DOSSIER DE DEMANDE D ADMISSION

Ministère du travail, de l emploi et de la santé Ministère des solidarités et de la cohésion sociale DOSSIER DE DEMANDE D ADMISSION EN ETABLISSEMENT D HEBERGEMENT POUR PERSONNES AGEES DEPENDANTES ARTICLE D. 312-155- 1 DU CODE DE L ACTION SOCIALE ET DES FAMILLES Rue Annie Girardot - Route de Quesnoy 59126 Linselles Site Internet : www.lesjardinsdessens.com TEL : 03 20 03 23 23 FAX : 03 20 03 23 03 elisabeth.debusschere@orange.fr Code NAF : 8710A N Siret : 518 511 415 000 11

INFORMATIONS IMPORTANTES A LIRE ATTENTIVEMENT La personne sollicitant une entrée en EHPAD doit adresser un dossier aux établissements de son choix. CE DOSSIER EST A REMPLIR EN UN SEUL EXEMPLAIRE ET A PHOTOCOPIER EN FONCTION DU NOMBRE D'ETABLISSEMENTS AUPRES DESQUELS LA PERSONNE SOUHAITE ENTRER. CE DOSSIER COMPREND : UN VOLET ADMINISTRATIF RENSEIGNE PAR LA PERSONNE CONCERNEE OU TOUTE PERSONNE HABILITEE POUR LE FAIRE (TRAVAILLEUR SOCIAL, ETC.) UN VOLET MEDICAL, DATE ET SIGNE DU MEDECIN TRAITANT OU D'UN AUTRE MEDECIN, A METTRE SOUS PLI CONFIDENTIEL, QUI PERMET NOTAMMENT AU MEDECIN COORDONNATEUR EXERÇANT DANS L ETABLISSEMENT D EMETTRE UN AVIS CIRCONSTANCIE SUR LA CAPACITE DE L EHPAD A PRENDRE EN CHARGE LA PERSONNE AU VU DU NIVEAU DE MEDICALISATION DE L ETABLISSEMENT. CE DOSSIER NE VAUT QUE POUR UNE INSCRIPTION SUR UNE LISTE D'ATTENTE ET SON DEPOT NE VAUT EN AUCUN CAS ADMISSION. CE DOSSIER DOIT ETRE ACCOMPAGNE DE LA PHOTOCOPIE DES PIECES JUSTIFICATIVES SUIVANTES : LE DERNIER AVIS D'IMPOSITION OU DE NON- IMPOSITION, LES JUSTIFICATIFS DES PENSIONS. AU MOMENT DE L'ENTREE EN ETABLISSEMENT, UN CERTAIN NOMBRE DE PIECES JUSTIFICATIVES COMPLEMENTAIRES SERA DEMANDE. NB : POUR TOUT RENSEIGNEMENT COMPLEMENTAIRE (HABILITATION A L'AIDE SOCIALE, TARIFS DES ETABLISSEMENTS, ATTRIBUTION DE L'ALLOCATION PERSONNALISEE A L'AUTONOMIE), IL CONVIENT DE CONTACTER LE CONSEIL GENERAL DE VOTRE DEPARTEMENT. SI L'ETABLISSEMENT SE TROUVE DANS UN AUTRE DEPARTEMENT, IL CONVIENT DE CONTACTER LE CONSEIL GENERAL DE CE DEPARTEMENT.

DOSSIER ADMINISTRATIF ETAT CIVIL DE LA PERSONNE CONCERNEE Civilité : Monsieur o Madame o Nom de famille (de naissance) (suivi, s il y a lieu du nom d usage) Prénom(s) Date de naissance Lieu de naissance Pays ou département N d immatriculation ADRESSE N Voie, rue, boulevard Code postal Commune/Ville Téléphone fixe - - - - Téléphone portable - - - - Adresse email SITUATION FAMILIALE Célibataire o Vit maritalement o Pacsé(e) o Marié(e) o Veuf (ve) o Séparé(e) o Divorcé(e) o Nombre d enfant(s) MESURE DE PROTECTION JURIDIQUE OUI o NON o En cours o Si oui, laquelle : Tutelle o Curatelle o Sauvegarde de justice o Mandat de protection future o CONTEXTE DE LA DEMANDE D ADMISSION (évènement familial récent, décès du conjoint ) : ETAT CIVIL DU REPRESENTANT LEGAL Civilité : Monsieur o Madame o Nom de famille (de naissance) (suivi, s il y a lieu du nom d usage) Prénom(s) Date de naissance Lieu de naissance Pays ADRESSE N Voie, rue, boulevard Code postal Commune/Ville Téléphone fixe - - - - Téléphone portable - - - - Adresse email

A REMETTRE AU DIRECTEUR DE L ETABLISSEMENT (joindre sous pli confidentiel le dossier médical) PERSONNE DE CONFIANCE Une personne de confiance a- t- elle été désignée par la personne concernée : OUI o NON o SI OUI : Nom de famille (de naissance) (suivi, s il y a lieu du nom d usage) Prénom(s) ADRESSE N Voie, rue, boulevard Code postal Commune/Ville Téléphone fixe - - - - Téléphone portable - - - - Adresse email Lien de parenté ou de relation avec la personne concernée DEMANDE Type d hébergement/accompagnement recherché : Hébergement permanent o Hébergement temporaire o Accueil couple souhaité OUI o NON o Durée du séjour pour l hébergement temporaire Situation de la personne concernée à la date de la demande : Domicile o Chez enfant/proche o Logement foyer o EHPAD o Hôpital o SSIAD / SAD 1 o Accueil de jour o Autre (préciser) Dans tous les cas préciser le nom de l établissement ou du service La personne concernée est- elle informée de la demande? OUI NON La personne concernée est- elle consentante (à la demande)? OUI o NON o Dans le cas où la personne concernée ne remplit pas elle- même le document, le consentement éclairé n a pu être recueilli o COORDONNEES DES PERSONNES A CONTACTER AU SUJET DE CETTE DEMANDE La personne concernée elle- même OUI o NON o Si ce n est pas le cas, autre personne à contacter (1) Nom de famille (de naissance) (suivi, s il y a lieu du nom d usage) Prénom(s) ADRESSE N Voie, rue, boulevard Code postal Commune/Ville Téléphone fixe - - - - Téléphone portable - - - - Adresse email Lien de parenté ou de relation avec la personne concernée 1 SSIAD/SAD : service de soins infirmiers à domicile / service d aide à domicile

