Qu'est ce qu'une prothèse totale de hanche? L'articulation de la hanche usée ou endommagée est opérée et les surfaces articulaires sont remplacées par une articulation artificielle nommée prothèse articulaire (prothèse totale de hanche). Qu'est ce qu'une articulation? Une articulation est formée par les extrémités de deux os ou plus qui sont fixées entre elles par des ligaments et la capsule articulaire. Votre articulation de la hanche est formée par la tête fémorale et la partie de l'os du bassin qui la reçoit appelée le cotyle ou acétabulum. Ce cotyle fait partie intégrante de l'os iliaque. Les extrémités osseuses en contact sont recouvertes d'une couche de cartilage. Le cartilage normal permet un mouvement sans douleur et sans résistance. Lorsque le cartilage est endommagé par l'arthrose ou d'autres maladies articulaires, les articulations deviennent raides et douloureuses. Chaque articulation est entourée d'une enveloppe de tissu fibreux, la capsule, renforcée par des ligaments et recouverte à l'intérieur d'une très fine membrane : la synoviale. La membrane synoviale produit un liquide qui réduit le frottement et l'usure de l'articulation. Lorsqu'il est produit en excès, c'est " l'épanchement de synovie ". Pourquoi est-il nécessaire de remplacer cette articulation? Le but recherché est de supprimer les douleurs causées par l'usure ou la détérioration du cartilage articulaire, restaurer la mobilité et corriger les déformations au moins partiellement. La douleur peut être si importante que le sujet va moins utiliser son articulation et rend plus difficile le mouvement de l'articulation, d'où la gêne dans la vie quotidienne : marche, escaliers, toilette,soins des pieds, habillage, etc parfois réduction de l'autonomie. L'examen clinique, quelques examens de laboratoire, et des radiographies vont montrer l'intensité de l'usure du cartilage, son altération et les déformations. Le remplacement de l'articulation (arthroplastie) par une prothèse sera envisagé quand les autres traitements conservateurs ne permettent pas de supprimer votre douleur et votre handicap. Classiquement, une prothèse de hanche supprime les douleurs,et restaure la mobilité et le périmètre de marche normal (distance totale que le patient peut couvrir sans s'arrêter).
Comment réalise-t-on une prothèse totale de hanche? Le chirurgien remplace les parties cartilagineuses et osseuses endommagées de l'articulation. La tête fémorale endommagée est remplacée par une prothèse fémorale (tige) mise en place dans le fémur comme un " pivot ", et une cupule prothétique est implantée dans l'os iliaque pour remplacer le cotyle endommagé avec, entre les deux, un couple de friction pour la mobilité. Si les prothèses de la hanche et du genou sont les interventions les plus habituelles, le remplacement articulaire peut être réalisé dans d'autres articulations, la cheville, l'épaule, le coude etc. Les matériaux utilisés sont conçus pour restituer à l'articulation un mouvement aussi proche que possible de sa mécanique normale. La prothèse comporte un couple de friction : une pièce métallique ou céramique vient glisser dans une pièce en matière plastique ou autre, métallique ou céramique. Plusieurs matériaux métalliques sont utilisés, alliage de chrome et cobalt, titane, acier inoxydable ; ils peuvent être revêtus (hydroxyapatite) pour améliorer la fixation à l'os. La matière plastique est résistante (polyéthylène de très haute densité). La friction peut s'effectuer avec la céramique d'alumine, le métal.
Cotyle avec couple de frottement alumine Prothèse fémorale sans ciment Un ciment acrylique (polyméthyl - métacrylate) peut être utilisé pour améliorer la fixation initiale de la prothèse dans l'os, ("comme chez le dentiste"). Les prothèses articulaires peuvent aussi être implantées sans ciment, si la forme de la prothèse et de l'os permettent une adaptation satisfaisante et une tenue mécanique d'emblée. La taille de l'incision cutanée (cicatrice) est fonction des différents paramètres (morphotype taille-poids, maladie initiale de la hanche, déformation, risques fracturaires). Les "mini incisions" n'ont pas que des avantages, les grandes cicatrices ne sont pas obligatoires.
