DATE D ARRIVÉE AU SERVICE DÉPARTEMENTAL DE L AIDE SOCIALE AUX PERSONNES ÂGÉES Demande d A llocation P ersonnalisée d A utonomie d une personne âgée de plus de 60 ans à domicile en établissement NOM ET PRÉNOM ADRESSE ACTUELLE Date d arrivée / / Code postal et commune Téléphone (pour pouvoir organiser la visite à domicile) Il s agit du domicile locataire propriétaire hébergé (rayer les mentions inutiles) d un foyer logement, d une maison de retraite, d un centre de soins de longue durée, de l accueil par un particulier à titre onéreux CACHET DE L ORGANISME QUI A REMIS LE DOSSIER N DU DOSSIER N DE L AIDE
ADRESSE PRÉCÉDENTE À remplir si le demandeur réside actuellement dans un foyer-logement, une maison de retraite, un centre de soins de longue durée ou chez un particulier à titre onéreux Code postal Commune Il s agissait du domicile d un foyer-logement, d une maison de retraite, d un centre de soins de longue durée, d un accueil chez un particulier à titre onéreux Date d arrivée / / Date de départ / / ÉTAT CIVIL Nom (marital pour les femmes) Nom de naissance Prénom Date et lieu de naissance N de Sécurité sociale Nationalité Situation de famille Nom de la caisse de retraite principale Situation professionnelle et adresse de l employeur éventuel LE DEMANDEUR LE CONJOINT OU LA PERSONNE VIVANT MARITALEMENT Précisez si le conjoint réside à domicile en structure d hébergement TUTELLE Mentionnez le cas échéant si le demandeur fait l objet d une mesure de : sauvegarde de justice curatelle tutelle Nom et adresse du tuteur ou de l organisme chargé de la gestion de la mesure RESSOURCES ANNUELLES Montant des retraites principales et complémentaires perçues dans l année Allocations, rentes et pensions diverses Pensions alimentaires versées par les descendants Revenus locatifs Salaire ou bénéfice déclaré LE DEMANDEUR LE CONJOINT OU LA PERSONNE VIVANT MARITALEMENT
PATRIMOINE DU FOYER Résidence principale Autres biens immobiliers Adresse : Adresse 1 : occupée par le conjoint, la personne vivant maritalement, un enfant ou un petit enfant bien loué à un tiers libre Adresse 2 : bâti bâti non bâti non bâti En cas de biens supplémentaires, fournir les renseignements correspondants sur feuille libre. AIDES EXISTANTES (joindre le justificatif correspondant) Le demandeur bénéficie-t-il : d une aide ménagère à domicile prise en charge par : de la prestation spécifique dépendance, versée par le département de une caisse de retraite, l aide sociale départementale ; de l allocation compensatrice pour tierce personne versée, par le département de de la majoration tierce personne versée par la Sécurité sociale ; de l aide sociale à l hébergement. ATTENTION : l APA n est cumulable ni avec la prestation spécifique dépendance, ni avec l allocation compensatrice pour tierce personne, ni avec la majoration pour tierce personne, ni avec la prestation légale d aide ménagère. PERSONNE RÉFÉRENTE à contacter en cas de besoin (personne qui rencontre très régulièrement le demandeur) Nom et prénom : Adresse : Téléphone : Lien avec le demandeur : Je soussigné(e), agissant en mon nom propre/en ma qualité de représentant (1) certifie sur l honneur l exactitude des renseignements figurant ci-dessus. J ai pris connaissance des sanctions encourues en cas de fraude et des dispositions relatives à la loi du 6 janvier 1978 figurant au verso. Fait à le / /200 Signature (1) Rayer la mention inutile.