COORDONNEES DES PERSONNES A CONTACTER AU SUJET DE CETTE DEMANDE (SUITE) Autre personne à contacter (2) Nom de famille (de naissance) (suivi, s il y a lieu du nom d usage) Prénom(s) ADRESSE N Voie, rue, boulevard Code postal Commune/Ville Téléphone fixe - - - - Téléphone portable - - - - Adresse email Lien de parenté ou de relation avec la personne concernée ASPECTS FINANCIERS Comment la personne concernée pense- t- elle financer ses frais de séjour? Seule o Avec l aide d un ou plusieurs tiers o Aide sociale à l hébergement OUI o NON o Demande en cours envisagée o Allocation logement (APL/ALS) OUI o NON o Demande en cours envisagée o Allocation personnalisée à l autonomie* OUI o NON o Demande en cours envisagée o Prestation de compensation du handicap/allocation compensatrice pour tierce personne OUI o NON o COMMENTAIRES DATE D ENTREE SOUHAITEE : IMMEDIAT o DANS LES 6 MOIS o ECHEANCE PLUS LOINTAINE o DATE D ENTREE SOUHAITEE EN HEBERGEMENT TEMPORAIRE : / / Date de la demande : / / Signature de la personne concernée ou de son représentant légal La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d accès et de rectification aux informations vous concernant auprès de l'établissement auquel vous avez adressé votre demande d'admission. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant. *Dans certains établissements, l APA, qui a vocation à prendre en charge le tarif dépendance, est versée directement aux établissements. Dans ce cas de figure, il n y a pas de demande à réaliser. Pour plus d informations, il convient de prendre contact auprès du conseil général ou de l établissement souhaité.

DOSSIER MEDICAL DE DEMANDE D ADMISSION EN ETABLISSEMENT D HERGEMENT POUR PERSONNES AGEES DEPENDANTES DOCUMENT MEDICAL A METTRE SOUS PLI CONFIDENTIEL PERSONNE CONCERNEE Civilité : Monsieur o Madame o Nom de famille (de naissance) (suivi, s il y a lieu du nom d usage) Prénom(s) Date de naissance MOTIF DE LA DEMANDE Changement d établissement o Fin/Retour d hospitalisation o Maintien à domicile difficile o Autres (préciser) NOM ET COORDONNEES DU MEDECIN TRAITANT (nom, prénom, adresse, téléphone) : ANTECEDENTS Médicaux, chirurgicaux PATHOLOGIES ACTUELLES TRAITEMENTS EN COURS OU JOINDRE LES ORDONNANCES (nom des médicaments, posologie, voie d administration) SOINS PALLIATIFS OUI NON ALLERGIES OUI NON Si oui, préciser CONDUITES A RISQUE OUI NON Alcool Tabac Sevrage PORTAGE DE BACTERIE MULTIRESISTANTE Si oui, préciser (localisation, etc.) Préciser la date du dernier prélèvement NE SAIT PAS OUI NON Taille Poids FONCTIONS SENSORIELLES Cécité Surdité OUI NON RISQUE DE FAUSSE ROUTE OUI NON REEDUCATION Kinésithérapie Orthophonie Autre (préciser) OUI NON N

DOSSIER MEDICAL DE DEMANDE D ADMISSION EN ETABLISSEMENT D HERGEMENT POUR PERSONNES AGEES DEPENDANTES DOCUMENT MEDICAL A METTRE SOUS PLI CONFIDENTIEL DONNEES SUR L AUTONOMIE A B C Transfert Déplacements A l intérieur A l extérieur Toilette Haut Bas Elimination Urinaire Fécale Haut Habillage Moyen Bas Alimentation Se servir Manger Orientation Temps Espace Communication pour alerter Cohérence PANSEMENTS OU SOINS CUTANES Soins d ulcère Soins d escarres Localisation Stade Durée du soin Type de pansement OUI NON SYMPTOMES PSYCHO- COMPORTEMENTAUX Idées délirantes Hallucinations Agitation, agressivité (cris ) Dépression Anxiété Apathie Désinhibition Comportements moteurs Aberrants (dont déambulations pathologiques, gestes incessants, risque de sorties non accompagnées ) Troubles du sommeil SOINS TECHNIQUES Oxygénothérapie Sondes d alimentation Sondes trachéotomie Sonde urinaire Gastrotomie Colostomie Urétérostomie Appareillage ventilatoire (CPAP, VNI ) Chambre implantable Dialyse péritonéale OUI NON APPAREILLAGES OUI NON Fauteuil roulant Lit médicalisé Matelas anti- escarres Déambulateur Orthèse Prothèse Pace- maker Autres (préciser) OUI NON COMMENTAIRES ET RECOMMANDATIONS EVENTUELLES (CONTEXTE, ASPECTS COGNITIFS, ) MEDECIN QUI A RENSEIGNE LE DOSSIER (si différent du médecin traitant) Nom ADRESSE N Voie, rue, boulevard Prénom(s) Code postal Commune/Ville Date Signature cachet du médecin

LIVRET DE VIE ETAT CIVIL Nom : Nom de jeune fille : Prénoms : Sexe : Masculin Féminin Nationalité : Date de naissance : A : Adresse : Téléphone : Portable : Courriel : Situation familiale : Marié(e) Célibataire Divorcé(e) veuf(ve) Actuellement vous vous trouvez : A domicile Dans un établissement pour personnes âgées, lequel? : Autre, préciser : Les Jardins des Sens page n 1 sur 9

Vous vivez seul(e)? Oui Non Si Non: avec qui? Avez-vous des enfants? : Oui Si oui : Combien : Non ENFANTS Nom et Prénom Adresse Téléphone PERSONNES A CONTACTER Personne nommée en vue de prendre éventuellement les décisions à la place et dans l interêt du Résidant : Nom et Prénom : Lien de parenté : Adresse : Téléphone : Autres Personnes à contacter : Nom et Prénom : Lien de parenté : Adresse : Téléphone : Les Jardins des Sens page n 2 sur 9

Nom et Prénom : Lien de parenté : Adresse : Téléphone : Nom et Prénom : Lien de parenté : Adresse : Téléphone : VOTRE DEMANDE Etablissement pour Personnes Âgées Dépendantes(EHPAD) Unité de Vie Adaptée Séjour Permanent Séjour temporaire Unité d Accueil de Jour MOTIF DE LA DEMANDE Raison de santé Isolement, solitude Habitat non adapté Dépendance psychique Dépendance physique Rapprochement familial Dossier de précaution Autre : Avez-vous déposé des dossiers dans d autres établissements? oui non Si oui, lesquels : - - - Les Jardins des Sens page n 3 sur 9

SITUATION SOCIALE N de Sécurité Sociale : Nom de l organisme de Sécurité Sociale : Adresse : Mutuelle : Adresse : Coordonnées des caisses de retraites : - - - Régime de base : Régime complémentaire : Bénéficiaire APA : oui non en cours Date de notification : GIR : PROFESSIONNELS DE SANTE REFERENTS Médecin traitant : Adresse complète : Téléphone : Médecins spécialistes : (facultatif) SPECIALITE NOM VILLE ou HOPITAL TEL Les Jardins des Sens page n 4 sur 9

