La pension minière de vieillesse Dossier de demande Une notice explicative pour vous aider dans vos démarches ainsi que la liste des pièces justificatives à joindre à votre demande La demande de pension minière de vieillesse à compléter et à retourner à l adresse indiquée en bas de cette page. Si vous résidez dans les départements d Alsace et de Moselle, la demande est à retourner au 21 avenue Foch BP n 91023-57036 METZ CEDEX 1 Caisse des Dépôts - Retraite des Mines Établissement de Paris 77, avenue de Ségur 75714 Paris cedex 15 1 / 4 Février 2008
Informations générales La demande Cette demande de retraite concerne les pensions versées par la Retraite des Mines. Elle vous permettra d obtenir une retraite pour vos périodes de travail relevant du régime minier, si vous remplissez l une des conditions suivantes : avoir accompli au moins un trimestre de services miniers et assimilés si vous êtes né(e) après le 31 décembre 1937 ou avez cessé le travail après le 31 décembre 1992 ou avoir accompli au moins 60 trimestres de services miniers et assimilés dans les autres cas La pension minière de vieillesse est accordée : au plus tôt à l âge de 55 ans (si la durée des services miniers et assimilés est inférieure à 120 trimestres) entre 50 et 55 ans si vous justifiez de 120 trimestres et des services au fond, l âge d ouverture du droit à la retraite peut être anticipé en fonction du nombre de trimestres que vous avez effectués au fond Pour la retraite complémentaire, vous devez vous adresser à votre dernier employeur ou à une permanence des centres d information conseil et accueil des salariés (CICAS). Les enfants Mentionnez bien tous vos enfants y compris les enfants morts nés. Une majoration de 1/10 du montant de la pension peut être accordée pour avoir eu ou élevé pendant 9 ans avant l âge de 16 ans au moins 3 enfants. Les enfants âgés de moins de 20 ans et à votre charge peuvent ouvrir droit à une allocation pour enfant à charge qui viendra en complément de votre pension ; si c est le cas, un imprimé spécifique vous sera adressé. Vos activités professionnelles hors des mines Ces renseignements nous sont indispensables pour étudier vos droits au plus tôt à l âge de 60 ans, dans le cadre des règles de coordination fixées entre les différents régimes de sécurité sociale. Vos activités professionnelles à l étranger Mentionnez bien dans cette rubrique, s il s agit d une activité accomplie dans les mines ou en dehors des mines. Ces renseignements permettront l examen de vos droits dans le cadre des accords internationaux. Votre situation actuelle Vous devez impérativement déclarer quelle est votre situation lors du dépôt de votre retraite au régime minier et joindre les justificatifs demandés page 3 Vous devez également déclarer si vous êtes titulaire : de l allocation aux adultes handicapés (AAH) du revenu minimum d insertion (RMI) de l allocation supplémentaire (ex FNS), de l allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA) d une rente d accident du travail, maladie professionnelle de l allocation des travailleurs de l amiante (ATA) Votre conjoint(e) âgé(e) de 60 ans ou plus Remplissez cette rubrique, seulement, si vous souhaitez bénéficier de la majoration pour conjoint à charge. Pour l étude de vos droits à cette majoration, un imprimé spécifique vous sera adressé. 2 / 4
Informations pratiques Complétez bien toutes les rubriques de la demande. Ces renseignements sont indispensables pour étudier vos droits N oubliez pas de joindre à votre demande toutes les pièces justificatives demandées. N omettez pas de dater et signer la demande Après obtention de votre pension, vous devez impérativement déclarer tout changement dans votre situation familiale ou professionnelle. JUSTIFICATIFS À JOINDRE DANS TOUS LES CAS L ORIGINAL ou une PHOTOCOPIE LISIBLE Un relevé d identité bancaire (RIB), postal (RIP) ou de la caisse d épargne à votre nom Votre dernier avis d impôt sur le revenu EN FONCTION DE VOTRE SITUATION Si vous êtes encore en activité au régime minier lors du dépôt de votre retraite Si vous avez rempli vos obligations militaires Si vous avez interrompu votre activité dans