Radiographie post-opératoire d'une prothèse totale de hanche sans ciment Comment se passe la rééducation? Vous aurez probablement rencontré votre kinésithérapeute avant l'intervention, soit lors de la consultation d'anesthésie, soit la veille de votre intervention. Généralement, votre chirurgien orthopédiste vous encouragera à utiliser votre nouvelle articulation peu de temps après votre opération. Après une prothèse totale de hanche, vous serez levé et commencerez à marcher le lendemain de l'intervention avec une aide. Au début, vous marcherez avec un déambulateur, puis des cannes anglaises jusqu'au simple oubli. La plupart des patients ont une douleur postopératoire temporaire au niveau de l'articulation opérée durant la phase de cicatrisation des tissus. L'antalgie est administrée de manière efficace (morphiniques ). La douleur sera calmée dès la suite immédiate de l'intervention. Elle s'atténuera spontanément et progressivement au bout de quelques jours. Les exercices tiennent une part importante dans la procédure de rééducation. Le ou la kinésithérapeute débutera ses soins dès le lendemain de l'intervention. Des exercices vous seront demandés et enseignés. La rééducation se poursuivra par la suite soit en externe, à domicile puis au cabinet d'un kinésithérapeute, soit dans un centre de convalescence où vous serez hospitalisé pendant 2 à 3 semaines à la suite de l'hospitalisation à l'hôpital, tout ceci en fonction de votre organisation personnelle et de la maladie initiale. La recherche de l'autonomie est la meilleure des rééducations avec la marche, la montée et la descente des escaliers, la pratique du vélo d'appartement et la natation si vous en avez l'opportunité.
Après cette intervention, il vous sera possible de pratiquer les activités physiques de loisirs relativement modérées (marche, danse, vélo, golf). Les sports plus physiques comme la course à pied, le tennis, le ski peuvent être repris mais en fonction de votre niveau initial. Les prothèses articulaires ne sont pas faites pour la seule reprise du sport. La mobilité de votre articulation opérée s'accroîtra petit à petit après l'intervention. La qualité du mouvement obtenu dépend la plupart du temps du temps de l'enraidissement préopératoire d'où la nécessité de son entretien en pré opératoire. Des consultations de contrôle seront effectuées à 3 mois, 6 mois, 1 an puis tous les 2 ans ou 5 ans en fonction des circonstances initiales et secondaires. Quelles sont les possibles complications? Informez votre chirurgien orthopédiste et l'anesthésiste de toute pathologie dont vous êtes porteur ou toute maladie qui pourrait influencer l'intervention. La chirurgie prothétique articulaire donne des résultats fonctionnels excellents dans plus de 90% des cas. Lorsque des complications surviennent, la plupart sont contrôlées et traitables. On estime à 5% le nombre des prothèses qui sont réopérées pour insuffisance de résultat dans les 15 ans qui suivent leur implantation. Fractures du bassin ou du fémur. Elles peuvent survenir lors de l'implantation car les composants sont implantés en force s'ils ne sont pas scellés. Elles nécessitent parfois une fixation et peuvent retarder l'appui complet de quelques semaines (3 à 5). Le scellement n'est pas une garantie d'absence de fracture peropératoire. Elles sont souvent liées à la qualité osseuse. Phlébite. La phlébite résulte de plusieurs facteurs, dont le principal est la diminution de mobilité observée pendant et dans les suites de l'intervention. Le traitement des varices à titre préventif peut être parfois nécessaire. Elle peut entraîner une embolie pulmonaire qui est une complication grave, mais rare. Le diagnostic doit être porté précocement devant des douleurs dans le mollet, pour être traitée efficacement par des anticoagulants. Un traitement préventif est systématiquement appliqué, avec des injections sous-cutanées d'anticoagulants dès l'intervention. Ce traitement préventif devra durer environ un mois à 45 jours. Le port de bas de contention est nécessaire pour diminuer également le risque de phlébite ainsi que le lever précoce (lendemain). Malgré toutes ces mesures de prévention, une phlébite peut cependant se produire. Son diagnostic et son traitement précoce sont les facteurs d'une guérison rapide. Ossifications. Elles entraînent une raideur si elles