SEDATION CHEZ LE POLYTRAUMATISE Atallah T., Karoui M.N., Hélali M., Naïja M., Kafsi T. SAMU 03 Sousse TUNISIE 1) Pourquoi sédater le polytraumatisé Cette question est d autant plus légitime que le médecin avec son équipe soignante est généralement absorbé par la mise en place de la stratégie de diagnostic et de prise en charge des détresses vitales et des lésions traumatiques. Est ce qu on attend de la sédation seulement un confort, légitimement exprimé par le blessé ou bien en plus une amélioration de la prise en charge et donc de la survie des polytraumatisés. Dans ce dernier cas, la sédation s imposerait comme un impératif de soins. Ainsi, on est ramené à définir clairement les objectifs escomptés de la sédation des polytraumatisés: a) lutte contre le stress et l anxiété Ne réalisant pas ce qu il vient de subir ni les lésions qu il présente, le blessé conscient présente tous les symptômes de l anxiété et du stress (agitation, confusion, mauvaise coopération avec les équipes de secours). Ainsi, la pression psychologique se majore si on est amené à lui dispenser des actes diagnostics ou thérapeutiques. De plus et surtout en pré-hospitalier, la pression de l entourage (les parents présents, les témoins de l accident, les autres intervenants tels que les forces de l ordre) exigent une prise en charge immédiate des symptômes de l anxiété notamment l agitation psychomotrice. b) lutte contre la douleur Les effets délétères de la douleur sur les grandes fonctions sont actuellement admise par tous: la douleur majore la PIC observée chez le traumatisé crânien. Elle peut précipiter un engagement cérébral. La douleur augmente la consommation totale d oxygène (VO 2 ), notamment au niveau myocardique (MVO 2 ). Elle peut ainsi aggraver une insuffisance cardiaque ou coronaire préexistante ou consécutive à un traumatisme médiastinal. La douleur inhibe les mouvements respiratoires amples. Elle peut majorer une détresse respiratoire préexistante ou consécutive à un traumatisme thoracique. c) faciliter et sécuriser les gestes diagnostics et thérapeutiques On est souvent amener à pratiquer des gestes dans un but diagnostic ou thérapeutiques. Ces gestes sont à plus haut risque chez le polytraumatisé surtout en pré-hospitalier: L intubation trachéale: ses indications sont très larges chez le polytraumatisé. Il s agit d un geste à très haut risque surtout s il est pratiqué par un opérateur non entraîné: - L intubation chez le polytraumatisé est plus difficile: lésions maxillo-faciales possibles rendant plus difficile l introduction du laryngoscope, lésions rachidiennes possibles interdisant l hyper-extension du cou rendant plus difficile l exposition de la glotte, lésions laryngotrachéales possibles rendant plus difficile la progression trachéale. Ainsi le risque d échec de l intubation trachéale est plus important chez le polytraumatisé - Les complications de l intubation sont plus fréquentes et plus graves chez le polytraumatisé: inhalation du contenue gastrique avec risque de syndrome de mendelson (le polytraumatisé est toujours considéré comme ayant un estomac plein), complications mécaniques avec aggravations de lésions traumatiques préexistantes (maxillo-faciale, laryngés et trachéales), déplacement secondaire de la sonde d intubation (vers le bas avec risque d intubation sélective ou vers le haut avec risque d extubation). complications générales de la douleur induite (l intubation est un geste très douloureux et très réflexogène) Une sédation préalable à la pratique de l intubation trachéale diminue la morbidité de ce geste