les mines pour chômage Si vous avez accompli une période de scolarité dans les écoles techniques et d apprentissage ou dans une école d ingénieur Si vous êtes de nationalité française ou ressortissant(e) de l Union européenne, de l Islande, du Liechtenstein, de la Norvège et de la Suisse Si vous êtes d une autre nationalité et résidez en France Les certificats de travail mentionnant l emploi occupé en dernier lieu et, éventuellement, la date de cessation de travail prévue Livret militaire ou un état signalétique des services Attestations ASSEDIC ou toutes autres pièces justificatives Diplôme et certificat de scolarité mentionnant les dates limitatives Votre carte d identité ou passeport ou toute autre pièce justificative d état civil et de nationalité Toute pièce justifiant de votre état civil et de la régularité de votre séjour, en cours de validité : titre de séjour ou récépissé de votre demande Si vous avez déclaré avoir eu ou élevé des enfants Pour les enfants recueillis Si vous avez des enfants à charge âgés de moins de 20 ans Votre livret de famille tenu à jour ou un extrait d acte de naissance des enfants La décision de justice vous confiant l enfant L attestation délivrée avec votre carte d assuré social mentionnant le(s) bénéficiaire(s), sauf si ce document a déjà été fourni Si vous êtes retraité(e) d un autre régime des salariés (régime général des salariés, régime des salariés et des non salariés agricoles, régime social des indépendants, régimes spéciaux des salariés... Votre titre de pension, notification de retraite 3 / 4
Pour nous contacter Vous rencontrez des difficultés pour remplir votre demande, contacter votre correspondant retraite, son nom et n de téléphone figurent sur les courriers qui vous ont été adressés. Pour obtenir des informations complémentaires, la Retraite des Mines met à votre disposition : un service de renseignements par téléphone Pour PARIS : 01 58 50 27 09 - Pour METZ : 03 87 39 71 40 le site Internet, www.retraitedesmines.fr Vous y trouverez : des informations sur le régime et ses instances, de la documentation liée aux prestations vieillesse/invalidité et vous pouvez nous adresser des questions par courriel. Vous pourrez également accéder à nos services en ligne et ainsi : consulter une information personnalisée (identité et situation, paiements détaillés des six derniers mois, montant imposable) éditer des attestations de paiement ou fiscale télécharger des imprimés de demande, des brochures d information... déclarer votre changement d adresse grâce à @dèle 4/ 4
DEMANDE DE PENSION MINIÈRE DE VIEILLESSE (articles 125 à 130 du décret du 27 novembre 1946 modifié) VOTRE IDENTITÉ Madame Mademoiselle Monsieur Nom de naissance :..... Nom d époux ou d épouse (s il y a lieu) :. Autre nom d usage (facultatif) :. Prénom(s) (soulignez le prénom courant) :.................................... Date de naissance : Nationalité :................ Commune de naissance :. Département :.... Pays :............................... Pour Paris, Lyon et Marseille, préciser l arrondissement N de Sécurité Sociale N Retraite des Mines Adresse :... Préciser, s il y a lieu : villa, lieu-dit, lotissement, cité, résidence, escalier, étage, etc. Code Postal :................. Localité : Pays :. Téléphone Courriel :.................................. (pour nous permette de vous contacter en cas de nécessité) : VOTRE SITUATION DE FAMILLE Célibataire Marié(e) depuis le Divorcé(e), Séparé(e) de corps, Séparé(e) de fait, Veuf (ve) depuis le @ VOTRE CONJOINT(E) Nom de naissance :..... Nom d époux ou d épouse (s il y a lieu) :. Prénom(s) (soulignez le prénom courant) :.................................... Date de naissance : Nationalité :................ Commune de naissance :. Département :.... Pays :............................... Pour Paris, Lyon et Marseille, préciser l arrondissement N de Sécurité Sociale N Retraite des Mines VOS ENFANTS ET CEUX QUE VOUS AVEZ ÉLEVÉS Mentionnez tous les enfants ; les votres, ceux de votre conjoint, les enfants recueillis, adoptés y compris les enfants morts nés ou décédés Nom de naissance et prénom Lien avec le demandeur Fille, fils, enfant du conjoint enfant recueilli... Date de naissance Date de décès Enfant jusqu à 20 ans actuellement à charge oui non.................... 1/ 4 Février 2008
