DE L'ÉCHEC AU DÉSIR SEXUEL L ÉCHEC : UNE PART POUR LE COUPLE? Dr MH. Colson, Directeur d enseignement de sexologie CRIR-AVS, Hôpital Ste Marguerite Marseille
CONFLITS D INTÉRÊTS (TROIS DERNIÈRES ANNÉES) Advisory Boards Bayer Healthcare, Ferring, Lilly SA, Menarini, Novartis. Recherches cliniques, travaux scientifiques et publications sponsorisés Bayer Healthcare, Boehringer Ingelheim, Ferring, Menarini, Novartis, Ipsen- Biotech, Jansen Cilag, Lilly SA, Prostrakan. Activité de consultant, expert, orateur en congrès Bayer Healthcare, Boehringer Ingelheim, Ferring, Lilly SA, Menarini, Novartis, Ferring, Phytea.
CERTAINS ÉCHECS THÉRAPEUTIQUES ATTIRENT L ATTENTION SUR LE RÔLE DU COUPLE ET DE LA Obtention d érections satisfaisantes, mais Refus sexuel de la partenaire PARTENAIRE Virag, 1991 / Amstrong 1994/ 24% (Colson, 2001) 34% (Desvaux, Corman, 2004) 37% d insatisfaction du patient à cause du refus du traitement par la partenaire (Mac Cullough, 2002) Passivité 50% des femmes reconnaissent ne pas stimuler leur partenaire quand il est en difficulté d érection (Intili et al, 1998/ Colson et al, 2005). 41% pour Atiemo en 2003. / 21% chez Hatzichristou en 2005 Dysfonction sexuelle féminine Échec de l IPDE-5 si DSHA féminin (Berman 2001 / Greenstein et al, 2006)
L ABANDON DU TRAITEMENT PEUT ÊTRE LIÉ À UNE MAUVAISE ACCEPTATION DE LA PARTENAIRE absence d utilisation du TRT prescrit sans la partenaire (Colpo, 1998) Les femmes ont en général une perception négative des médicaments de l érection Perception négative qui disparait avec une information circonstanciée en CS (46% d une large série, Mita, 2006 / Et. Qualitative Conaglen, 2008) Manque d adhérence au TRT par insuffisance d information de la partenaire Pas suffisamment impliquée dans le TRT (Kahehashi, 2008) Ne voit pas l intérêt du TRT, ou rivalité avec le médicament (Klotz, IJIR 2005) Le problème est ailleurs arrêt du TRT pour cause de mésentente conjugale (K. Wylie, 1997) Pbs d alcool, de violences, de couple, de manque de communication (Conaglen H. et al 2012, JSM)
LE COUPLE N EST PAS UN ÉTAT STABLE, MAIS UN PROCESSUS VIVANT, EN CONSTANT REMANIEMENT Dynamique fusionnelle Forces de déliaison Forces attractives Mouvements identitaires individuels
QUAND LA DYNAMIQUE DE COUPLE EXPLIQUE LA GENÈSE ET LE MAINTIEN DE LA DYSFONCTION ÉRECTILE approche psychodynamique du lien de couple Couple anaclitique ou dépressif (A. Eiguier, 2001) angoisses de perte autour de l objet d amour Carences affectives, lien oral et relation de soin Couple narcissique (J. Willy, 1975) Négation des différences et désir de fusion totale Collusions de couples autour de l emprise ou de la puissance (Eiguier 2001, Lemaire 1990, Willy 1975) liens pervers et de manipulation (Eiguier, 2001)
LA DYSFONCTION SEXUELLE BOULEVERSE EN PROFONDEUR L ÉQUILIBRE DU COUPLE Un sentiment de détresse partagé Evangelia, JSM 2010 Etat de crise dans la vie du couple Davantage de S. Dépressifs 44% (Shabsig, World J Urol, 2006) Davantage de désirs d infidélité (Speckens, 1995) Davantage de conflits de couple Dunn, 1999/ Corona, 2006 Une cause plus fréquente de rupture (Lording, IJIR 2000)
LA DYNAMIQUE DE COUPLE : ORIGINE, MAINTIEN DU SYMPTÔME OU FORCE CURATIVE Dynamique fusionnelle Émergence maintien du symptôme Mouvements identitaires individuels DE Réparation guérison
QUAND LES VULNÉRABILITÉS INDIVIDUELLES ET DE COUPLE EXPLIQUENT LES FREINS À LA GUÉRISON Théories de l attachement (Bowlby 1969, Horowitz et al, 1991, Baldwin et al, 1992) les attachements de type insécure et les vulnérabilités affectives modélisent les dysfonctionnements dans le couple Un «patron» fixe pour chaque couple Les modèles de représentation mentale de soi, de l autre, et des interactions dans la relation sont stables. Des modalités adaptatives et de fonctionnement déterminées au sein du couple (Asendorpf et Banse, 2000), Profils d attachement dans le couple et dysfonctions sexuelles (Nobre, 2006/ Stefanou et mccabe, 2012) HSDD et attachements anxieux ou évitants Attachements de type anxieux et réassurance par la sexualité DE et attachements insécures Immunité, cortisol et attachements insécures (Jaremka et al, 2013)
dysfonction érectile FACE À LA DE, UNE FEMME Ce n est rien, cela va passer = 63% Il est trop ému = 12% Trop vieux = 4% Sentiment de ne plus être aimée/ désirée =9% Il me trompe 9% Colson MH et al, Couple, ways of couples coping, and erectile dysfunction) Gyn Obs 2007 (35):129 134
FACE À LA DE, UN HOMME dysfonction érectile Indifférence et évitement =34% Isolement et silence, repli =19% Agressivité et colère =14% Dialogue et recherche de soutien = 36% Colson MH et al, Couple, ways of couples coping, and erectile dysfunction) Gyn Obs 2007 (35):129 134
EFFET COUPLE ET RENFORCEMENT MUTUEL DE Indifférence, évitement (34%) Isolement Silence (19%) Agressivité (14%) Partenaire passive évitement RS Silence abandon Partenaire hostile Reproches ne le rassure pas souffrance marquée Dialogue Rech. Soutien (36%) Partenaire positive dialogue rassurante Colson MH, Couple, ways of couples coping, and erectile dysfunction) Gyn Obs 2007 (35):129 134 MH. Colson, MH. Assises Colson, 2013 Marrakech 2007
Comment optimiser nos prescriptions?