La ventilation assistée est souvent nécessaire chez le polytraumatisé. La sédation dans ce cas permet une meilleur adaptation du blessé au respirateur et diminue ainsi les risques de barotraumatisme La mise en place éventuelle de drain et de moyen de monitorage invasif sont des gestes douloureux nécessitant souvent une sédation associée. Certains examens complémentaires indispensables pour le bilan lésionnel du polytraumatisée notamment la tomodensitométrie nécessitent une immobilité du blessé. La sédation est là aussi indispensable pour le bon déroulement de l examen. 2) Comment sédater le polytraumatisé Cette question est primordiale car il existe actuellement plusieurs produits utilisables pour la sédation. Tous ces produits ont des effets indésirables parfois graves: ils ont tous à des degrés divers des actions dépressives sur les fonctions respiratoires et cardio-vasculaires. Certains parmi eux peuvent en plus augmenter la pression intracrânienne soit directement soit indirectement par le biais de la dépression circulatoire et/ou respiratoire et aggraver ainsi la fonction neurologique des blessés. Ainsi et au vu de ce qui a été dit plus haut, le produit de sédation idéale devrait avoir les propriétés suivantes: + action sédative et anxiolytique + action analgésique puissante + action hypnotique et myorelaxante (pour l intubation). + une cinétique rapide (délai et durée d action courts). - pas de dépression respiratoire - pas de dépression des réflexes laryngés - pas de dépression cardio-circulatoire - pas de dépression du baroréflexe - pas d augmentation de la pression intracrânienne Aucun agent de sédation actuellement disponible ne satisfait tous ces critères (tableau 1). Il est donc important de bien connaître les avantages mais aussi les risques des produits qu on utilise. On est donc amené chez le polytraumatisé sédaté à intensifier la surveillance des fonctions vitales: Surveillance respiratoire: (fréquence respiratoire, SpO 2 ). Le problème majeur est de maintenir une efficacité ventilatoire. Comme tous les produits déprime la fonction respiratoire, il est le plus souvent nécessaire d assurer une intubation trachéale et une ventilation assistée chez le polytraumatisé sédaté. Si le médecin n a pas les compétences techniques d assurer correctement ces gestes, il est plus prudent de s abstenir de toute sédation médicamenteuse. Surveillance hémodynamique (fréquence cardiaque et pression artérielle). Un remplissage vasculaire peut être nécessaire pour pallier à une chute tensionnelle. Parfois et dans les cas graves, on peut recourir aux drogues vasoactives. Surveillance neurologique (score de Glasgow, signes de localisation). Ce dernier point mérite une attention particulière du fait du risque d hématomes intracrâniens post traumatique. Bien que les produits de sédation proposées ont une cinétique rapide, il ne faut pas hésité à pratiquer un scanner cérébral au moindre doute chez le polytraumatisé surtout s il est sédaté. Surveillance du niveau de la sédation. Il n est pas nécessaire d approfondir la sédation jusqu à obtenir un patient totalement inconscients et non réactif car les risques sont plus importants notamment la dépression respiratoire et hémodynamique, l accumulation du produits avec retard de réveil et les escarres. Ainsi, il est actuellement préconisé d adapter une
sédation plus légère à l état du malade. Le score le plus utilisé pour évaluer la sédation est le score de Ramsay (tableau 2) du fait de sa simplicité, de sa facilité d application et de sa reproductibilité. 3) Quand sédater le polytraumatisé Cette question n a pas de réponse univoque. Elle soulève 2 problèmes essentiellement de nature structurelle qu il faut prendre en cause dans notre raisonnement. C est ici que l esprit d équipe de tous les intervenants doit prévaloir: a)faut-il sédater avant d établir le bilan lésionnel complet On a longtemps estimer que la sédation pourrait masquer les signes neurologiques de localisation chez un traumatisé cranien. Or l utilisation de produits à cinétique rapide autorise, après leur arrêt, des examens neurologiques iératifs et concluants. Il faut cependant pratiquer systématiquement un scanner cérébral chez le polytraumatisé surtout s il a bénéficié d une sédation à la