalité des moins de cinq ans. Celui-ci correspond à la probabilité qu un enfant meure avant d atteindre l âge de cinq ans ; il est exprimé par le nombre de décès sur 1 000 naissances vivantes. À l échelle mondiale, le nombre d enfants qui décèdent avant leur cinquième anniversaire a baissé de 27 %, tombant de 12,5 millions en 1990, selon les estimations, à 8,8 millions en 2008. Le taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans a reculé dans toutes les régions du monde 127. La figure 5.5 montre les taux de mortalité dans certaines zones urbaines d Afrique, des Amériques et d Asie. Chacune de ces trois régions a enregistré des progrès, aussi bien au sein des populations riches que parmi les pauvres en milieu urbain. Entre les périodes 1990-1999 et 2000-2007, 86 % des pays étudiés ont enregistré une amélioration de cet indicateur dans les zones urbaines. Les quelques pays où cela n a pas été le cas sont tous situés en Afrique subsaharienne. Cependant, sur la base du rythme annuel des progrès enregistrés depuis les années 1990 concernant les enfants les s, 80 % des pays n atteindront pas la cible portant sur la mortalité des enfants de moins de cinq ans à l échelon national. Cette situation contraste avec le quintile d enfants les s en milieu urbain, chez qui la cible devrait être atteinte dans 57 % des pays. Les figures 5.6 et 5.7 font apparaître les tendances et projections pour les zones urbaines de l État plurinational de Bolivie et de l Inde. Ces deux pays ont enre- 62 CHAPTRE 5. ATTEINDRE LES OBJECTIFS DU MILLÉNAIRE POUR LE DÉVELOPPEMENT

FIGURE 5.6 CIBLE CONSISTANT À RÉDUIRE DES DEUX TIERS D ICI 2015 (PAR RAPPORT À 1990) LA MORTALITÉ DES ENFANTS DE MOINS DE CINQ ANS DANS LES ZONES URBAINES : TENDANCES ET PROJECTIONS POUR L ÉTAT PLURINATIONAL DE BOLIVIE Taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans (pour 1 000 naissances vivantes) Taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans (pour 1 000 naissances vivantes) Source : calculs de l OMS sur la base des données issues des enquêtes démographiques et sanitaires (EDS). FIGURE 5.7 CIBLE CONSISTANT À RÉDUIRE DES DEUX TIERS D ICI 2015 (PAR RAPPORT À 1990) LA MORTALITÉ DES ENFANTS DE MOINS DE CINQ ANS DANS LES ZONES URBAINES : TENDANCES ET PROJECTIONS POUR L INDE Source : calculs de l OMS sur la base des données issues des enquêtes démographiques et sanitaires. CHAPTRE 5. ATTEINDRE LES OBJECTIFS DU MILLÉNAIRE POUR LE DÉVELOPPEMENT 63