sont importantes ce qui est rare. Elles ne modifient pas habituellement le résultat. Elles peuvent justifier une irradiation à des doses anti-inflammatoires (radiothérapie). Descellement. Le descellement d'une prothèse peut survenir dans les suites d'une arthroplastie. C'est la cause de la reprise de la douleur à la marche. Il est lié à la réaction aux produits d'usure. Une réintervention est nécessaire. Les méthodes modernes de fixation et l'amélioration des couples de friction des prothèses devraient diminuer le risque de descellement à long terme (5 % à 15 ans et 20 ans) mais le descellement peut traduire une infection (voir plus loin). Luxations. Quelquefois, après une prothèse totale de hanche, la tête fémorale peut se " déboîter ". Dans la plupart des cas, la hanche peut être remise en place sans avoir recours à une nouvelle intervention. Le plus souvent, les luxations surviennent lorsque l'état musculaire est défaillant, ou lorsqu'il s'agit d'une réintervention. Le ou la kinésithérapeute vous enseignera les mouvements à éviter pour réduire le risque de luxation en fonction de la technique chirurgicale utilisée dans la période initiale, période de survenue la plus fréquente. Les luxations tardives sont en revanche des signes d'usure du couple de friction. Usure. Un certain degré d'usure est naturel dans toute articulation artificielle, à la longue, en raison de la friction. Une usure excessive peut entraîner un descellement ou des luxations tardives et peut nécessiter une intervention de révision prothétique. Rupture ou faillite mécanique des implants. La rupture d'un implant métallique, polyéthylène ou céramique est très rare, mais elle peut survenir. Une nouvelle intervention est nécessaire dans ces cas. Les ruptures de tige fémorale s'observent lorsqu'il n'y a pas d'os au contact de la prothèse fémorale alors que cette dernière est bien fixée par son extrémité distale. Il s'agit de fractures de fatigue. Les implants sont soumis à des normes de résistance mais une rupture peut toujours survenir. Elle est évaluée à 1 sur 10 000 environ pour la friction céramique. Traumatisme nerveux. Les nerfs au voisinage de la prothèse articulaire peuvent être endommagés. Ce type de complication est très rare. Elle peut survenir surtout lorsque l'intervention doit corriger une déformation majeure de l'articulation, ou un raccourcissement important du membre inférieur. La plupart du temps, ces traumatismes nerveux vont récupérer, mais plus ou moins complètement en quelques mois.
L'inégalité de longueur. Elle est exceptionnellement invalidante avec une talonnette compensatrice. Elle dépasse rarement 1cm à 1,5 cm (fonction de la taille du patient). Le raccourcissement sans talonnette est mieux toléré que l'allongement. Elle est fonction des conditions morphologiques de la hanche. L'infection sur prothèse. La préparation de l'arthroplastie Avant l'intervention, votre chirurgien et votre anesthésiste vous recommanderont de stopper la prise de certains médicaments (ASPIRINE et anti-agrégats plaquettaires) durant quinze jours avant l'intervention, de prendre contact avec le Centre de Transfusion Sanguine pour effectuer, si cela est possible (avant 75 ans), des prélèvements de votre propre sang pour éviter d'avoir recours à une transfusion après l'intervention (auto-transfusion programmée), de commencer des exercices ( vélo d'appartement) avant l'intervention pour accélérer la récupération postopératoire, enfin, d'évaluer les possibilités pratiques pour la rééducation, en fonction de votre lieu et de votre mode de vie (organisation de la maison, entourage ) et pour la reprise de l'autonomie (WC surélevé, douche, pince préhensive ). Votre prothèse articulaire est-elle définitive? Les plus âgés peuvent espérer que leur prothèse articulaire les accompagnera tout le restant de leur vie. Cela leur procurera des années de vie sans douleur, ce qui n'aurait pas été possible autrement. Les patients plus jeunes pourront nécessiter une deuxième intervention, du fait de l'usure naturelle de la prothèse, cela est probable si vous avez moins de 50 ans à l'implantation. Ceci justifie des consultations de contrôle, initialement annuelles puis plus espacées, pour guetter un remodelage osseux anormal au contact des implants, avant que la douleur apparaisse de nouveau et s'associe à une perte du capital osseux pouvant aller jusqu'au descellement et pour surveiller l'usure. Les efforts des chirurgiens et des ingénieurs dans le domaine des techniques chirurgicales et des biomatériaux permettent d'espérer pour l'avenir une longévité plus importante des implants. 