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Coordonnées Nom / surname :... Prénom / first name :... Date de naissance / date of birth :.. Adresse mail / e-mail address :... N de téléphone / phone number :... Adresse de résidence actuelle et type de logement habité / location of current residence and type of housing :............... Situation familiale : êtes-vous marié(e), avez-vous des enfants? si oui, merci de préciser : nom/prénom et date de naissance / Family situation : are you married, do you have children? Please indicate names and dates of birth)... Avez-vous fait d autres demandes de bourse en France ou dans d autres pays? (OUI/NON) / Have you asked for a scholarship in France or in other countries? (YES/NO) :. Souhaiteriez-vous être hébergé en France en résidence CROUS 1? (OUI/NON) / Do you want a CROUS accomodation 2 in France? (YES/NO) :... Avez-vous déjà fait une demande de bourse auprès du CROUS? (OUI/NON) / Have you asked for a scolarship to the CROUS? (YES/NO) :. Avez-vous des membres de votre famille présents en France ou ailleurs en Europe? Si oui, précisez (nom/prénom/lien de parenté) / Do you have members of your family currently living in France or in Europe? (please indicate their names, firstnames, and family relationships) 1 Les logements en résidence universitaire CROUS sont réservés aux étudiants boursiers ; situés généralement directement sur le campus de l université, ces logements ont un loyer bien inférieur à celui du marché. 2 The CROUS university residences are reserved for scholarship students; usually located directly on the university campus, these residences have rents much lower than the market. 2 / 6

Parcours académique Veuillez indiquer votre parcours académique dans l enseignement supérieur, en commençant par le baccalauréat / Please fill in the following board with your university curriculum, beginning with your graduation from high school. Année universitaire / Year Cursus universitaire / Course Établissement / School Diplôme obtenu / Degree obtained Mention obtenue / Distinction 20.. /20.. 3 / 6

Expérience professionnelle Veuillez indiquer vos expériences professionnelles et stages. / Please fill in the following board with your professional experiences and interships. Période / Time Poste occupé/ Position held Employeur / Employer 4 / 6

Programme d études en France Etat de votre inscription académique dans un établissement d enseignement supérieur français pour l année universitaire 2017-2018 / Current situation regarding application in a French school for the academic year 2017-2018 : Admis dans une formation / Accepted within a school (compléter la partie A / complete part A) Pré-inscription effectuée, en attente de résultats / waiting for admission (compléter la partie B / complete part B) Sans inscription / No application (compléter la partie C / complete part C) Partie A / part A : ADMIS DANS UNE FORMATION Établissement / School : Niveau d inscription 2017/2018 (L3, M1, M2 OU FLE-Français Langue Étrangère) / Cursus (bachelor level, Master 1, Master 2 or French foreign language formation) : En cas d inscription dans une formation FLE-Français Langue Étrangère, niveau d inscription académique pour l année suivante / If committed in French Foreign Language Formation, following year cursus : Partie B / part B : PRÉ-INSCRIPTION EFFECTUÉE Candidatures (établissement, niveau, état) / Application (school, cursus, present state): -.... -.... -.. En cas de pré-inscription dans une formation FLE-Français Langue Étrangère, niveau d inscription académique pour l année suivante / If committed in French Foreign Language Formation, following year cursus :. 5 / 6

Partie C / part C : SANS INSCRIPTION Souhaitez-vous vous inscrire dans un cursus pour apprendre le français la première année de l obtention de la bourse (FLE-Français Langue Étrangère) (oui/non)? / Do you want to apply in a French Foreign Language program for the first year of scholarship?(yes/no)... Formulez par ordre de préférence trois vœux ils devront être cohérents avec votre parcours académique et votre projet professionnel / Express 3 wishes by order of preference they must be compatible with your academic skills and professional plan : Vœu n 1 Cursus / Course :. Établissement / School :. Vœu n 2 Cursus / Course :. Établissement / School :. Vœu n 3 Cursus / Course :. Établissement / School :. Projet d études et projet professionnel Durée souhaitée de la formation en France / Expected duration of the academic path in France :... Diplôme visé / Expected degree:... Synthèse du projet d études / projet professionnel / Review of academic and professional plans :.... 6 / 6