BESOINS, CAPACITES, VIE SOCIALE, ET HABITUDES DE VIE Afin de veiller à votre bien-être, aidez-nous à mieux vous connaître. Partie à remplir par la personne concernée, éventuellement avec l aide de la famille, ou d un ami COMMENT SE DEROULE VOTRE JOURNEE Le matin : A quelle heure vous levez-vous?... A quelle heure prenez-vous votre petit déjeuner?... Que prenez-vous?... Le prenez-vous au lit? Oui Non Le prenez-vous après votre toilette? Oui Non Quelles sont vos activités le matin? L après-midi : Quelles sont vos activités l après-midi?.... Faïtes-vous une sieste? Oui Non Le goûter : Avez-ous l habitude de goûter? Oui Non Que prenez-vous?.... Le soir : Quelles sont vos activités de la soirée?.. A quelle heure vous couchez-vous?. Dormez-vous bien? Oui Non Avec la lumière? Oui Non Avec la porte ouverte? Oui Non Avez-vous besoin d une collation la nuit? Oui Non Les Jardins des Sens page n 5 sur 9

VOTRE ALIMENTATION Vous mangez : Seul(e) Aide partielle Aide totale Suivez-vous un régime? : oui non Si oui lequel :.. Vos habitudes alimentaires : - Nombre de repas :.. - Préférences alimentaires :. - Boissons : Eau Café Tisane Thé Vin Bière Autres (précisez) :. - Intolérances et allergies alimentaires :... Avez-vous besoin de vaiselle spécifique (en fonction d un handicap) pour les repas? : oui non HYGIENE CORPORELLE, HABILLAGE Vous faites votre toilette : Seul(e) Aide partielle Aide totale Comment? Au lit Au lavabo A la baignoire A la douche Fréquence par semaine Fréquence par semaine Vous vous habillez : Seul(e) Aide partielle Aide totale Quel type de vétements aimez-vous porter?.... Présentez-vous une allergie à certains produits d hygiène ou de cosmétique? Si oui précisez : Les Jardins des Sens page n 6 sur 9

Allez-vous régulièrement chez le coiffeur?... Allez-vous régulièrement chez la manucure?.. Vous maquillez-vous régulièrement?... DENTITION Prothèses dentaires : Totales Partielles Inférieure Supérieure VISION Bonne Port de lunettes Mal voyant Non voyant AUDITION Audition correcte Déficit à droite Déficit à gauche Surdité totale Appareillage FONCTIONS LOCOMOTRICES Marchez vous seul(e)? : Oui non Montez vous et descendez vous les escaliers seul(e)? : Oui non Vous levez seul(e)? : D un fauteuil D une chaise Du lit Pour vous déplacer, vous utilisez?: Une canne Une canne anglaise Un déambulateur Un fauteuil roulant Autre, précisez : Faites vous des chutes? : non Oui Précisez la fréquence :.. Restez vous au fauteuil toute la journée? Oui non Restez vous au lit en permanence? Oui non ELIMINATION Avez-vous une incontinence : Urinaire Fécale Incontinence urinaire : Jour Nuit Episodique Sonde Incontinence fécale : Jour Nuit Episodique Vous allez aux toilettes : Seul(e) Avec aide Les Jardins des Sens page n 7 sur 9

Utilisez-vous : Un urinal Un bassin Des protections Une chaise percée PAROLE ET COMMUNICATION Communication aisée Expression : Correcte Difficile Variable Aucune communication verbale précisez :.. Ne parle pas bien Français précisez :.. HABITATION Habitez-vous? La ville La campagne Une maison Un appartement LOISIRS ACTUELS Avez-vous des contacts avec : Vos voisins? Oui Non Des amis? Oui Non Votre famille? Oui Non Quel est le rythme des visites familiales?... Aimez-vous regarder la télévision? Oui Non Quels genres d émissions? (Jeux de lettres, feuilletons, culture, documentaires, films ).... A quel moment de la journée?... Aimez-vous écouter la radio? Oui Non Quels genres de radio? (Musique classique, rock, opéra, informations, culture )... Aimez-vous lire? Oui Non Quels genres de livres ou revues?... Aimez-vous le sport? Oui Non Lesquels?... Les Jardins des Sens page n 8 sur 9

Aimez-vous les sorties? Oui Non Quels genres de sorties?... Aviez-vous des animaux? Oui Non Lesquels?... Quelles sont les activités que vous pratiquez? Jardinage Voyage Cuisine Musique / Chant Jeux de société Spectacle / Théâtre Promenade Lecture Tricot Travaux Manuels Bricolage Couture Autres, précisez :.. Faîtes-vous partie ou avez-vous fait partie : D un club D une association D une chorale Autre (à préciser).. Quelles activités y pratiquiez-vous?... Avez-vous une religion? Oui Non Si oui laquelle :. La pratiquez-vous?... Que recherchez-vous dans la vie en collectivité?... Quels sont vos souhaits en termes d animation?... Avez-vous des souhaits ou des désirs particuliers?... D autres éléments doivent-ils être portés à notre connaissance afin de mieux vous accueillir?....... Les Jardins des Sens page n 9 sur 9

CONTRAT DE SEJOUR HERBERGEMENT PERMANENT Ce document tient compte des modifications introduites par la loi du 02/01/2002 rénovant l action sociale et médico-sociale et du décret n 2004-1274 du 26 novembre 2004 relatif au contrat de séjour ou document individuel de prise en charge prévu par l article L311-4 du code de l action sociale et des familles (JO du 27 novembre 2004). Contrat de Séjour Hébergement Permanent EHPAD-version définitive ED- Juin 2012

PREAMBULE Le contrat de séjour définit les droits et les obligations de la résidence et du résidant avec toutes les conséquences juridiques qui en résultent. Les particuliers appelés à souscrire un contrat de séjour sont invités à en prendre connaissance avec la plus grande attention. Ils peuvent, lors de la signature, se faire accompagner de la personne de leur choix et font connaître à la résidence le nom et les coordonnées de la personne de confiance au sens de l article L1111-6 du code de la santé, s ils en ont désigné une. Si la personne prise en charge ou son représentant légal refuse la signature du présent contrat, il est procédé à la rédaction d un document individuel de prise en charge, tel que prévu à l article 1 du décret n 2004-1274 du 26 novembre 2004. Le contrat est établi en tenant compte des mesures et décisions administratives, judiciaires, médicales adoptées par les instances ou autorités compétentes. Il les cite en références et ne peut y contrevenir. Il est remis à chaque personne, et, le cas échéant, à son représentant légal, à la demande d inscription Les conflits nés de l application des termes du contrat sont, en l absence de procédure amiable, ou lorsqu elle a échoué, portés selon les cas devant les tribunaux de l ordre judiciaire ou administratif, compétents. La résidence est un établissement privé autonome sise rue de Quesnoy, à Linselles. La résidence n est pas habilitée à recevoir des bénéficiaires de l'aide sociale. Les personnes hébergées peuvent faire une demande d allocation personnalisée d autonomie (APA) pour couvrir une partie des frais des tarifs journaliers relatifs à la dépendance. L entrée du résidant ne se fera qu à la stricte condition d un dossier administratif rendu complet Contrat de Séjour Hébergement Permanent EHPAD-version définitive ED- Juillet 2012 2

