MÉDIATION HARMONIE MUTUELLE Rapport d activité 2015 Assemblée générale 27/28 juin 2016 Harmonie Mutuelle, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le numéro Siren 538 518 473. Siège social : 143, rue Blomet - 75015 Paris.
Avant-propos Le présent document constitue le second rapport de médiation de la mutuelle Harmonie Mutuelle présenté en Assemblée générale. Il décrit l activité médiation de l exercice 2015 en abordant d une part, le panorama des différentes saisines du médiateur (I) et d autre part, un examen plus particulier des avis rendus en 2015 (II), permettant ainsi de comprendre toute l utilité d un dispositif amiable de règlement des différends, véritable alternative à une résolution contentieuse des litiges. La médiation permet également d apporter aux adhérents une écoute particulière et de proposer aux parties des solutions acceptables. Ce document constitue par ailleurs le dernier rapport présenté dans le cadre du dispositif de médiation adopté par le Conseil d Administration en 2013, lequel avait désigné Monsieur Jean-Joseph AURIN en qualité de médiateur. En effet, la médiation d entreprise doit, à compter du 01/01/2016, être mise en conformité avec les principes édictés par la Directive Européenne sur le règlement extra judiciaire des litiges de consommation datant du 20/05/2013 et transposés en droit français par l ordonnance du 20/08/2015 et ses décrets d application. Cette réglementation vient modifier en profondeur la médiation d entreprise et comporte de nouvelles obligations, tant sur la désignation du médiateur que sur le fonctionnement de la médiation, que la mutuelle doit observer. Jusqu à présent désigné par la mutuelle pour une durée qu elle déterminait, le médiateur est désormais désigné par un organe collégial composé paritairement de représentants de la mutuelle et de représentants d associations de consommateurs et ce pour au moins trois années. Cette mission a été confiée au Comité Consultatif du Secteur Financier de la Banque de France (CCSF). Le recours au CCSF évite à la mutuelle de mettre en place de manière ad hoc une telle instance. A l issue de cette désignation, la Commission d Evaluation et de Contrôle de la Médiation de la consommation (CECM), installée le 15 décembre 2015, doit être saisie afin de confirmer l inscription du médiateur sur la liste européenne des médiateurs. Chargée d évaluer les médiateurs, la CECM notifie à la Commission européenne une liste de Médiateurs garantissant aux consommateurs compétence, diligence, 2
indépendance et impartialité du médiateur, dans le cadre d une procédure transparente, efficace et équitable. Ainsi, le médiateur doit posséder des aptitudes dans le domaine de la médiation et n avoir aucun lien hiérarchique ou fonctionnel avec la mutuelle. Ce dernier point a conduit la mutuelle à solliciter, fin 2015, la désignation d un nouveau médiateur. Monsieur Jean-Joseph AURIN étant délégué et adhérent de la mutuelle, il lui est, en effet, impossible de poursuivre ses fonctions de médiateur lesquelles ont pris fin au 31 décembre 2015. C est dans ce contexte que le Conseil d Administration a sollicité la désignation, afin d assurer la continuité de la médiation pour 2016, de Monsieur Claude LEPETIT, professionnel reconnu. Monsieur Claude LEPETIT bénéficie d une expertise dans le domaine de la mutualité au travers de son expérience en qualité de médiateur pour le Groupe MGEN, et démontre une parfaite indépendance à l égard de la mutuelle Harmonie Mutuelle. Le Comité Consultatif du Secteur Financier a validé cette proposition le 01/02/2016 et la Commission d Evaluation et de Contrôle de la Médiation de la consommation a été saisie le 16/03/2016 pour inscription sur la liste des médiateurs. (DOSSIER EN COURS D ETUDE A LA CECM.) I LA MEDIATION EN 2015 1. LE CONTEXTE : Les thèmes soumis au médiateur sont principalement : des contestations liées au remboursement de frais de soins et aux garanties, à l évolution des prestations liée au contrat responsable, à l évolution de la codification dentaire du régime obligatoire, des problèmes liés au fonctionnement du tiers payant, des questions ayant trait aux augmentations de cotisations ou à leur mode de calcul, des difficultés rencontrées pour la résiliation de son adhésion à la mutuelle des questions liées à l application des garanties de prévoyance. 3
