ATTEINTE CERVICALE RHUMATOIDE : PLACE DE L IMAGERIE

ATTEINTE CERVICALE RHUMATOIDE : PLACE DE L IMAGERIE

INTRODUCTION La polyarthrite rhumatoïde (PR) caractérisée par la présence d une inflammation articulaire et d une prolifération cellulaire pseudotumorale du tissu synovial Ces deux caractéristiques sont souvent associées et responsables d une destruction des structures ostéo-articulaires.

INTRODUCTION la polyarthrite rhumatoïde atteint essentiellement le rachis cervical A travers ce travail, nous nous proposons, d étudier l atteinte du rachis cervical chez 40 patients atteints de PR dans le but de préciser l apport des radiographies standard, de la tomodensitométrie et de l IRM dans le diagnostic de l atteinte cervicale rhumatoïde.

PATIENTS ET METHODES étude prospective portant sur 40 patients atteints d une PR. Il s agissait de 31 femmes et 9 hommes. L âge moyen était de 55,2 ans. La durée moyenne d évolution de la PR était de 10ans (2 à 27ans)

PATIENTS ET METHODES Radiographies rachis cervical : bouche ouverte, profil neutre, flexion, extension TDM : charnière cervico-occipitale IRM : séquences dynamiques

PATIENTS ET METHODES Différentes méthodes de mesure : subluxations atloïdo-axoïdiennes antérieure, verticale, latérale, rotatoire, postérieure et subluxation subaxiale. Pannus C1-C2, érosion odontoïde

Prévalence radiologique de l atteinte cervicale rhumatoïde Prévalence radiologique (trois moyens d imagerie) : 72,5% (29 cas) dont 17,2% (5 cas) sont asymptomatiques Type d examen Radiographies TDM IRM Nombre patients (%) 19 (47,5) 11 (28,2) 28 (70)

Prévalences des principales lésions rhumatoïdes Type SAA SAAa SAAv SAAl SAAr SAAp SSA Pannus Erosion Spondylodiscite Nombre de cas 18 10 4 6 4 1 4 25 27 5 Fréquence 45% 25% 10% 15% 10% 2,5% 10% 62,5% 67,5% 12,5%

Apport des différents moyens d imagerie dans les lésions rhumatoïdes Type Radiographie TDM* IRM** SAAa N (%) 9 (22,5) 3 (7,7) 7 (17,5) SAAl N (%) 5 (12,5) 6 (15,4) - SAAv N (%) 4 (10) - 4 (10) SAAr N (%) 4 (10) 4 (10,3) - SAAp N (%) 1 (2,5) 1 (2,56) 1 (2,5) SSA N (%) 4 (10) - 4 (10) Erosion N (%) 5 (12,5) 16 (41) 27 (67,5) Spondylodiscite 3 (7,5) - 5 (12,5) inflammatoire N (%) Arthrite C1-C2 N (%) 1 (2,5) 3 (7,7) 5 (12,5) Pannus N (%) 0-25 (62,5)

Comparaison des radiographies et IRM dynamiques dans la détection de la subluxation atloïdo-axoïdienne antérieure Patient 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 *Moyenne p Rx 5 1,5 3 13 3 2 6 3 2 2 4,05 Neutre 0,65 IRM 4 6 3 10 3 0,5 4 2 2 2 3,75 AADI (mm) Rx 6 10 8 13 6 4 8 4-5,5 5,91 Flexion 0,005 IRM 5 6 - - 4 0,5-2 4 4 3,59 Extension Rx 5 1,5 3 2 3 2 2 3-2 2,75 0,48 IRM 4 3 - - 3 0,5-2 3 2 2,41

Subluxation atloïdo-axoïdienne antérieure Clichés du rachis cervical de profil en position neutre (a), flexion (b) et extension (c): subluxation antérieure atloïdo-axoïdienne détectée en flexion (AADI= 10 mm) et réduite en extension.

Coupe axiale (a) et reconstruction sagittale (b) au scanner : SAAa (AADI = 6 mm). Coupes sagittales médianes pondérées T2 neutre (a), flexion (b) extension (c) : Subluxation antérieure provoquée en flexion (AADI= 6 mm ) et réduite en extension.

Subluxation atloïdo-axoïdienne latérale Radiographie de face bouche ouverte : déplacement de C1 sur C2 de 4 mm à droite avec un pincement total C1-C2 à gauche. Reconstruction frontale (a) et coupe axiale (b) TDM : Subluxation latérale gauche (déplacement de 2,5 mm).

Subluxation atloïdo-axoïdienne verticale Radiographie du rachis cervical de profil neutre : Ranawat = 13 mm, Ligne Mac Gregor ligne = 4,5 mm, Kauppi grade II, AADI = 13 mm et PADI= 6 mm, érosion postérieure de l odontoïde IRM en coupe sagittale pondérée T2 : Mac Rae à + 3 mm, angle bulbo-médullaire = 125, AADI= 10 mm, PADI= 4 mm, énorme pannus antérieur, compression bulbomédullaire et étranglement de la moelle en C1-C2.

Subluxation atloïdo-axoïdienne rotatoire Radiographie de face bouche ouverte: asymétrie des masses latérales, latéralisation de l odontoïde, pincement total C1-C2 TDM en coupe axiale (a) de l articulation C1-C2: déviation de l axe de l odontoïde et en reconstruction frontale (b) : asymétrie de l espace entre la dent et les masses latérales de C1 sans déplacement.