Le contrat de séjour est conclu entre : D'une part, La résidence«les Jardins des Sens», Représentée par sa directrice, Madame Elisabeth DEBUSSCHERE Et d'autre part, Mme ou/et M (indiquer nom(s) et prénom(s)) Né(e) le. à Dénommé(es) le(s) / la résidant(es), dans le présent document. Le cas échéant, représenté par M ou Mme (indiquer, nom, prénom, date et lieu de naissance, adresse, éventuellement lien de parenté, ou personne de confiance).. Dénommé(e) le représentant légal (préciser : tuteur, curateur, joindre photocopie du jugement). Il est convenu ce qui suit. I. L OBJET DU CONTRAT Le contrat de séjour définit les droits et les obligations de la résidence et du résidant avec toutes les conséquences juridiques qui en résultent. Son projet de vie sera rédigé dans les 15 jours suivants l entrée du résidant et réactualisé une fois par an. La résidence travaille en vue du maintien de l autonomie de la personne accueillie. II. DUREE DU SEJOUR: Le présent contrat est conclu pour : - une durée indéterminée à compter du EHPAD conventionnel Unité de Vie Adaptée - UVA La date d'entrée du résidant est fixée par les deux parties, elle correspond, sauf cas de force majeure, à la date de départ de la facturation des prestations d hébergement, même si le résidant décide d'arriver à une date ultérieure. Le présent contrat est remis signé au plus tard le jour de l entrée, au secrétariat à l accueil de la résidence. Contrat de Séjour Hébergement Permanent EHPAD-version définitive ED- Juillet 2012 3

III. PRESTATIONS ASSUREES PAR LA RESIDENCE Les modalités de fonctionnement sont définies dans le document "Règlement de fonctionnement" de la résidence. Tout changement dans les prestations assurées par la résidence doit faire l'objet d'un avenant. Les tarifs résultants d'une décision des autorités de tarification (Conseil Général, ARS) et qui s'imposent à la résidence font l'objet d un document annexé au présent contrat, porté à la connaissance du résidant ou de son représentant légal. Toutes modifications leur sont communiquées. Les tarifs sont applicables au 1 er janvier de chaque année civile, et ce, quelle que soit la date de parution de l arrêté de tarification. 3.1 Description du logement et du mobilier fourni par La résidence : Une Chambre est attribuée au résidant. Cependant, la résidence se réserve le droit de procéder à des changements d étage et/ou de chambre en concertation avec le résidant et son entourage. La résidence assure toutes les tâches de ménage et les petites réparations, réalisables par l' (les) ouvrier(s) de la structure. Le résidant dans la limite de la taille de la chambre peut amener des effets et du mobilier personnel s'il le désire (fauteuil, table, chaise, photos ). La fourniture de l'électricité, du chauffage, et de l'eau est à la charge de la résidence. Les communications téléphoniques nationales, l accès à la télévision sont compris dans le prix de journée d hébergement. Il sera systématiquement établi en double exemplaire, un état des lieux contradictoire de la chambre, à l entrée du résidant. Un exemplaire sera conservé dans le dossier du résidant. 3.2 Conditions d entrée et de sortie de l Unité de Vie Adaptée - UVA L unité de Vie Adaptée UVA doit permettre aux personnes accueillies de préserver leur autonomie, de travailler sur le bien-être et la confiance en soi, par le biais d activités sociales et thérapeutiques. Elle doit leur garantir un environnement sécurisé et stable ainsi que des repères qu ils soient temporels, spatiaux et sociaux. L accueil des résidants se veut chaleureux. Dès leur arrivée en UVA, un projet de vie personnalisé tenant compte de leurs habitudes est mis en place. L équipe pluridisciplinaire (Médecin coordonnateur, psychologue, IDE, AMP, aides-soignantes, animateurs ) fonde son action sur un projet global spécifique ayant comme priorité le «bien-être», établit conjointement et en accord avec la direction. Les conditions d entrée et de sortie de l unité sont notifiées dans le contrat de séjour. Les familles et les résidants sont obligatoirement informés de ces critères. L admission : - Le consentement de la personne accueillie ainsi que de sa famille a été activement recherché. Contrat de Séjour Hébergement Permanent EHPAD-version définitive ED- Juillet 2012 4

- La visite de pré-admission ou l entretien préalapble, regroupant le médecin coordonnateur, la psychologue, le cadre infirmier ainsi que le futur résidant et son accompagnateur (membre de la famille ou proche). Il se présente sous forme d une évaluation ou est effectué un bilan médico-social.. - Après consultation de l équipe pluridisciplinaire, c est le directeur qui prononce l admission du résidant. - Le diagnostic de la pathologie doit être posé au préalable et son annonce faite. Le traitement doit être à jour, en lien avec le médecin traitant, et/ou le médecin coordonnateur - L unité est plus particulièrement dédiée à des personnes atteintes de démence type Alzheimer ou maladies apparentées (maladie à Corps de Lewy, démence vasculaire, ) avec des troubles psycho-comportementaux associés. - Les personnes accompagnées au sein de l unité doivent répondre aux sollicitations et aux stimulations. De leur participation dépend l équilibre du groupe. La sortie : - Cette unité comporte 15 places dont les bénéfices doivent être apportés au plus grand nombre. Ainsi, les personnes ne répondant plus aux sollicitations, ne tirant plus de bénéfices des activités proposées ni du fonctionnement quotidien, ne pourront plus être accompagnées au sein de l unité. Il en va de même pour les personnes dont les troubles du comportement ont disparu. Une évaluation sera alors faite par les professionnels afin de réorienter la personne vers une autre perspective de vie. - La personne sera dirigée vers le secteur d hébergement conventionnel de la résidence, en s assurant de la mise à jour de son histoire de vie et de ses habitudes au quotidien, de ses goûts et des soins qui lui sont administrés afin d assurer une cohérence dans la continuité de son accompagnement et de son projet de vie. - Au niveau pluridisciplinaire, la décision de la sortie d un résidant doit être consensuelle. Aussi, chaque sortie est étudiée au cas par cas, lors d une réflexion en équipe : directeur, médecin coordonnateur, psychologue, agents de l unité. Cette décision est également discutée en lien étroit avec la famille du résidant. 3.3 Restauration : Les repas ( déjeuner, dîner) sont pris en salle de restaurant, pour les résidants relevant de l EHPAD, sauf si l'état de santé du résidant justifie qu'ils soient pris en chambre. A la convenance du résidant, le petit déjeuner peut-être pris en chambre ou au restaurant. Les résidants hébergés en UVA prennent leur repas dans la à manger de leur unité de vie. Les régimes alimentaires prescrits par ordonnance sont pris en compte. Le résidant peut inviter les personnes de son choix au déjeuner et au dîner. Le prix du repas fixé est communiqué aux intéressés. Le secrétariat de la résidence se tient à la Contrat de Séjour Hébergement Permanent EHPAD-version définitive ED- Juillet 2012 5