ACTIVITÉS PROFESSIONNELLES AU RÉGIME MINIER EN FRANCE Indiquez les dates limitatives et précisez l employeur minier du au................................ du au................................ du au................................ du au................................ du au................................ Complétez suivant votre situation (pour les justificatifs à joindre, reportez vous à la page 3 de la notice) Périodes militaires du................................... au... du................................... au... Ces périodes sont-elles entrées en compte pour le calcul d une pension? OUI NON Si OUI, indiquez le nom et l adresse de l organisme...... Périodes d interruption de l activité minière pour chômage du... au... du................................... au... du................................... au... VOS ACTIVITÉS PROFESSIONNELLES EN FRANCE Indiquez si possible les années de début et de fin d activité dans chaque régime Régime général de sécurité sociale de à Régime des salariés agricoles et des non salariés agricoles (MSA) de à Régime Social des indépendants (RSI) (anciennement AVA pour les artisans, ORGANIC pour les commerçants) de à Régime des professions libérales de à Autres régimes de salariés : Fonctionnaires, Marins, SNCF, EDF-GDF de à 2 / 4
VOS ACTIVITÉS PROFESSIONNELLES À L ÉTRANGER Période(s) du........................... au............................ du............................. au........................... Activités minières OUI NON OUI NON Pays et lieu de l emploi. N de cotisant. VOTRE SITUATION ACTUELLE Avez-vous cessé votre activité professionnelle? OUI à quelle date? NON à quelle date cesserez-vous? Êtes-vous titulaire ou avez-vous bénéficié d allocations? chômage OUI NON préretraite OUI NON Êtes-vous titulaire ou avez-vous demandé le bénéfice de l une des prestations suivantes? : Pension personnelle de vieillesse Allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA) Allocation aux adultes handicapés (AAH) Rentes AT-MP Pension personnelle d invalidité Allocation supplémentaire d invalidité (ASI) Allocation amiante (ATA) Revenu minimum d insertion (RMI) Autre(s) Indiquez le nom et l adresse de l organisme qui a reçu votre demande (pour les justificatifs à joindre, reportez-vous à la page 3 de la notice)...................................................................... Numéro d identification :................................... VOTRE CONJOINT(E) ÂGÉ(E) DE 60 ANS OU PLUS Une majoration peut être accordée lorsque le conjoint ne dispose pas de ressources personnelles dépassant la limite légale, s il est âgé d au moins 65 ans ou, si âgé de 60 à 65 ans, il est reconnu médicalement inapte au travail. OUI NON Votre conjoint(e) dispose-t-il de ressources personnelles au cours des 3 mois précédant cette demande? Votre conjoint(e) perçoit-il des retraites personnelles? Demandez-vous, pour votre conjoint(e), la majoration? au titre de l inaptitude au travail conjoint(e) âgé(e) de 60 ans au moins à titre normal conjoint(e) âgé(e) de 65 ans au moins 3 / 4
DÉCLARATION SUR L HONNEUR Je déclare sur l honneur, l exactitude des renseignements contenus dans cette demande. Par ailleurs, je prends l engagement de faire connaître à la Retraite des Mines tout changement qui pourrait intervenir dans ma situation. À............................. le........ Signature La loi rend passible d amende et d emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (Art. L. 377-1 du code de la sécurité sociale, 313-1, 313-3, 433-19 et 411-7 du code pénal). La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, vous garantit un droit d accès et de rectification, pour les données enregistrées par la Retraite des Mines à partir de vos réponses. VOUS VENEZ DE REMPLIR VOTRE DEMANDE N OUBLIEZ PAS DE JOINDRE À VOTRE DEMANDE, les justificatifs demandés en page 3 de la notice explicative. PARTIE RÉSERVÉE À LA RETRAITE DES MINES N retraite :.......... Affaire suivie par : PMG : Téléphone :..................... 4/ 4