Le médiateur a été également saisi de problèmes liés à la gestion des régimes obligatoires d assurance maladie et notamment de questions relatives à la télétransmission entre les caisses de sécurité sociale et la mutuelle, et enfin au devoir d information et de conseil de la mutuelle. Dans tous les cas ne relevant pas du strict champ de compétence du médiateur, celuici a également pu assurer un rôle d orientation de l adhérent vers les services compétents pour le traitement des réclamations conformément au processus existant. 2. LES DOSSIERS TRAITES : Le service médiation a reçu 206 demandes en 2015 (contre 151 en 2014) dont 110 par courriel (contre 19 en 2014). A noter que les messages par courriels, en très nette augmentation, souvent sibyllins, entrainent une charge de travail non négligeable pour obtenir des renseignements supplémentaires tant sur l identité et la qualité de l expéditeur que sur la nature du problème soulevé. L identification accrue de l adresse médiation par les adhérents a entrainé également une augmentation des demandes hors médiation, à réorienter au niveau de la mutuelle. - 134 demandes ont fait l objet d un classement après une réponse adaptée à la personne qui avait sollicité le médiateur : Pour 2 demandes, le dossier a été classé sans suite, à défaut de réponse des adhérents aux 2 sollicitations de renseignements complémentaires, ne permettant pas l instruction du dossier, Pour 12 demandes, le dossier était résolu par les services internes au moment de la saisine du médiateur, Pour 66 dossiers, le médiateur a renvoyé l adhérent vers le centre de gestion compétent dans le cadre de la procédure d escalade du traitement des réclamations (niveau 1). Pour 21 dossiers, le médiateur a renvoyé l adhérent vers le Service Qualité Relation Adhérents dans le cadre de la procédure de traitement des réclamations (niveau 2). Pour 7 dossiers mettant en cause les avis médicaux rendus par MUTEX, le médiateur a adressé une lettre de refus et orienté l adhérent vers les services du médiateur ou du contrôle médical de MUTEX. Pour 3 dossiers concernant HARMONIE FONCTION PUBLIQUE, le médiateur a adressé une lettre de refus car ces demandes ne relèvent pas de sa compétence et renvoyé le dossier au service compétent. Pour 5 dossiers concernant le RSI, le médiateur a adressé une lettre de refus car ces demandes ne relèvent pas de sa compétence et renvoyé le dossier au service compétent. Pour 16 dossiers, contestant le montant des cotisations ou la politique tarifaire, le médiateur a adressé une lettre de refus car ces demandes ne relèvent pas de sa compétence. 4
Pour 1 dossier pour lequel une procédure contentieuse était entamée, le médiateur a adressé une lettre de refus car cette demande ne relève pas de sa compétence. Pour 1 dossier de contestation d avis médical, le médiateur a adressé une lettre de refus car cette demande ne relève pas de sa compétence. Objet de ces saisines : Pour la majorité il s agissait de questions liées aux garanties santé et surtout des questions relatives au paiement de prestations (prise en charge de dépassement d honoraires, de frais d optique, de soins et prothèses dentaires, de soins d orthodontie). Beaucoup étaient relatives à la vie du contrat : conditions d adhésion, de résiliation, nullité du contrat, contestation de paiement de cotisations estimées indues, du respect du devoir d information et de conseil, évolution des prestations du contrat responsable. Quelques demandes étaient