disposition du résidant et de sa famille pour les modalités de réservation et de facturation. La carte des menus est consultable au secrétariat de la résidence. Les repas doivent être réservés au minimum 48 heures à l avance auprès de du secrétariat de la résidence. 3.4 Le linge et son entretien : Le linge hôtelier : linge plat (draps, alèzes, couettes, couvre lits, oreillers et taies), ainsi que le linge de toilette (serviettes éponges, gants de toilette) sont fournis par la résidence et entretenus par notre prestataire. Le linge personnel du résidant peut être, identifié, lavé et repassé par un service de blanchisserie externe à la résidence ou être entretenu par la famille. Les textile délicats sont déconseillés («Marque DAMART, 100 %laine etc ). La résidence se dégage de toute responsabilité en cas de détérioration. Le linge personnel ou trousseau du résidant annexé au présent contrat, est fourni par le résidant, sa famille ou son représentant légal lors de son admission. Le linge personnel doit être identifié par la famille du résidant, s il n est pas entretenu par nos service, et renouvelé aussi souvent que nécessaire. L entretien du linge du résidant est compris dans le prix d hébergement. Le trousseau doit être adapté aux saisons et renouvelé 2 fois par an. Il sera procédé périodiquement à l inventaire du trousseau du résidant, et dont la fiche est annexée au présent contrat. 3.5 Animation: Les actions d'animation régulièrement organisées par la résidence ne donnent pas lieu à une facturation. Les prestations ponctuelles d'animation seront signalées au cas par cas ainsi que les conditions financières de participation, s il y a lieu (voyages, sorties ). 3.6 Autres prestations : Le salon de coiffure est accessible aux résidants. La prestation coiffure est à la charge du résidant. Le résidant pourra bénéficier des autres services qu'il aura choisi : ( soins esthétiques pédicure) et en assurera directement le coût. 3.7 Aides à l'accompagnement des actes essentiels de la vie quotidienne : Les aides qui peuvent être apportées au résidant concernent la toilette, les autres soins quotidiens du corps (coiffage, rasage, ), l'alimentation, l'habillement, les déplacements dans l'enceinte de la résidence et toutes mesures favorisant le maintien voire Contrat de Séjour Hébergement Permanent EHPAD-version définitive ED- Juillet 2012 6

le développement de l'autonomie (certains déplacements peuvent avoir lieu à l'extérieur de la résidence, ateliers d'animation ). Les autres déplacements à l'extérieur de la résidence et notamment les consultations chez les médecins libéraux spécialistes ou dans les établissements de santé sont à la charge du résidant et de sa famille. Les dates de rendez-vous seront communiquées à la famille et au résidant afin qu elle s'organise pour accompagner le résidant. La résidence accompagnera le résidant dans l'accomplissement des actes essentiels de la vie en recherchant la participation de celui-ci chaque fois que possible, dans l objectif de rétablir ou de maintenir le plus haut niveau possible d autonomie. IV. SOINS ET SURVEILLANCE MEDICALE ET PARAMEDICALE : L E.H.P.A.D. assure, avec du personnel qualifié : I.D.E., Aide-soignante, A.M.P., Agent de Services, Kinésithérapeute, Psychologue, Sophrologue, Animateur, une permanence 24H/24 H : 7 jours / 7, présence en jour, appel malade, veille de nuit. Les informations relatives à la surveillance médicale et paramédicale, ainsi qu à la prise en charge des soins figurent au règlement de fonctionnement de la résidence. Les frais induits par les soins médicaux font partiellement partie des frais de séjour décrits ci-dessous, la résidence ayant opté pour un tarif partiel, dans le cadre de ses relations avec l assurance maladie. La résidence ne dispose pas de pharmacie à usage intérieur, les médicaments sont donc à la charge des résidants. Les soins infirmiers prescrits sont à la charge de la résidence. Les mesures médicales et thérapeutiques adoptées par les instances compétentes figurent au dossier médical de la personne prise en charge. Un médecin est présent dans la résidence toute la semaine. Une permanence des soins est assurée les samedi, dimanche et jours fériés. Si le résidant a désigné une personne de confiance, il communique à la résidence le nom et les coordonnées de cette personne. V. COUT DU SEJOUR 5.1 Montant des frais de séjour : La résidence bénéficie d'une convention tripartite avec le Conseil Général et l Agence Régionale de Santé (ARS). Par conséquent, les décisions tarifaires et budgétaires annuelles des autorités de tarification s'imposent à la résidence comme à chacun des résidants qu'il héberge. Elles sont portées à leur connaissance par voie d affichage dans la résidence. Le présent contrat comporte une annexe à caractère informatif et non contractuel relative aux tarifs et conditions de facturation de chaque prestation en cas d absence et d hospitalisation. Elle est mise à jour à chaque changement et, au moins, chaque année. Contrat de Séjour Hébergement Permanent EHPAD-version définitive ED- Juillet 2012 7

