L accès aux plateaux techniques des établissements publics de santé par les sages-femmes libérales 1. Le principe : Le code de la santé publique permet à un établissement public de santé d associer un professionnel de santé libéral non hospitalier à son fonctionnement. L objectif consiste, notamment, à ouvrir le plateau technique hospitalier aux professionnels libéraux afin d en optimiser l usage (article L.6112-4 al 2 du CSP). Les patients concernés sont ceux du praticien libéral, et non ceux de l hôpital. L association entre l établissement et le professionnel de santé n intègre aucune mesure touchant à l hospitalisation, laquelle se pratique selon les règles de droit commun (la loi du 21 juillet 2009 a fait disparaître les anciennes "cliniques ouvertes"). Toutefois, lorsque ce plateau technique est destiné à l'accomplissement d'actes qui requièrent l'hospitalisation des patients, son accès aux médecins et sages-femmes non hospitaliers s'effectue dans les conditions définies à l'article L.6146-2 du CSP (cf. infra). 2. Les modalités : Le directeur de l établissement public peut, sur proposition du chef de pôle, après avis du président de la commission médicale d'établissement, admettre des médecins, sagesfemmes et odontologistes exerçant à titre libéral à participer aux missions de service public de l établissement ainsi qu'à ses activités de soins (art. L.6146-2 du CSP). Les modalités de participation des professionnels de santé libéraux aux missions de service public assurées par les établissements publics sont fixées par aux articles R.6146-17 à R.6146-24 du code de la santé publique. a) La conclusion d un contrat : Un contrat doit être conclu entre l établissement et le professionnel libéral, stipulant notamment les conditions d utilisation du plateau technique, la rémunération des actes et la redevance payée par le praticien à l établissement. Ce contrat doit prendre en compte les orientations stratégiques prévues dans le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens conclu entre l'établissement et l ARS en application de l'article L.6114-1 du code de la santé publique. 1
Transmis par le directeur de l'établissement au directeur général de l ARS, le contrat est ensuite réputé approuvé si ce dernier n'a pas fait connaître son opposition dans le délai d'un mois à compter de sa réception. Par ce contrat, le professionnel de santé s'engage à respecter notamment : 1 Les recommandations de bonnes pratiques professionnelles établies par la HAS et les sociétés savantes ; 2 Le projet d'établissement, le règlement intérieur de l'établissement, ainsi que le programme d'actions en ce qui concerne la politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que les conditions d'accueil et de prise en charge des usagers ; 3 Les mesures mises en place dans l'établissement pour assurer la continuité des soins, et notamment les délais d'intervention des professionnels de santé. b) Un modèle de contrat : Le Conseil national de l'ordre des sages-femmes a élaboré un modèle de contrat, lequel devra bien évidemment être adapté aux situations rencontrées et aux conditions dans lesquelles la sage-femme va exercer sa profession au sein de l établissement. Ce modèle est en ligne sur le site Internet du Conseil national (http://www.ordre-sages-femmes.fr). c) La durée du contrat et son renouvellement : Le contrat est signé pour une durée de 5 ans maximum, renouvelable par avenant. La demande de renouvellement est adressée par le professionnel de santé intéressé au directeur de l'établissement au plus tard trois mois avant le terme du contrat. Comme lors de sa conclusion, la révision et le renouvellement du contrat sont approuvés par le directeur général de l ARS. Transmis par le directeur de l'établissement, ils sont réputés approuvés si l ARS n'a pas fait connaître son opposition dans le délai d'un mois à compter de leur réception. d) La fin anticipée du contrat : En cas de non-respect de ses engagements par le professionnel libéral, le directeur de l'établissement peut mettre fin au contrat soit de sa propre initiative, soit à la demande du directeur de l ARS, après avis de la commission médicale d'établissement. Cette mesure est prise après mise en demeure du professionnel de santé intéressé. 2
Enfin, il peut être immédiatement mis fin au contrat lorsque le professionnel de santé fait l'objet d'une sanction pénale ou d'une sanction ordinale d'une durée égale ou supérieure à trois mois d'interdiction d'exercer. 3. Les modalités de rémunération du professionnel de santé : Dans les établissements public et privé d intérêt collectif ou qui participent aux missions de service public, les honoraires des professionnels de santé sont en principe perçus par l intermédiaire de l établissement. Ce dernier reverse ainsi au praticien les honoraires correspondant aux tarifs prévus par l Assurance maladie minorés, le cas échéant, d une redevance. Pour se faire, le professionnel de santé libéral doit transmettre au directeur de l'établissement un état mensuel comportant la liste des actes dispensés à chaque patient. Le praticien doit également communiquer au médecin responsable de l'information médicale pour l'établissement les données médicales nominatives nécessaires à l'analyse de son activité et à la facturation de celle-ci. Au vu de ces états mensuels et compte tenu des informations visées ci-dessus, l'établissement procède à la détermination du montant et au versement des honoraires dus au praticien. Enfin l'établissement communique les états mensuels à la caisse primaire d'assurance maladie dont relève le professionnel de santé. 4. La redevance versée à l établissement : La redevance due par le professionnel de santé libéral, dont le montant s'impute sur ses honoraires, représente la part des frais du professionnel supportée par l'établissement public pour les moyens matériels et humains qu'il met à sa disposition. Un arrêté en date du 28 mars 2011 en fixe les modalités de calcul. La redevance est ainsi égale à un pourcentage des honoraires fixés comme suit : - 10 % pour les consultations ; - 30 % pour les autres actes pratiqués dans l'établissement de santé. Pour les actes effectués qui ne sont pas inscrits sur la liste prévue à la NGAP, il est fait application des pourcentages mentionnés ci-dessus en fonction de la nature de l'acte concerné. 3