relatives au tiers payant, aux difficultés liées à la télétransmission en cas de changement de complémentaire santé. Quelques questions sur le versement de prestations obsèques en inclusion dans les garanties frais de santé. - 78 avis ont été rendus par le médiateur (contre 49 en 2014), dont 6 dossiers reçus en décembre 2014 examinés début janvier 2015 et 3 dossiers reçus en décembre 2015 examinés début janvier 2016. II LES AVIS DU MEDIATEUR - 57 étaient relatifs au paiement de prestations de santé allant de la prise en charge, du forfait hospitalier, de la chambre particulière, de frais de soins dentaires et notamment au niveau de l implantologie, d optique notamment avec l application des bonifications au sein du réseau Kali via. - 19 étaient relatifs à la vie du contrat et des garanties, et notamment de la compréhension par les adhérents, des documents contractuels relatifs à des garanties frais de santé, hospitalisation, indemnités journalières ou à des conditions de radiation. Ces dossiers qui soulèvent la question du devoir d information de la Mutuelle, peuvent permettre de clarifier les documents à destination des adhérents. - 2 avis portaient sur des contestations d un refus de versement de prestations obsèques. Dans un dossier la fille de l adhérente décédée contestait la validité d un changement de garantie signé par sa mère, au regard de son état, changement qui avait supprimé 5
les frais d obsèques. Le médiateur a estimé au regard du contexte qu une régularisation de la situation s imposait avec l annulation du nouveau contrat. Sur ces 78 avis, 34 ont donné raison aux adhérents, 36 ont été rendus en faveur de la mutuelle, 8 ont rendu un avis mixte proposant une solution alternative à la demande de l adhérent. Ces avis ont été notifiés dans un délai moyen de 2 mois, étant rappelé que ce délai est décompté à partir de la date figurant sur le cachet de la poste de la saisine du médiateur (ou date de l email), et qu il est conditionné par la volonté de chaque partie, de fournir dans un délai raisonnable les pièces et éléments nécessaires à l instruction du dossier. Il est noté que ce délai est demeuré constant et ce malgré la complexité de certains dossiers et l augmentation des demandes en cours d année. CONCLUSION Pour sa seconde année, l activité de la médiation de la mutuelle est en constante augmentation avec une tendance significative à la hausse de la saisine par email. Cette tendance très nette se confirme sur le début 2016. La médiation est toujours très dense, mais a rempli sa mission en apportant une réponse circonstanciée aux différends ayant opposé certains adhérents à la mutuelle et ce, dans un souci permanent d apaisement et d équité. La nouvelle procédure entrée en vigueur en 2016, conforme aux textes européens, impose de nouvelles obligations organisationnelles et administratives, mais a été anticipée dès fin 2015 par Harmonie Mutuelle dans un souci de transition efficace et sans répercussion au niveau des adhérents, ce qui a permis la validation de la proposition de Monsieur Claude LEPETIT comme nouveau médiateur de la mutuelle Harmonie Mutuelle. Le Médiateur Jean Joseph AURIN 6
PJ : Tableau de synthèse Charte médiation 7
TABLEAU DE SYNTHESE : Nombre de saisines au 31/12/2015 206 Reçues par courrier Reçues par mail 96 110 Demandes ayant fait l'objet d'un classement Demandes examinées par le médiateur* 134 78 Renvoi niveau 1 Renvoi niveau 2 Déjà résolues Refus hors champs de compétence Refus MUTEX Classées sans suite Avis fav adh Avis fav mut Avis mixte 66 21 12 26 7 2 34 36 8 *dont 6 dossiers reçus en décembre 2014 et 3 dossiers examinés en janvier 2016 Annexe : Tableau de synthèse