5.1.1 frais d'hébergement : Les prestations hôtelières décrites ci-dessus sont facturables selon une tarification fixée chaque année par la résidence.. Les prix peuvent varier d une année sur l autre dans la limite d'un pourcentage fixé, chaque année, par arrêté du ministre chargé de l'economie et des finances, compte tenu de l'évolution des coûts de la construction, des produits alimentaires et des services. Au présent contrat, il est de euros nets par journée d'hébergement. Il est révisé au moins chaque année et communiqué à chaque changement aux résidants par voie d affichage. Il est payé mensuellement et à terme à échoir, soit le 5 de chaque mois auprès de Monsieur le comptable de la résidence. A la demande du résidant, un prélèvement automatique peut être effectué. A. Dépôt de garantie A titre de dépôt de garantie pour risques et/ou pour prise en charge de réparations ou de charges liées à des dégradations, constatées de manière contradictoire dans le logement. Lors de son entrée, le résidant verse une somme correspondant à 1 mois d hébergement en vigueur.. La restitution des fonds, déduction faite des charges liées aux risques ci-dessus définis, s il y a lieu, interviendra dans le mois suivant la résiliation du présent contrat. Ce dépôt de garantie sera encaissé. B. Frais de réservation Les personnes qui demandent la réservation d une chambre avant leur admission, doivent régler les frais de séjour pendant la réservation : le prix de réservation est le prix de journée. (Nombre de journées de réservation x prix de journée) 5.1.2 frais liés à la dépendance Une commission, animée par le médecin coordonnateur, évalue l autonomie du résidant et lui attribue un G.I.R. de 6 à 1 (groupe iso ressource). Le tarif de la dépendance, arrêté par le Président du Conseil Général du Nord, est appliqué sur la base de ce G.I.R. En fonction de ce tarif, le résidant peut recevoir une Allocation Personnalisée d Autonomie APA. L APA : aide personnalisée à l autonomie : Cette allocation permet de couvrir en partie le coût du tarif dépendance, à savoir des frais de personnel hôtelier et soignants, arrêté et facturé dans les mêmes conditions que le tarif hébergement. Cependant, une participation reste à la charge du résidant : son montant minimal est constitué par le tarif GIR 5/6 de la résidence ; cette participation peut être éventuellement plus ou moins élevée selon les ressources du résidant. Cette allocation, APA est versée directement à l E.H.P.A.D. Contrat de Séjour Hébergement Permanent EHPAD-version définitive ED- Juillet 2012 8

La dépendance du résidant est réévaluée une fois par an et la grille AGGIR du résidant est annexée au présent contrat. La direction et l équipe administrative de la résidence peuvent accompagner le résidant et/ou sa famille dans les démarches administratives liées au versement de l APA en établissement. 5.1.3 frais liés aux soins : La section soin est financée par l assurance maladie et par l autorité de tarification qui en a la responsabilité. Chaque résidant, en dehors des charges de personnel, financées par la section soin, prend en charge les frais médicaux, dentaires, paramédicaux, pharmaceutiques, transport, analyses, radiologie, en fonction de la réglementation de son régime de sécurité sociale et/ou de son régime complémentaire. Le résidant peut choisir le professionnel de santé de son choix, dès lors qu il peut intervenir. La résidence a opté pour l'option tarifaire partielle, seuls les coûts du médecin coordonnateur, du personnel soignant de la structure et du matériel entrant dans la liste des dispositifs médicaux sont couverts par le budget. Le reste est à la charge du résidant, y compris les frais de transport pour consultations à l extérieur, sauf si ces frais sont remboursables par l assurance-maladie et la mutuelle. La résidence a conventionné avec une officine de ville permettant l approvisionnement en médicaments du résidant en application des prescriptions des médecins de la résidence, ou des médecins libéraux. Cependant, le résidant peut continuer à être approvisionner par l officine, de son choix, s il en émet le souhait. Le médecin coordonnateur de la résidence s assurera de la dispensation des thérapeutiques prescrites. 5.2 CONDITIONS DE FACTURATION 5.2.1 Conditions générales Le séjour est financé par le résidant. Le prix de journée prend effet au 1er janvier de l année civile. En fonction de la date de publication de l arrêté départemental, il sera procédé à des rappels éventuels, en vertu du décret budgétaire du 22 Octobre 2003 (art. 37). Pour faire face aux augmentations et aux rappels éventuels, il est conseillé de se constituer personnellement une provision pour majoration prévisible. A la date de la signature du présent contrat, la tarification s établit comme suit : Le prix de journée sur document joint en annexe. Le tarif dépendance : le tarif sera aligné sur le GIR arrêté par la commission d évaluation en interne dans les jours suivants l entrée du résidant. Contrat de Séjour Hébergement Permanent EHPAD-version définitive ED- Juillet 2012 9

5.2.2 Paiement des frais de séjour + Prélèvement : Le prix de journée est réglé à la résidence. Le paiement des frais de séjour s effectue mensuellement, terme à échoir, soit entre le 1er et le 05 du mois, en cours. Le paiement se réalisera prioritairement par prélèvement mensuel, aux conditions définies ci-dessus, ou toute autre solution arrêtée par les deux parties. 5.2.3 Contentieux pour non paiement : Dans les délais définis dans ce présent contrat et en l absence de l accord exclusif de la directrice,, il sera fait appel à la personne qui aura cautionné le résidant dès que deux mois non payés, se seront cumulés. De plus au-delà du 45ème jour et après une première relance, il sera automatiquement ajouté à la créance, les pénalités légales en vigueur, et le coût des frais d envoi en recommandé. 5.2.4 Caution Solidaire Pour la caution, la personne établit un acte annexé au présent contrat, qui définit l étendue des obligations, sachant que le cautionnement ne peut être confondu avec le paiement d une somme forfaitaire. Nom, Prénom, Adresse, Qualité, M. s'est porté caution par acte établi le..et annexé au présent contrat. VI. CONDITIONS PARTICULIERES DE FACTURATION 6.1 En cas d hospitalisation : La chambre du résidant hospitalisé est conservée jusqu à son retour (sans limitation). Les résidants s acquittent du forfait journalier et le cas échéant du ticket modérateur auprès du Centre Hospitalier dans lequel ils sont hospitalisés. Pour les absences inférieures à 72 heures, le résidant est redevable des frais d hébergement et s engagent à prendre en charge la réservation de lit sur la base du forfait hébergement. Pour les absences supérieures à 72 heures, le résidant est redevable des frais d hébergement et s engagent à prendre en charge la réservation de lit sur la base du forfait hébergement diminué du forfait journalier hospitalier. Au-delà de 30 jours d absence la tarification n est plus minorée. Contrat de Séjour Hébergement Permanent EHPAD-version définitive ED- Juillet 2012 10

