Apport CNAM en oncologie pédiatrique (0-18ans) Dr KILANI.Monia (CNAM) Dr BAYOUDH.Lamia (CNAM) Dr BEN GHOZZIA.Jalel (CNSS) Mme WARDI.Faouzia (CNAM) Le 8 ème Congrès s Continental Africain de la Société Internationale d Oncologie d Pédiatrique Sheraton: Le 14 Mai 2008
INTRODUCTION L accès s aux soins de santé dépendait de la nature d affiliation d (CNRPS ou CNSS) et du régime CNSS Assurés Carte de soins Pol. cnss Etablissements Publics Sanitaires CNRPS Assurés Services médicaux(e) Assurances Rembours Etablissements Sanitaires privés
RAM(réforme d assurance d maladie)? CNAM(Caisse nationale d assurance d maladie)? L inégalité à l accès s aux soins de santé L évolution démographique d (vieillissement de notre population) L évolution épidémiologique (apparition des pathologies avec l âge) l Le développement d du secteur privé L évolution des dépenses d en soins de santé L absence de mise à niveau des structures sanitaires publiques.
Principes de la réformer Conseil ministériel du 16 Février F 1996: Rapprochement entre les régimes r d assurance d maladie unification des régimes r pour une meilleure couverture du risque maladie Existence d un d régime complémentaire mentaire Convention entre MASSTE et MSP pour la prise en charge de tous les soins dans les structures sanitaires publiques L ouverture sur le secteur sanitaire privé La rationalisation des dépensesd
Loi 2004-71 du 02 Août t 2004 Création d un d nouveau régimer d assurance maladie: solidarité,équit quité et égalité des droits pour les prestations des secteurs publics et privés. Nouveau régime r d assurance d maladie comporte: Un régime r de base: obligatoire Des régimes r complémentaires: mentaires: facultatifs Conventions cadre CNAM et sectorielle Prestataires de soins (secteur privé)
Les décrets d et arrêtés Décret n 2005n 2005-3031 du 21 Novembre 2005: modalités s et procédures de l exercice l du contrôle médical Décret n 2007n 2007-1367 du 11 Juin 2007: : modalités de PEC,procédures et taux de prestations de soins au titre de régime r de base d assurance d maladie Arrêté MASSTE du 22 Février F 2006 :Approbation de la convention cadre régissant r les rapports entre la CNAM et les prestataires des soins de libre pratique
Les décrets d et arrêtés Arrêté MASSTE du 13 Avril 2007 : fixant les listes des spécialit cialités s et des actes médicaux m et paramédicaux, des médicaments,de l appareillage,des l frais de transport sanitaires et liste des prestations soumis à l accord préalable Arrêté du 25 juin 2007 : fixant la liste des affections lourdes ou chroniques prises en charge intégralement (APCI) par la CNAMLISTE DES APCI.doc Arrêté du 29 juin 2007 : fixant la liste des prestations d hospitalisation dans les établissements sanitaires privés Arrêté du 15 Août t 2007 : fixant la liste des médicaments m génériques servant de base pour la détermination d des prix de référencesrences
Différents niveaux d éd étude médicale m (Conseil médical m CNAM) MISSIONS -Contrôle ciblé -Bénéficiaires et Prestataires de soins -Evaluation -Conseil -Gestion du contentieux DIRECTION GENERALE Direction centrale du contrôle médical* (170) ATMP* Hospitalisation* Dossier Centres (tous les gouvernorats) -(ouverture de droit) -(Médecins conseils)* NIRN* : Tunis NIRC*: Sousse NIRS* : Sfax Soins.Amb* Etudes*
Etapes de la RAM La première étape: 01/07/2007 Filière publique APCIAPCI ( Nombre:24, code 19 ) Suivi Suivi de la grossesse et accouchement Les Les hospitalisations dans les structures privées La deuxième étape: 01/07/2008 Ouverture totale sur le système privé Remboursement des soins ambulatoires La La fixation des plafonds NB: Le fonctionnement de la RAM est basé sur le système de conventionnement (préservation des droits acquis).