FIGURE 5.8 AVANCÉES DANS L AMÉLIORATION DE LA PROPORTION DES NAISSANCES ASSISTÉES PAR DU PERSONNEL DE SANTÉ QUALIFIÉ, EN ZONE URBAINE Proportion des naissances assistées par du personnel de santé qualifié au sein des populations urbaines (pourcentage, %) 100 80 60 40 20 0 2000-2007 1990-1999 Afrique Amériques Asie Note : ces résultats présentent les moyennes des pays pour lesquels des données issues d enquêtes démographiques et sanitaires (EDS) pour les zones urbaines étaient disponibles (Afrique = 21 pays, Amériques = 6 pays, Asie = 5 pays). Ils ne sont donc pas représentatifs des régions dans leur ensemble. Source : calculs de l OMS sur la base des données issues des enquêtes démographiques et sanitaires (EDS), 1990-2007. gistré des progrès. En moyenne, l État plurinational de Bolivie devrait atteindre sa cible nationale dans les zones urbaines, alors que les zones urbaines indiennes resteront légèrement en deçà de la cible nationale. Néanmoins, le quintile le des enfants des zones urbaines continuera de pâtir d un taux de mortalité inacceptable, et ce groupe de population sera très loin d atteindre la cible de leur pays. Des résultats analogues ont été observés dans plusieurs pays. OMD 5 : Améliorer la santé maternelle L OMD 5 vise à améliorer la santé maternelle, et sa cible consiste à réduire de trois quarts, entre 1990 et 2015, le taux de mortalité maternelle (nombre de femmes qui meurent des suites de leur grossesse ou de leur accouchement). L un des indicateurs pour cette cible est la proportion d accouchements assistés par du personnel qualifié (médecins, infirmières, sages-femmes formées), qui, dans l idéal, devrait être de 100 %. La proportion de femmes qui accouchent sans l assistance de personnel de santé qualifié est fortement corrélée au taux de mortalité 128. Partout dans le monde, la proportion de naissances assistées par du personnel qualifié s est amélioré entre 1990 et 2006, bien qu elle n atteigne pas encore les 100 %. Des progrès ont été accomplis dans presque toutes les régions, sauf en Europe, où les taux de couverture étaient déjà élevés en 1990 129. La figure 5.8 présente la proportion de naissances assistées par du personnel de santé qualifié dans des zones urbaines d Afrique, des Amériques et d Asie. On a enregistré très peu de progrès dans ces régions. Au rythme actuel, 78 % des pays à revenu faible ou intermédiaire étudiés en Afrique, sur le continent américain et en Asie n atteindront même pas un taux de couverture de 90 % pour les 20 % de citadines les s. Et dans 38 % de ces pays, la situation est même encore plus catastrophique : en 2015, si les progrès se poursuivent au rythme actuel, moins de la moitié des femmes les s dans les zones urbaines pourront bénéficier d une assistance par du personnel qualifié lorsqu elles accouchent. Les tendances et projections concernant les accouchements assistés par du personnel de santé qualifié dans les zones urbaines de l État plurinational de Bolivie et de l Inde sont présentées aux figures 5.9 et 5.10. L État plurinational de Bolivie fait des progrès remarquables en 64

FIGURE 5.9 CIBLE CONSISTANT À CE QUE LA TOTALITÉ DES ACCOUCHEMENTS SOIENT ASSISTÉS PAR DU PERSONNEL QUALIFIÉ, JUSQU EN 2015 DANS LES ZONES URBAINES : TENDANCES ET PROJECTIONS POUR L ÉTAT PLURINATIONAL DE BOLIVIE Proportion d accouchements assistés par du personnel de santé qualifié, en zone urbaine (pourcentage, %) Proportion d accouchements assistés par du personnel de santé qualifié, en zone urbaine (pourcentage, %) Source : calculs de l OMS sur la base des données issues des enquêtes démographiques et sanitaires (EDS). FIGURE 5.10 CIBLE CONSISTANT À CE QUE LA TOTALITÉ DES ACCOUCHEMENTS SOIENT ASSIS- TÉS PAR DU PERSONNEL QUALIFIÉ, JUSQU EN 2015 DANS LES ZONES URBAINES : TENDANCES ET PROJECTIONS POUR L INDE Source : calculs de l OMS sur la base des données issues des enquêtes démographiques et sanitaires (EDS). 65

la matière pour toutes les femmes en zone urbaine. En Inde, en revanche, les inégalités restent relativement constantes et, selon les projections, ne sont pas près de disparaître. Dans ce pays, en 2015, environ la moitié des femmes pauvres en zone urbaine ne bénéficieront toujours pas de l assistance d un personnel de santé qualifié lorsqu elles accouchent. OMD 7 : Assurer un environnement durable L OMD 7 entend assurer un environnement durable, et à cet égard, une cible cruciale en milieu urbain consiste à réussir, d ici 2020, à améliorer sensiblement les conditions de vie d au moins 100 millions d habitants de taudis. OMS/Anna Kari ONU-Habitat estime que cette cible a déjà été dépassée au moins 2,2 fois : entre 2000 et 2010, 227 millions de personnes n habiteront plus dans un taudis. La proportion de personnes vivant dans un taudis a reculé dans toutes les régions du monde, tombant de 39 % en 2000 à 33 %, selon les estimations, en 2010. Parce que plus de 200 millions de citadins supplémentaires ont désormais accès à une eau de qualité et à l assainisse- FIGURE 5.11 PROPORTION DE LA POPULATION URBAINE VIVANT DANS DES TAUDIS, 1990 ET 2010 Afrique Subsaharienne Asie du Sud Asie du Sud-Est Asie de l Est Asie occidentale Océanie Amérique latine et Caraïbes Afrique du Nord Régions en Développment 1990 2010 0 10 20 30 40 50 60 70 Proportion de la population (%) Source : State of the world s cities 2010/2011 cities for all : bridging the urban divide. Programme des Nations Unies pour les établissements humains (ONU-Habitat)/Earthscan, 2010 (http://www.unhabitat.org/content.asp?cid=8051&catid=7&typeid=46&submenuid=0). 66