Dans tous les cas, l adhésion à une mutuelle est vivement conseillée au résidant ne bénéficiant pas d une prise en charge de la sécurité sociale à 100%. 6.2 En cas d Absences pour convenances personnelles : Le résidant peut s absenter jusqu à 5 semaines de La résidence tout en conservant sa chambre. Le résidant doit informer par écrit, le Directeur 48 h à l avance de ses dates d absences prolongées. La facturation ne varie pas durant l absence du résidant. 6.3 Facturation de la dépendance en cas d hospitalisation ou d absence de convenance personnelle : Les modalités sont prévues par le règlement départemental d aide sociale et s imposent à La résidence comme aux résidants accueillis. 6.4 Facturation en cas de résiliation du contrat : En cas de départ volontaire, la facturation court jusqu'à la date de départ et à laquelle s ajoutera le préavis, le cas échéant. En cas de décès, la tarification prévue est établie à la date du décès incluse. En outre, dans le cas particulier où des scellés seraient apposés sur le logement, la période ainsi concernée donnerait lieu à facturation prévue jusqu'à la libération du logement. En l absence de contrat obsèques, ou d opérateur funéraire clairement défini par le résidant, la résidence «Les Jardins des Sens» se réserva le droit de transférer le corps du défunt dans le salon funéraire avec lequel la résidence a conventionné. Ce transfert aura lieu dans un délai de 12 heures maximum suivant le décès. Les frais inhérents sont à la charge du défunt ou de sa famille. VII. REVISION ET RESILIATION DU CONTRAT 7.1 Révision : Les changements des termes initiaux du contrat font l objet d avenants ou de modifications conclus dans les mêmes conditions. 7.2 Résiliation volontaire : A l'initiative du résidant ou de son représentant, le présent contrat peut être résilié à tout moment. Notification en est faite à la Direction de la résidence par lettre recommandée avec Accusé de réception ou le résidant s acquittera d un préavis de 15 jours. La chambre est libérée au plus tard au terme de ce préavis. Contrat de Séjour Hébergement Permanent EHPAD-version définitive ED- Juillet 2012 11

7.3 Résiliation à l'initiative de La résidence : La résidence peut résilier le présent contrat de séjour dans les cas suivants : * Inadaptation de l'état de santé aux possibilités d'accueil En l'absence de caractère d'urgence, si l'état de santé du résidant ne permet plus le maintien dans La résidence, la Direction prend toute mesure appropriée en concertation avec, le médecin de la résidence. La Directrice de la résidence peut résilier le présent contrat par lettre recommandée avec accusé de réception. Le logement est libéré dans un délai de 15 jours. En cas d'urgence, la Directrice de la résidence prend toute mesure appropriée sur avis du médecin de la résidence. Si, passée la situation d'urgence, l'état de santé du résidant ne permet pas d'envisager un retour dans la résidence, le résidant et/ou son représentant légal sont informés par la Directrice dans les plus brefs délais de la résiliation du contrat qui est confirmée par lettre recommandée avec accusé de réception. Le logement est libéré dans un délai 15 jours après notification de la décision. * Incompatibilité avec la vie collective et / ou du Non respect du règlement de fonctionnement, du présent contrat Des faits sérieux et préjudiciables peuvent motiver une décision de résiliation pour incompatibilité avec la vie en collectivité. Dans ce cas, un entretien personnalisé sera organisé entre le responsable de la résidence et l'intéressé accompagné éventuellement d'une personne de son choix et/ou de son représentant légal et/ou d une personne de confiance. En cas d'échec de cet entretien, les faits reprochés seront portés à la connaissance du résidant et, s'il y en a un, de son représentant légal par lettre recommandée avec accusé de réception. Si le comportement ne se modifie pas après la notification des faits ou si ceux-ci sont contestés, le résidant et/ou son représentant légal pourra être entendu la Directrice. La décision définitive de résiliation du contrat appartient à la directrice ou à la personne mandatée par elle dans un délai maximum de trente jours. Elle est notifiée par lettre recommandée avec accusé de réception. En tout état de cause, le logement devra être libéré dans un délai maximum de trente jours après la date de notification de la décision. La facturation courra jusqu à la libération totale de celui-ci, augmentée de 12 jours de prix de journée de remise en état du logement et pour sa gestion. * Résiliation pour défaut de paiement Tout retard de paiement au-delà de 30 jours après la date d'échéance fera l'objet d'un entretien personnalisé entre la directrice de l E.H.P.A.D. et l'intéressé éventuellement accompagné d'une personne de son choix. Contrat de Séjour Hébergement Permanent EHPAD-version définitive ED- Juillet 2012 12

En cas d'échec de cet entretien, une mise en demeure de payer sera notifiée au résidant et, s'il en existe un à son représentant légal par lettre recommandée avec accusé de réception. Un échéancier de paiement ou toute autre solution, devra être arrêté entre les deux parties. La régularisation doit intervenir dans le délai de 15 jours MAXIMUM à partir de la mise en demeure de payer. En l absence de l accord exclusif de la directrice dès que le délai de 15 jours se sera écoulé, il sera fait appel à la personne qui aura cautionné le résidant par lettre recommandée avec accusé de réception. A défaut de règlement dans les 5 jours ouvrables, le logement devra être libéré dans un délai de 12 jours. La facturation courra jusqu à la libération totale de celui-ci, augmentée de 12 jours de prix de journée de remise en état du logement et pour sa gestion. L E.H.P.A.D. se garde la liberté d entamer toutes les actions de recouvrement et de réparation par voies judiciaires. * Résiliation pour décès Le présent contrat prend fin à la date du Décès de la personne. Le représentant légal et les référents éventuellement désignés par le résidant sont immédiatement informés par tous les moyens et éventuellement par lettre recommandée avec accusé de réception. La Directrice de la résidence s engage à mettre en œuvre les moyens de respecter les volontés du résidant exprimées par écrit et remise sous enveloppe cachetée, et conservée dans le dossier administratif. VIII. RESPONSABILITES RESPECTIVES Les règles générales de responsabilité applicables pour le résidant dans ses relations avec les différents occupants sont définies par les articles 1382 à 1384 du Code Civil, sauf si la responsabilité de la résidence est susceptible d'être engagée. Le résidant et/ou son représentant légal certifie avoir reçu l'information écrite et orale sur les règles relatives aux biens et objets personnels, en particulier sur les principes gouvernant la responsabilité de la résidence et ses limites, en cas de vol, de perte ou de détérioration de ces biens. En ce qui concerne les objets de valeur tels que : bijoux, valeurs mobilières, La résidence dispose d'un coffre et peut en accepter le dépôt sous certaines conditions. Contrat de Séjour Hébergement Permanent EHPAD-version définitive ED- Juillet 2012 13

La résidence ne peut être tenu responsable de la perte, du vol des biens de la personne, non déposés. IX. ACTUALISATION DU CONTRAT DE SEJOUR Toutes dispositions du présent contrat et des pièces associées citées ci-dessous sont applicables dans leur intégralité. Toute actualisation du contrat de séjour, fera l'objet d'un avenant qui sera soumis pour avis au conseil de vie sociale et approuvé par la SAS Synap6 Etabli conformément : - à la loi du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale, article L 311-4 du Code de l action sociale et des familles - au décret n 2004-1274 du 26 novembre 2004 relatif au contrat de séjour ou document individuel de prise en charge - à l annexe II relative au médecin coordonnateur à l arrêté du 26 avril 1999 fixant le contenu du cahier des charges de la convention pluriannuelle. A modifier lorsque paraîtra le décret relatif aux professionnels de santé et au médecin coordonnateur en EHPAD - aux dispositions contenues dans le règlement départemental d aide sociale le cas échéant - aux dispositions contenues dans la convention tripartite pluriannuelle le cas échéant Pièces jointes au contrat : Liste des documents administratifs obligatoires avant la pré admission. Trousseau du résidant Cautionnement Fait à, le. La Directrice Le Résidant : M.. E. DEBUSSCHERE ou son représentant légal : M Contrat de Séjour Hébergement Permanent EHPAD-version définitive ED- Juillet 2012 14