Ne sont pas soumises à la redevance les sommes perçues au titre des majorations de nuit et de dimanche 5. Les démarches auprès de l Ordre des sages-femmes : a) L information du Conseil national : Les sages-femmes sont tenues d informer le Conseil national de l'ordre de tout changement de leur situation professionnelle. Pour se faire, elles doivent compléter le formulaire "Fiche de changement de situation" (dans l hypothèse où elles fermeraient leur précédente activité) et "la déclaration d installation en libéral". Ces documents sont téléchargeables sur le site Internet du Conseil national (http://www.ordre-sages-femmes.fr). Par souci de cohérence, ces documents doivent être communiqués au Conseil national (CNOSF - Service du tableau - 168 rue de Grenelle 75007 PARIS) avant le début de leur activité dans l établissement afin d intégrer les informations correspondantes le plus rapidement possible dans la base de données RPPS, ce qui permettra aux sages-femmes de facturer leurs actes de soins auprès de l Assurance maladie. b) La communication du contrat au conseil départemental : Dans le mois suivant sa conclusion, le contrat passé avec l établissement de santé doit être communiqué au conseil départemental de l'ordre des sages-femmes compétent. Celui-ci vérifiera sa conformité avec les principes du code de déontologie des sages-femmes ainsi qu avec les clauses essentielles des contrats types établis par le Conseil national. c) L autorisation d ouverture d un lieu d exercice multiple : Si la sage-femme exerce déjà en libéral au sein d un cabinet ou d un établissement, l exercice sur un plateau technique d un autre établissement de santé sera considéré comme un second lieu d exercice. Il y aura alors lieu de solliciter l autorisation du conseil départemental de l Ordre pour l exercice au sein de ce second lieu d exercice. Dans le même temps qu elle adressera les informations au Conseil national sur sa nouvelle activité (cf. supra), la sage-femme concernée devra donc faire parvenir au conseil départemental dans le ressort duquel se situe l'activité envisagée, par lettre RAR, une demande d'ouverture d'un lieu d'exercice distinct. Cette demande sera accompagnée de toutes les informations utiles sur les conditions d'exercice au sein de cet établissement, notamment du contrat qui aura été conclu avec ce dernier. 4
6. La responsabilité de la sage-femme et son assurance RCP : Comme le rappelle l article 25 du code de déontologie des sages-femmes (art. R.4127-325 du code de la santé publique), dès lors qu'elle a accepté de répondre à une demande, la sagefemme s'engage à assurer personnellement avec conscience et dévouement les soins conformes aux données scientifiques du moment que requièrent la patiente et le nouveauné. En outre, le contrat d'exercice libéral est caractérisé par une absence de lien de subordination et de rémunération du praticien par l'établissement de santé. La responsabilité est donc exclusivement assumée par le professionnel de santé dans la mesure où les fautes éventuellement commises relèvent du contrat qu'il a lui-même conclu avec le patient. Dès lors, les sages-femmes libérales intervenant dans les établissements de santé sont en principe personnellement responsables des fautes médicales qu elles pourraient commettre. Cette responsabilité s'étend même, en vertu de l'indépendance professionnelle dont elles bénéficient dans l'exercice de leur profession, aux fautes commises au préjudice des patientes par le personnel soignant qui les assistent lors d'un acte médical d'investigation ou de soins, alors même que ces personnes seraient les préposées de l'établissement de santé où elles exercent (Civ. 1ère, 13 mars 2001, Bull. n 72). La sage-femme libérale intervenant sur un plateau technique est donc personnellement responsable du déroulement de l accouchement normal, depuis le diagnostic de début de travail jusqu'à la délivrance, ainsi que de la surveillance du post-partum immédiat de la femme et du nouveau-né. En outre, il est de sa responsabilité et de son devoir de faire appel à un médecin en cas d accouchement dystocique, et d alerter l équipe obstétricale, pédiatrique ou d anesthésie en cas de pathologie maternelle, fœtale ou néonatale pendant l accouchement ou les suites de couches. De ce principe de responsabilité, la loi (article L.1142-2 du code de la santé publique) exige des sages-femmes libérales de souscrire une assurance destinée à les garantir pour leur responsabilité civile professionnelle du fait des éventuels préjudices occasionnés par les actes et soins dispensés dans le cadre de leur activité libérale. L assurance souscrite devra couvrir l ensemble des actes dispensés dans le cadre de leur exercice libéral, y compris donc au sein de l établissement de santé. Le manquement à cette obligation d assurance est passible de sanctions disciplinaires et pénales pouvant aller jusqu à 45.000 euros d amende et une interdiction d exercice CNOSF Le 18 juin 2012 5