NOUS SAVONS AUJOURD HUI QUE LA RÉUSSITE DU TRT DÉPEND ÉTROITEMENT DE L IMPLICATION DE LA PARTENAIRE La présence de la partenaire pendant la consultation augmente les chances de satisfaction Meilleure information l historique de la dysfonction sexuelle masculine (Speckens AE et al., 1995). pointe en direction des attitudes discordantes et des problèmes de communication (freins thérapeutiques) (Althof SE et al., 1995 ; Fisher WA et al., 2005) L implication de la partenaire dans la prise en charge est un facteur de succès important Implication dans le choix du traitement (Colpo LM, 1998 ; Albaugh J et al., 1999). La participation active de la partenaire dans le traitement est déterminante pour la poursuite du traitement, son acceptation et sa réussite (IIC, Hawton 1998/ Mita et al, 2008/ Conaglen et al, 2010) 83% des H. pensent que prendre un médicament de l érection est une décision de couple (Colson et al, 2006, n=493)
Adapter notre prescription au profil de fonctionnement du couple
FACE À L ANXIÉTÉ, LA SURPROTECTION, LE MATERNAGE Couples cocons (Wydmar et Lévy, 2006) Attachements insécures anxieux et carences affectives anciennes Peur de l abandon Craintes au 1 plan Désir affectif > désir sexuel Silence, évitement - Un couple à rassurer - Apaiser les craintes (santé, accoutumance ) - Rassurer sur les sentiments amoureux du partenaire - s assurer de la motivation au changement
FACE AUX ÉVITEMENTS ANXIEUX, LA Partenaires insécures évitantes Svt dépressives, manque de self conjugopathies Dysfonctions sexuelles anciennes DÉMOTIVATION Prise en charge spécifique partenaire D. Sexuelles Renforcement identitaire Dépression Dialogue, Communication Désarmer les conflits anciens, exprimer
FACE À L HOSTILITÉ, LES CONFLITS DE PUISSANCE - Résolution des Conflits anciens tjs possible - Savoir reconnaître ses limites retranchement narcissique carences affectives Conflits anciens jamais réglés, reproches, sarcasmes, mépris, besoin de revanche qqf discours anti-mecs svt désir de puissance > désir sexuel
QUAND LA PARTENAIRE EST SÉCURE ET POSITIVE Les plus fréquentes (Lording, 2000 =70%) Peu d abandons de TRT (Hawton 1998) plusieurs modalités actives et motivées inexpérimentées et passives Pas tjrs pro-actives (Colson, 2005 =60%) Qqf refus du partenaire (44%, Colson 2007)
PRESCRIRE EN DONNANT UN SENS AU MÉDICAMENT Partenaires hostiles Partenaires anxieuses surprotectrices Partenaires évitantes, démotivées Partenaires passives Partenaires sécures et positives Un médicament pour prendre conscience, pour redéfinir les responsabilités Un médicament pour rassurer Un médicament pour relancer le couple Un médicament pour redevenir partenaires
AIDER LA PARTENAIRE À TROUVER SA PLACE DANS LA PRISE EN CHARGE Aider la partenaire à devenir pro-active du TRT dissiper les craintes liées au médicament rivalité / Hypersexualité/ Craintes pour la santé / accoutumance expliquer la progressivité et les séquences du TRT clarifier l objectif : au-delà de l érection, retrouver une sexualité amoureuse, retrouver le couple gestion des attitudes négatives masculines (découragement / acharnement) donner un feu vert autorisation à la diversification des scripts sexuels être plus active
ET AUSSI Pas de partenaires Une problématique décentrée de la relation à l autre Pas d érection, pas de partenaires (Barnes 1999) Un problème d identité virile (Lording 2000) Efficacité des IIC (lew-starowicz, 2000) Refus de mettre la partenaire au courant 40% (Mirone, J Impot Res 2002) 47% (Klotz, J Sex Med 2007) Partenaires multiples difficultés du sevrage (Jackson et Lue Urol 1998) Partenaires et couples homosexuels?
Merci de votre attention