Apport CNAM en oncologie pédiatrique (0-18ans) Les enfants atteints de cancer bénéficient b d une d prise en charge intégrale par la CNAM (APCI: Code 19) Pour en bénéficier l assuré social doit : Remplir une demande d accord préalable D APCI (Médecin traitant) Demande sera déposée au niveau d un centre régionale (CRAM) ou local (CLAM) de la CNAM où s effectuent la vérification de l ouverture du droit administratif et l étude par le médecin conseil.
Apport CNAM en oncologie pédiatrique L enfant est pris en charge dans le cadre: (quelque soit la filière choisie) La greffe de moelle : (CNGMO ). L Hospitalisation dans le secteur public. Les soins à l étranger : (CNTSE- MSP). Les Médicaments :Protocoles de chimiothérapie L Appareillage. Les Bilans radiologiques. La Scintigraphie. La Radiothérapie. La Rééducation et la Kinésithérapie. L Hémodialyse. Le Remboursement des BS (en rapport APCI)
Apport CNAM dans l oncologie l pédiatriquep LA GREFFE DE MOELLE OSSEUSE (CNGMO 2007) Ordre Age Pathologie 1 12 LAL 2 8 LAM 3 10 LAL 4 18 HODGKIN 5 17 LAM 6 17 HODGKIN 7 5 LAL 8 9 LAL 9 18 LA biphénotypique 10 14 HODGKIN Traitement Coût:MD Allogreffe 80 Allogreffe 80 Allogreffe 80 Autogreffe 45 Allogreffe 80 Autogreffe 45 Allogreffe 80 Allogreffe 80 Induction- 30 Consolidation Autogreffe 45 TOTAL 10 645
Apport CNAM en oncologie pédiatriquep LA GREFFE DE MOELLE OSSEUSE Les greffes de moelles osseuses à l étranger obéissent à un forfait journalier. Les greffes de moelle osseuse en Tunisie obéissent à un forfait global selon la convention entre MASSTE et MSP.
Apport CNAM en oncologie pédiatrique Hospitalisation dans le secteur public EPS Facturation Facture N Malade Assuré N Service Période Coût
Ordre Apport CNAM en oncologie pédiatriquep Soins à l étranger (Décision de la CNTSE:MSP) Age Pathologie 1 13 LAL 2 8 Hamartome hypothalamique 3 4 Lymphohistiocytose familiale 4 13 LAM 5 5 LAM (2007) 202 malades 89 enfants 14 (15%) en oncologie Motif du départd Allogreffe Gamma knife Allogreffe Allogreffe Greffe 6 2 Aplasie médullairem 7 4 Syndrome de Chédiak Higashi Greffe Greffe
TOTAL 14 Malades Soins à l étranger (Décision de la CNTSE:MSP) Ordre Age Pathologie 8 6 Tératome sacro- coccygien 9 12 Carcinome pharyngien 10 11 Maladie de Fanconi 11 16 Aplasie médullairem 12 9 Neuroblastome métastatique 13 2 Neuroblastome paravertébrale 14 3 Aplasie médullairem Motif du départd Soins spécialis cialisés Radiothérapie en condition stéreotaxique Allogreffe Soins spécialis cialisés Continuité des soins 2006 Neurochirurgie Allogreffe
Apport CNAM en oncologie pédiatrique Les Protocoles de chimiothérapie Accord préalable Commission centrale Médicaments spécifiques (2007) 819 prise en charge Toute pathologie pédiatrique Confondue 181 (soit 22%) en Oncologie (150 malades) Information (temps réel) (centre)réseau Informatique++ L intéressé Polyclinique CNSS Livraison (Tunis,Sousse,Sfax)
Apport CNAM en oncologie NIR (District): pédiatrique L Appareillage: Site implantable +accessoires ( CMC avec médicaments :Exclusivité District de Tunis) Prothèses (selon liste : les 3 districts) Centre Régional R ou Local : Valve de dérivationd Prothèses orthopédiques et orthèses Nutripompe. Poches de dérivation d et sondes Aides techniques Prothèses oculaires