SANCTIONS EN CAS DE FRAUDE Vous êtes informé(e) que toute fausse déclaration ou falsification de document, toute obtention usurpée d un droit, vous expose à des sanctions pénales et financières en application des articles L 331-1, L 331-3, L 433-19, L 441-7 du Code pénal ainsi que, le cas échéant, à la récupération par le Département des sommes indûment perçues. DISPOSITIONS RELATIVES A LA LOI " INFORMATIQUE ET LIBERTÉS " Les traitements de l aide sociale départementale sont informatisés. Ils sont donc soumis aux dispositions de la loi " Informatique et libertés " du 6 janvier 1978 qui protège les droits et libertés individuels. Conformément à l article 27 de cette loi, les personnes auprès desquelles sont recueillies des informations nominatives sont informées que : 1. Toutes les réponses aux différents questionnaires sont obligatoires : un défaut de réponse entraînera des retards ou une impossibilité dans l instruction du dossier. 2. Les destinataires des informations collectées sont exclusivement des administrations et organismes habilités à connaître des dossiers de l aide sociale en application des articles L 133-5, L 221-7 ou L 221-8 du Code de l action sociale et des familles. 3. En tout état de cause, les personnes concernées ont un droit d accès et de rectification sur les informations nominatives stockées ou traitées informatiquement. Pour exercer ce droit vous devez vous adresser, en justifiant de votre identité, à : Direction générale adjointe - Vie sociale Service de l aide sociale aux personnes âgées 2 à 16, boulevard Soufflot 92015 Nanterre cedex
Conseil général des Hauts-de-Seine Vie sociale Direction Solidarité / Actions de santé Aide sociale aux personnes âgées ALLOCATION PERSONNALISÉE D AUTONOMIE Pièces justificatives pour la constitution du dossier de demande Pour les personnes de nationalité française ou ressortissantes de l Union européenne:. la photocopie de l intégralité du livret de famille ;. ou de la carte nationale d identité ;. ou d un passeport d un Etat membre de l Union européenne ;. ou un extrait d acte de naissance. Pour les personnes de nationalité étrangère non ressortissantes de l Union européenne :. la photocopie de l intégralité de la carte de résidence ;. ou du titre de séjour. La photocopie du dernier avis d imposition ou de non-imposition sur le revenu du demandeur et de son conjoint éventuel ou de la personne vivant maritalement. Si le demandeur est propriétaire :. la photocopie du dernier relevé de taxe foncière pour chaque propriété bâtie ou non bâtie. Un relevé d identité du compte bancaire ou postal destinataire des paiements. En cas de changement de situation financière depuis le dernier avis d imposition ou de non-imposition sur le revenu :. la photocopie des justificatifs de toutes les ressources perçues par le foyer au moment de la demande, qu elles soient imposables ou non. Si le demandeur bénéficie d une mesure de protection : la photocopie du jugement correspondant (sauvegarde de justice, curatelle, tutelle). Pour étudier ses droits éventuels à une allocation différentielle si le demandeur bénéficie déjà d une aide : copie de la décision d attribution de l organisme concerné (aide ménagère, allocation compensatrice, majoration tierce personne, prestation spécifique dépendance). Pour permettre l évaluation médico-sociale du demandeur :. pour une demande d APA à domicile : le certificat médical spécifique à l allocation personnalisée d autonomie, complété par le médecin traitant (à mettre dans l enveloppe prévue à cet effet) ;. pour une demande d APA en établissement : la photocopie de l évaluation du degré de dépendance (à mettre dans l enveloppe prévue à cet effet) et de l arrêté fixant les tarifs de dépendance et d hébergement de l établissement d accueil (documents à réclamer auprès de l établissement d accueil). Voir informations importantes au dos.
Ressources et prestations sociales exclues de l évaluation des ressources (articles L 132-1, L 132-2, L 232-4 du Code de l action sociale et des familles et article 3 du décret n 1084 du 20-11-2001) La législation en vigueur limite comme suit les ressources et les prestations sociales non prises en compte pour l évaluation des ressources : La retraite du combattant. La retraite mutualiste du combattant. Les pensions attachées aux distinctions honorifiques. Les pensions militaires d invalidité, pensions de veuves et d orphelins de guerre. Les pensions de victimes civiles de guerre. Les rentes viagères souscrites par les enfants, ou constituées par le demandeur ou son conjoint pour le prémunir contre le risque de dépendance (articles L 232-4 & L 232-8 du Code de l action sociale et des familles). Les concours financiers versés par les enfants pour les prises en charge nécessitées par la perte d autonomie de leurs parents. Les intérêts des capitaux placés (livrets A et B, PEP, PEL, CEL, CODEVI...) ne figurant pas sur l avis d imposition. Le solde créditeur des comptes courants. Les prestations en nature dues au titre de l assurance maladie, maternité, invalidité ou de l assurance accident du travail ou au titre de la couverture maladie universelle. Les allocations de logement (articles L 542-1 et suivants et L 831-1 à L 831-7 du Code de la sécurité sociale) et l aide personnalisée au logement (article L 351-1 du Code de la construction et de l habitation). Les primes de déménagement suite à la naissance d un 3ème enfant (articles L 542-8 & L 755-21 du Code de la sécurité sociale et L 351-5 du Code de la construction et de l habitation). L indemnité en capital attribuée à la victime d un accident du travail (article L 434-1 du Code de la sécurité sociale). L allocation adulte handicapé (AAH). La prime de rééducation pour reclassement et le prêt d honneur pour installation industrielle, artisanale ou agricole (article R 432-10 du Code de la sécurité sociale). La prise en charge des frais funéraires (article L 435-1 du Code de la sécurité sociale). Le capital décès servi par un régime de sécurité sociale.