ment ou à un logement durable et moins surpeuplé, leurs perspectives d échapper à la pauvreté, à la maladie et à l analphabétisme, et donc de vivre dans de meilleures conditions, se sont améliorées 1. Néanmoins, compte tenu de la croissance démographique, le nombre absolu d habitants de taudis a considérablement gonflé, et continuera d augmenter dans un proche avenir. Selon les estimations d ONU-Habitat, le nombre d habitants de taudis est passé de 657 millions en 1990 à 767 millions en 2000 et 828 millions en 2010. En d autres termes, depuis 1990, 171 millions de citadins pauvres sont venus grossir les rangs de la population mondiale habitant des taudis 1. Aussi ne faut-il surtout pas relâcher les efforts durant la prochaine décennie. Dans les pays les moins avancés et en proie à un conflit, la prévalence des taudis devrait rester très élevée : 70 % de la population urbaine. Dans les pays en conflit, la proportion de population urbaine vivant dans des taudis est passée de 64 % en 1990 à 77 % en 2010 1. La figure 5.11 montre la proportion de citadins qui, selon les estimations, habitaient dans un taudis en 1990 et 2010, pour diverses régions du monde. En 2010, la prévalence la plus forte se trouve en Afrique subsaharienne (62 %), suivie par l Asie du Sud (35 %), alors que, dans toutes les autres régions du monde en développement, ce problème touche moins d un tiers des citadins. Malgré les efforts de certaines villes ou pays d Afrique subsaharienne pour étendre les services de base et améliorer les conditions de logement dans les bidonvilles, l inaction dans d autres zones empêche la région dans son ensemble de progresser. En Asie occidentale, l augmentation de la proportion d habitants de taudis est essentiellement imputable à la détérioration, à cause des conflits, des conditions de vie en Iraq, où la proportion de citadins habitant dans des taudis a triplé, passant de 17 % en 2000 (2,9 millions) à 53 %, selon les estimations, en 2010 (10,7 millions) 1. RÉSUMÉ DU CHAPITRE Bien que les OMD soient mondiaux et que les cibles qui y sont associées soient fixées pour les pays dans leur ensemble, les villes, de par l ampleur de leur population, sont un terme crucial de l équation 130. Les résultats présentés dans ce chapitre montrent que si les progrès se poursuivent au rythme actuel, de nombreuses cibles des OMD liées à la santé ne seront pas atteintes au sein des populations urbaines d ici 2015, ce qui compromettra la capacité des pays à atteindre des cibles nationales et empêchera la vision formulée par la communauté internationale, à savoir la santé et le développement pour tous, de se concrétiser. n Les résultats rapportés dans ce chapitre indiquent également que ce sont les citadins pauvres qui risquent le plus de ne pas atteindre les cibles nationales des OMD. Ainsi, plus de 80 % des pays à revenu faible ou intermédiaire étudiés n atteindront pas les niveaux requis pour les OMD en ce qui concerne le retard de croissance chez les enfants et la mortalité des enfants de moins de cinq ans dans les populations citadines pauvres. Les objectifs et les cibles des OMD ne visent pas spécifiquement l équité : il n est pas explicitement exigé que les progrès soient accomplis de manière égale dans tous les sous-groupes de population. Néanmoins, il est généralement admis que la réalisation des OMD permettra d améliorer l équité, et réciproquement. n Il n est pas trop tard pour infléchir toutes ces tendances. Il faut agir au niveau de la rue et des quartiers, et il faut que les autorités municipales, provinciales et nationales travaillent en partenariat avec les communautés 131. La Partie Trois du présent rapport décrit une stratégie qui permettra de mettre fin aux inégalités en santé en milieu urbain et d offrir à tous les habitants des villes un avenir meilleur. 67