5 % des prothèses actuellement implantées sont réopérées dans les 15 à 20 ans à venir. Les autres (95 %) ne seront pas réopérées à ces délais et 90 % donnent satisfaction à 20 ans. L'avenir reste souriant pour ceux qui choisissent d'avoir une prothèse articulaire, car elle améliore la qualité de leur vie, permet d'acquérir une plus grande indépendance et de retrouver une activité sans douleur, gage de bonne santé. Elle permet classiquement de marcher sans douleur, sans boiter tant qu'ils le désirent. Qu'est ce que l'infection nosocomiale et pourquoi une prothèse peut-elle s'infecter? Une infection est nosocomiale si elle est susceptible d'avoir été contractée à l'hôpital,et si elle n'existait pas à l'entrée ou si elle n'était pas en incubation. Une infection sur prothèse de hanche n'est pas automatiquement nosocomiale. Elle peut survenir dans d'autres circonstances. Il y a plusieurs raisons à la survenue d'une infection autour de la prothèse. La prothèse est un corps étranger et comme tout corps étranger, sa présence entraîne une réaction inflammatoire et une nécrose tissulaire qui favorisent l'infection. Il en est de même des produits d'usure ( particules dues à la friction), des particules de ciment, si celui-ci est utilisé, et des particules de recouvrement et du traitement de surface de la prothèse, s'il est fait appel à une fixation sans ciment. Les bactéries produisent un biofilm qui recouvre la surface prothétique. C'est le phénomène d'adhérence (Slime ou Glycocalix). Le staphylocoque blanc (Staphylococcus epidermidis) sont en cause dans 75 % des cas. Les autres cas sont liés à des bactéries Gram- qui ne font pas appel à ce phénomène mais sont résistantes, dans certains cas, aux antibiotiques. L'utilisation d'un antibiotique dans le ciment dès la première intervention diminue la résistance mécanique du ciment et peut sélectionner un germe alors que son efficacité sera fonction de la sensibilité de la bactérie à l'antibiotique.
Il existe 4 modalités par lesquelles des organismes infectants peuvent atteindre l'espace autour de la prothèse (espace péri-prothétique) : La contamination directe au moment de la chirurgie La contamination par contiguïté La contamination hématogène (par le sang circulant de l'opéré) La réactivation de l'infection d'une articulation précédemment opérée - La contamination directe peut trouver son origine chez le personnel et les opérateurs, dans l'air ambiant, dans le matériel médico-chirurgical. - L'infection par contiguïté trouve son origine dans l'existence de plaies ou d'abcès locaux ou à proximité, dans le drainage urinaire (voie ascendante), dans une infection superficielle. - La voie sanguine (voie hématogène) peut avoir un point de départ cutané (infection cutanée), dentaire, urinaire, en fait n'importe quel foyer infecté (sinusite, sigmoïde chronique ). - La quatrième voie d'infection est représentée par les antécédents d'infection de l'articulation opérée ou une intervention sur une articulation même s'il n'y a pas eu d'infection du site opératoire à cette période. Ceci est expliqué par le phénomène d'adhérence des organismes sur les corps étrangers sans développement obligatoire d'une infection évolutive. Il y a 2 types d'infections : L'infection superficielle : c'est le "retard de cicatrisation", elle reste par définition en surface, "au-dessus" de l'aponévrose (enveloppe des muscles), elle ne communique pas avec la zone profonde. L'infection profonde : dans l'espace autour de la prothèse, sous l'aponévrose. Elle peut survenir, en fonction de la virulence de l'organisme : - A la période immédiate, avant le 3ième mois. C'est alors souvent le Staphylocoque doré (ou aureus) ou Escherichia coli (bactérie digestive). - A la période secondaire entre le 3ème mois et 2 ans. - Tardivement, après 2 ans, c'est alors Staphylocoque Epidermidis, Propioni Bacterium Acnes Ce sont souvent des organismes saprophytes ou commensaux (qui vivent sur le patient), sur la peau. L'infection peut se manifester de manière aiguë avec de la fièvre, des signes cutanés inflammatoires