Subluxation subaxiale Radiographie du rachis cervical de en flexion : subluxations subaxiales étagées réalisant un aspect en marche d escalier. IRM en coupe sagittale pondérée en T2 (flexion) : Subluxation subaxiale et aspect irrégulier et érodé en C5-C6.

Subluxation atloïdoaxoïdienne postérieure Radiographie du rachis cervical de profil : Le bord postérieur de l arc antérieur de C1 se situe en arrière du bord antérieur du corps vertébral de C2. Reconstruction TDM dans le plan sagittal : Disparition de la distance séparant l arc antérieur de l atlas et l odontoïde. Coupe sagittale T2 : Aspect érodé de la face antérieure de la dent et recul de l arc antérieur de C1 montrant la subluxation postérieure.

Pannus C1-C2 hypervascularisé Pannus antérieur : signal intermédiaire en T2 (a), hyposignal en T1 (b) et rehaussement après injection de gadolinium et saturation de la graisse (c) (pannus hyper vascularisé), diastasis C1-C2 (AADI= 6 mm).

Pannus C1-C2 fibreux et synovite aiguë IRM en coupe sagittale SET1 après injection de gadolinium et saturation du signal de la graisse : Pannus supéropostérieur faiblement rehaussé ou pannus fibreux. IRM en coupe sagittale SET1 après injection de Gadolinium : Synovite antérieure C1-C2 (aspect en flash) sans diastasis antérieur (AADI= 2 mm), érosion postérieure de l odontoïde.

Érosion de l odontoïde Radiographie standard du rachis cervical de profil : Irrégularité du bord postérieur de l odontoïde TDM en reconstruction sagittale : Érosion postérieure et antérieure de l odontoïde. IRM en coupe sagittale pondérée T1 après injection de gadolinium : Erosion postérieure de l odontoïde (hyposignal juxta-cortical).

Arthrite C1-C2 Radiographie de face bouche ouverte : arthrite C1-C2 à droite et subluxation atloïdoaxoïdienne latérale TDM en coupe axiale de l articulation C1-C2 : Arthrite C1-C2 latérale, érosions de l odontoïde et subluxation latérale. IRM en coupe axiale SE T1 après injection de gadolinium et saturation de la graisse : Arthrite C1-C2 latérale droite

Spondylodiscite inflammatoire Radiographie du rachis cervical de profil : pincement et irrégularité des plateaux vertébraux en C5-C6. IRM du rachis cervical en coupe axiale pondérée T1 avant (a) et après (b) injection de Gadolinium : irrégularité des plateaux avec pincement du disque C5-C6 associée à une discrète prise de contraste des plateaux en rapport avec une spondylodiscite inflammatoire

DISCUSSION L atteinte cervicale au cours de la PR est fréquente et occupe la troisième place après l atteinte des mains et des pieds. Le tableau clinique est polymorphe, allant de la simple cervicalgie à la compression bulbumédullaire et même la mort subite. L imagerie occupe une place importante dans la détection des manifestations cervicales rhumatoïdes.

DISCUSSION La radiographie standard garde toujours sa place dans l étude des différents subluxations. Les moyens d imagerie en coupe (TDM et IRM) permettent une analyse très précise des lésions osseuses et médullaires. L IRM demeure nécessaire pour une meilleure indication chirurgicale.

Prévalences Type atteinte Tout type confondu SAA SAAa SAAv SAAl SAAr SAAp SSA Pannus Erosion Arthrite C1-C2 Prévalence Littérature 14-88% 52-75% 9-52% 3,3% - 35% 10-20% 20% 3-15% 5-55% 32-93% 20-90% 20-50% Prévalence Notre série 72,5% 45% 25% 10% 15% 10% 2,5% 10% 62,5% 67,5% 12,5%

Divergence des résultats (littérature) Critères d inclusion différents Utilisation de différents moyens d imagerie Étude Radiographie TDM IRM Zoli 2000 32,6% 41,3% 61% Zikou 2005 78,4% - 86,2% Notre 47,5% 28,2% 70% série

Moyens diagnostiques: Étude clinique Étude clinique systématique Atteinte neurologique oriente bilan d imagerie Asymptomatique : 10 à 50%

Moyens diagnostiques: Étude radiologique Radiographie : Examen de 1 ère intention Étude des différents types de subluxations Place ++ : subluxation atloïdo-axoïdienne antérieure (clichés dynamiques), Subluxation atloïdo-axoïdienne verticale (différentes méthodes de mesures) limites+++

Moyens diagnostiques: Étude radiologique TDM : - Détection des érosions osseuses - Subluxations atypiques latérales et rotatoires - TDM et IRM : meilleure analyse du processus odontoïde et ses rapports avec le trou occipital

Moyens diagnostiques: Étude radiologique Supériorité de l IRM : - Détection précoce des érosions osseuses - Atteintes synoviales : pannus rhumatoïde C1-C2 sous ses différents aspects - Évaluation du retentissement neurologique des différentes lésions rhumatoïdes

CONCLUSION Atteinte cervicale rhumatoïde fréquente (72,5%) Asymptomatique (17,2%) intérêt rechercher de façon systématique Les radiographies standard première intention, ils ont montré leurs supériorités à l IRM dans la détection des subluxations antérieures. La TDM permet de confirmer une subluxation rotatoire et les érosions de l odontoïde. L IRM reste la technique de choix pour visualiser le pannus synoviale et son retentissement sur l axe neural.