Charte Médiation Harmonie Mutuelle Article 1 : La médiation Pour favoriser la résolution amiable des litiges qui opposent Harmonie Mutuelle, aux souscripteurs d un contrat, à ses adhérents, à leurs ayants droit inscrits sur le bulletin d adhésion ou aux bénéficiaires désignés, Harmonie Mutuelle a mis en place une procédure de médiation régie par la présente Charte. Le Médiateur est désigné, avec son accord, par le Conseil d Administration. Il peut être choisi parmi les administrateurs de la Mutuelle, les délégués à l Assemblée Générale ou parmi d autres élus de la Mutuelle. Cette procédure est gratuite pour la personne qui saisit le médiateur (les frais d envoi restent à sa charge). Article 2 : Domaine de compétence du Médiateur Le Médiateur est compétent pour examiner les litiges concernant l application des garanties assurées par la Mutuelle. Sont ainsi exclus de la médiation les litiges liés : - aux garanties souscrites via la Mutuelle auprès d un autre assureur, sauf si le litige concerne la distribution de la garantie et non l application de celle-ci, - à la politique tarifaire de la Mutuelle, - au recouvrement des cotisations, - à l avis des praticiens conseils de la Mutuelle (médecin, dentiste ) - aux décisions prises dans le cadre du dispositif du Fonds d action social, - aux décisions relatives à la gestion du Régime Obligatoire RSI. Article 3 : La saisine du Médiateur La saisine du Médiateur est possible uniquement après épuisement des procédures internes de traitement des réclamations, et si aucune action contentieuse relative au litige n a été intentée. La saisine du Médiateur prend fin dès lors qu une action contentieuse relative à l objet du litige est intentée. Le Médiateur peut être saisi par : - l adhérent, - les ayants droit, - le souscripteur du contrat, - les bénéficiaires désignés, - la Mutuelle. Annexe : Charte Médiation Version juillet 2014
La saisine du Médiateur se fait par l envoi d un courrier exposant le différend qui l oppose à la Mutuelle, accompagné de toutes les pièces justificatives à l adresse suivante : HARMONIE MUTUELLE Direction Juridique A l attention du Médiateur 23 Boulevard Jean Jaurès 45025 Orléans Cedex Ou par email à l adresse suivante : Mediation@harmonie-mutuelle.fr La saisine du Médiateur entraine une suspension du délai de prescription des actions relatives au litige tant que l avis du Médiateur n est pas rendu. Le Médiateur s engage à accuser réception de la demande de médiation dans un délai maximum de 10 jours. Article 4 : L avis du Médiateur Le Médiateur exerce sa mission en toute indépendance et impartialité. Le Médiateur peut solliciter des parties toutes les pièces qui lui semblent nécessaires pour rendre son avis. Il peut s il le souhaite rencontrer ou prévoir un entretien téléphonique avec les parties. Pour rendre un avis éclairé, le Médiateur peut proposer l intervention d un expert. Le Médiateur rend un avis motivé dans les 2 mois de sa saisine. Il le transmet aux parties au litige. De manière exceptionnelle, dans le cas où ce délai s avère insuffisant, le Médiateur en informe les parties de façon motivée. Son avis est établi en considération d éléments de droits et/ou d équité, mais aussi dans un souci de règlement amiable du litige. Article 5 : Force de l avis rendu - Voies de recours La Mutuelle s engage à respecter l avis rendu par le Médiateur. En revanche, l adhérent, le contractant, les ayants droit ou les bénéficiaires sont libres de le suivre, de le suivre partiellement ou de ne pas le suivre. Dans le cas où l avis rendu par le Médiateur ne les satisfait pas, ils peuvent porter leur litige devant les juridictions compétentes. Annexe : Charte Médiation Version juillet 2014
Article 6 : Confidentialité Le nom des parties, le contenu du dossier et les faits dont le Médiateur a eu connaissance dans l exercice de sa mission demeurent confidentiels. L avis est confidentiel, les parties s interdisent d en faire état, notamment en justice. Article 7 : Rapport d activité Le Médiateur établit chaque année un rapport d activité qu il communique à l Assemblée Générale de la Mutuelle. Annexe : Charte Médiation Version juillet 2014