recherche d hématome intracranien. La disponibilité de cet examen 24h/24 nous a conforté dans la large prescription de la sédation chez le polytraumatisé le plus tôt possible b)faut-il commencer la sédation dès le pré-hospitalier. La réponse à cette question est affirmative si les secours sont médicalisés. Il est incontestable que la sédation est acte médical. Elle engage la responsabilité du médecin prescripteur comme pour tous les autres médicaments. Il est tout aussi vrai que les médecins anesthésistes, de part la nature de leurs travail au bloc opératoire, sont les plus compétants à manipuler ces produits de la sédation et les gestes souvent s qui lui sont associée (intubation trachéale et ventilation assistée). Alors on est en droit de se demander si les médecins urgentistes travaillant en pré-hospitalier, au vu de leurs compétances, doivent s abstenir de toute sédation ou se limiter à certains produits. L expérience française nous donne un exemple démonstratif: il propose en fonction du niveau de formation du médecin prescripteur, la liste des médicaments autorisés pour la sédation (tableau 3). Bibliographie (pour en savoir plus) 1) Denis J.P., Guidon-Attali, Martin C. Indications et modalités pratiques de la sédation. In Actualité en réanimation et urgence, 1992. Arnette, Paris, 1992; 25-76 2) Martin C., Poitié F., Vilet R. et Denis J.P. Sédation en réanimation; indications et techniques. la presse médicale; 1996, 25: 1479-1490. 3) Martin C. Conférences d experts: sédation en milieux pré-hospitalier. La revue du SAMU; 1995, 4: 146-155.
Tableau 1 : avantages et inconvénients des agents utilisées pour la sédation Produit Avantage Inconvénient Prescription Propofol dépression respiratoire +++ (Diprivan)* dépression circulatoire +++ Midazolam (Hypnovel)* Etomidate (hypnomidate)* Thiopental (Pentothal)* Kétamine (Kétalar)* morphiniques (Fentanyl)* autorise à lui seul l IOT dans de bonne condition dépression respiratoire + sédatif, anxiolytique et dépression circulatoire + amnésiant action myorelaxante délai d action rapide peu coûteux action analgésique action antalgique et sédative puissantes et rapides Succinylcholine action myorelaxante (Célocurine)* utilisé pour l IOT Pancuronium (Pavulon) action myorelaxante utilisée pour l entretien de la curarisation dépression respiratoire + insuffisance surrénalienne lors d un traitement continue mouvements anormaux à l induction et au réveil dépression respiratoire +++ dépression circulatoire +++ élimination lente action psychodysleptique augmente la PIC dépression respiratoire émétisante HTIC en bolus rigidité thoracique à forte dose toxicomannogène apnée; pas de sédation apnée pas de sédation peut être utilisé à l induction ou en perfusion de quelques heures associer de faibles dose de midazolam A éviter A éviter surtout à forte dose
Tableau 2 : Score de Ramsay Niveau Réponse 1 malade anxieux, agité 2 malade coopérant, orienté, calme 3 malade répond uniquement aux ordres 4 malade endormi, mais réponse nette à une tape sur la glabelle ou à un bruit intense 5 malade endormi avec une réponse faible aux stimulations ci-dessus 6 pas de réponses aux stimulations nociceptives Tableau 3 : Utilisation des produits de la sédation en préhospitalier en fonction des niveax de formation Produits Niveaux de formation Propofol niveau 2 et 3 Midazolam niveau 2 et 3 Etomidate niveau 2 et 3 Kétamine niveau 2 et 3 Barbituriques niveau 3 Morphiniques niveau 2 et 3 Curares niveau 2 et 3 en perfusion d entretien niveau 3 en induction Neuroleptique niveau 1, 2 et 3 niveau 1: résident en médecine générale, ou médecin thésé autre que niveau 2 et 3. niveau 2: médecin thésé, si possible titulaire du CAMU (équivalent du DESS de médecine d urgence), ayant acqui 12 mois d expérience à plein temps en SMUR, aux urgences ou en réanimation et pratiquant régulièrement la médecine d urgence. niveau 3: médecin qualifié en anesthésie-réanimation.