Apport CNAM en oncologie pédiatrique Bilan radiologique(pec 100%) Scanner IRM Accord préalable CRAM ou CLAM Information L intéressé
Apport CNAM en oncologie pédiatrique La Scintigraphie Cérébrale:RDA000010 (250DT) MIBG: MIBG: RDA000040 (1200DT) Rénale nale DTPA ou DMSA:RDA000180(250DT) MAG3:RDA000190(250DT) Osseuse:RDA000220(180DT) Décentralisé: : CRAM ou CLAM
Apport CNAM en oncologie pédiatrique Radiothérapie Décentralisée: e: CRAM,CLAM Avenant n 4n La demande d accord d préalable doit émaner d un médecin m non radiothérapeute rapeute Les frais des actes de radiothérapie rapie sont fixés s forfaitairement Un rapport de fin de traitement établi par le médecin m traitant et obligatoirement joint à la facture sera adressé à la caisse Si paiement direct des frais par l assurl assuré,, ce rapport sera joint au bulletin de soins.
LA RADIOTHERAPIE Désignation de l acte Contenu de l actel Forfait conventionnel Code de l actel Préparation du traitement et suivi médical m du patient Usage du stimulateur Séance de traitement Séance d irradiation<3gy Séance d irradiation 3Gy F1=400 DT RCB020000 F2=650 DT RCB030000 F3=45 DT RCB040000 F4=70 DT RCB050000
Apport CNAM en oncologie pédiatrique LA REEDUCATION FONCTIONNELLE ET KINESITHERAPIE La réér ééducation fonctionnelle (15DT) La kinésith sithérapie (11,5DT) Convention sectorielle Tarif conventionnel Assuré Remboursement Tiers payant
Apport CNAM en oncologie pédiatrique L hémodialyse Décentralisée e (CRAM CLAM) Insuffisance rénaler Infiltration néoplasique n ou toxicité liée à la chimiothérapie.
Apport CNAM en oncologie pédiatrique LE REMBOURSEMENT DES BS LE CODAGE DES ACTES LE RAPPORT AVEC L APCIL LE PRIX DE REFERENCE (Médicament ) LE TARIF CONVENTIONNEL CRAM ou CLAM
Principales néoplasies n de l enfant l prises en charge par la CNAM Les leucémies aigues : LLA,LMA Les lymphomes : LMH,LNH,MH,Burkitt Les tumeurs du SNC: cerveau,t.c,cervelet,moelle épinière ( Medulloblastome, Astrocytome) Les tumeurs du SNS : neuroblastome.. Les tumeurs embryonnaires du rein et rétine r néphroblastome (wilms), rétinoblastomer tinoblastome
Principales néoplasies n de l enfant l prises en charge par la CNAM Les tumeurs osseuses primaires : ostéosarcome osarcome (Ewing) Les sarcomes des tissus mous : rhabdomyosarcomes Les tumeurs malignes du foie : Hépatoblastome Les tumeurs germinales : gonades Autres : Cavum, Carcinomes, mélanomes m malins
CONCLUSION Le Le cancer de l enfant l reste une maladie lourde qui nécessite n une prise en charge multidisciplinaire et coûteuse. Cette Cette prise en charge a changé le pronostic vital (voir des cas de guérison) La La couverture financière de cette charge ne peut jamais être supportée e par la famille (quelque soit le niveau matériel) sans apport CNAM.
Renseignements Contact ( le meilleur moyen entre le praticien conseil et le professionnel de santé) Nomenclature Générale G :paru JORT n 46 du 9 juin 2006 Régime de base de la RAM:paru JORT n n 32 du 20 Avril 2007 Le N N Vert 80 100 295 www.cnam. Nat.tn.
MERCI