au niveau de la cicatrice (rougeur, douleur, chaleur) avec ou sans fistule (écoulement). Elle peut se manifester par la persistance d'un écoulement d'apparence superficielle, sans signes inflammatoires, sans fièvre ou bien elle peut se traduire par un descellement précoce, itératif (c'est-à-dire répété), de la prothèse. L'incidence actuelle est comprise entre 0,3 % et 1 %. Les facteurs de risques sont nombreux et justifient une attitude et des mesures préventives : Les facteurs liés au patient : les maladies inflammatoires, le diabète, le psoriasis, les sujets greffés (rein, foie, cœur), la dialyse rénale, les traitements immuno-dépresseurs, la dénutrition, la consommation abusive d'alcool, l'hygiène corporelle, le tabagisme peut être un facteur génétique Les facteurs liés à la technique sont les antécédents chirurgicaux de l'articulation même s'il n'y a pas eu d'infection (ceci multiplie par 3 ou 4 le risque d'infection), la complexité de l'intervention (greffe, matériel d'ostéosynthèse, révision prothétique), la durée, le traumatisme des parties molles et de l'os (hématome, nécrose tissulaire secondaire aux coupes osseuses). L'environnement technique avec la possibilité de contamination dès l'ouverture de la plaie (suppression de la barrière cutanée) par l'air ambiant (nombre et déplacement des personnes, des particules, contrôle et renouvellement de l'air ambiant), par la peau adjacente (préparation locale, champages local et régional), par le personnel et les opérateurs (tenue), par les fluides (lavage) et l'aspiration, le matériel médicochirurgical L'ouverture de la peau : l'ouverture des glandes sébacées, l'état de la pilosité justifient la préparation de la peau avec la douche avec un antiseptique (Bétadine par exemple), la veille et le jour de l'intervention, la préparation locale par un personnel ganté et en tenue spécifique,l'épilation ou la tonte plutôt que le rasage, le shampoinage, l'utilisation de champs plastiques adhésifs. La prévention de la contamination du champ opératoire justifie l'utilisation de 2 paires de gants, leur changement régulier, le contrôle des aiguilles et des outils coupants. L'ensemble des mesures préventives correspond à l'antisepsie. C'est la prévention de la contamination par les micro-organismes (ou microbes) de la peau et la recherche de foyers infectés en pré-opératoire (dents, urines, mains, etc ) et des lieux de portage chronique (narines, plis cutanés ).
Les soins péri-opératoires interviennent avec : L'antibiothérapie systématique per opératoire (antibioprophylaxie) suivant un protocole précis (qui a divisé le taux d'infection par 5, malgré ses inconvénients). Le drainage aspiratif et son ablation précoce si possible. Le drainage urinaire (sonde vésicale) : la survenue d'une rétention aiguë d'urine multiplie le risque infectieux par 6 et son risque de survenue justifie le traitement des troubles urinaires (prostate, fuites urinaires) avant l'implantation de la prothèse. Un traitement antibiotique associé peut être discuté en cas de sonde à demeure. Une antibiothérapie systématique chez le sujet porteur d'une prothèse articulaire est recommandée lors des soins dentaires mais aussi dès qu'il existe un foyer infectieux, qu'il soit local ou à distance (pied, urine, vésicule, etc ). La diminution du risque infectieux débute et se poursuit par une hygiène dentaire et corporelle permanente. Quel est le traitement d'une prothèse infectée? L'infection superficielle évolue favorablement avec un traitement antibiotique qui n'est pas toujours obligatoire. L'infection profonde justifie un véritable traitement, avec le plus souvent la nécessité d'une réintervention, l'ablation de la prothèse liée au phénomène d'adhérence, une replantation, soit d'emblée, soit secondairement (quelques semaines à plusieurs mois), en fonction du délai de survenue de l'infection, de la bactérie mise en évidence, de la sensibilité aux antibiotiques, des données des examens biologiques, etc Le traitement antibiotique est régulièrement intra-veineux pendant quelques semaines puis par la bouche (per os) pendant plusieurs mois. Pendant la période sans prothèse, le patient marche avec deux cannes. Une telle stratégie permet de retrouver l'utilisation de la prothèse articulaire avec une qualité fonctionnelle proche de celle obtenue régulièrement d'emblée.