RECAPITULATIF DES PRESTATIONS DONT LE RESIDANT DEMANDE A BENEFICIER I. HEBERGEMENT : Unité de Vie Adaptée - UVA Ehpad conventionnel Chambre N Etage A compter du. II. MOBILIER MIS A DISPOSITION DU RESIDANT Lit médicalisé Fauteuil de repos Bureau Fauteuil Chevet réfrigéré Télévision Montre appel malade Chaise de douche III. DEPÔT DE GARANTIE Le montant du dépôt de garantie s élève à.. IV. CONDITIONS DE FACTURATION Le prix journalier du séjour est fixé à.. répartis comme suit : Hébergement : Tarif d hébergement. par jour Dépendance : Tarif de dépendance. par jour Gir 1-2 : 16,45 / jour Gir 3-4 : 10,44 / jour Gir 5-6 : 4,43 / jour Toute modification du contrat de séjour fera l objet d un avenant signé par les parties. Fait à Le, en double exemplaire La Directrice Le Résidant : M.. E. DEBUSSCHERE ou son représentant légal : M Contrat de Séjour Hébergement Permanent EHPAD-version définitive ED- Juillet 2012 15

CONTRAT DE SEJOUR HERBERGEMENT TEMPORAIRE Ce document tient compte des modifications introduites par la loi du 02/01/2002 rénovant l action sociale et médico-sociale et du décret n 2004-1274 du 26 novembre 2004 relatif au contrat de séjour ou document individuel de prise en charge prévu par l article L311-4 du code de l action sociale et des familles (JO du 27 novembre 2004). Contrat de Séjour Hébergement Temporaire EHPAD version définitive ED Juillet 2012

PREAMBULE Le contrat de séjour définit les droits et les obligations de la résidence et du résidant avec toutes les conséquences juridiques qui en résultent. Les particuliers appelés à souscrire un contrat de séjour sont invités à en prendre connaissance avec la plus grande attention. Ils peuvent, lors de la signature, se faire accompagner de la personne de leur choix et font connaître à la résidence le nom et les coordonnées de la personne de confiance au sens de l article L1111-6 du code de la santé, s ils en ont désigné une. Si la personne prise en charge ou son représentant légal refuse la signature du présent contrat, il est procédé à la rédaction d un document individuel de prise en charge, tel que prévu à l article 1 du décret n 2004-1274 du 26 novembre 2004. Le contrat est établi en tenant compte des mesures et décisions administratives, judiciaires, médicales adoptées par les instances ou autorités compétentes. Il les cite en références et ne peut y contrevenir. Il est remis à chaque personne, et, le cas échéant, à son représentant légal, à la demande d inscription Les conflits nés de l application des termes du contrat sont, en l absence de procédure amiable, ou lorsqu elle a échoué, portés selon les cas devant les tribunaux de l ordre judiciaire ou administratif, compétents. La résidence est un établissement privé autonome sise rue de Quesnoy, à Linselles. La résidence n est pas habilitée à recevoir des bénéficiaires de l'aide sociale. Les personnes hébergées peuvent faire une demande d allocation personnalisée d autonomie (APA) pour couvrir une partie des frais des tarifs journaliers relatifs à la dépendance. L entrée du résidant ne se fera qu à la stricte condition d un dossier administratif rendu complet Contrat de Séjour Hébergement Temporaire EHPAD version définitive ED Juin 2012 2

Le contrat de séjour est conclu entre : D'une part, La résidence«les Jardins des Sens», Représentée par sa directrice, Madame Elisabeth DEBUSSCHERE Et d'autre part, Mme ou/et M (indiquer nom(s) et prénom(s)) Né(e) le. à.. Dénommé(es) le(s) / la résidant(es), dans le présent document. Le cas échéant, représenté par M ou Mme (indiquer, nom, prénom, date et lieu de naissance, adresse, éventuellement lien de parenté, ou personne de confiance).. Dénommé(e) le représentant légal (préciser : tuteur, curateur, joindre photocopie du jugement). Il est convenu ce qui suit. I. L OBJET DU CONTRAT Le contrat de séjour définit les droits et les obligations de la résidence et du résidant avec toutes les conséquences juridiques qui en résultent. La résidence travaille en vue du maintien de l autonomie de la personne accueillie. II. DUREE DU SEJOUR: Le présent contrat est conclu pour : une durée déterminée à compter du.. au Et ne pouvant excéder 90 jours par an. EHPAD conventionnel CH : Unité de Vie Adaptée UVA CH : La date d'entrée du résidant est fixée par les deux parties, elle correspond, sauf cas de force majeure, à la date de départ de la facturation des prestations d hébergement, même si le résidant décide d'arriver à une date ultérieure. Contrat de Séjour Hébergement Temporaire EHPAD version définitive ED Juin 2012 3

Le présent contrat est remis signé au plus tard le jour de l entrée, au secrétariat à l accueil de la résidence. III. PRESTATIONS ASSUREES PAR LA RESIDENCE Les modalités de fonctionnement sont définies dans le document "Règlement de fonctionnement" de la résidence. Tout changement dans les prestations assurées par la résidence doit faire l'objet d'un avenant. Les tarifs résultants d'une décision des autorités de tarification (Conseil Général, ARS) et qui s'imposent à la résidence font l'objet d un document annexé au présent contrat, porté à la connaissance du résidant ou de son représentant légal. Toutes modifications leur sont communiquées. Les tarifs sont applicables au 1 er janvier de chaque année civile, et ce, quelle que soit la date de parution de l arrêté de tarification. 3.1 Description du logement et du mobilier fourni par La résidence : Une Chambre est attribuée au résidant. Cependant, la résidence se réserve le droit de procéder à des changements d étage et/ou de chambre en concertation avec le résidant et son entourage. La résidence assure toutes les tâches de ménage et les petites réparations, réalisables par l' (les) ouvrier(s) de la structure. Le résidant dans la limite de la taille de la chambre peut amener des effets et du mobilier personnel s'il le désire (fauteuil, table, chaise, photos ). La fourniture de l'électricité, du chauffage, et de l'eau est à la charge de la résidence. Les communications téléphoniques nationales, l accès à la télévision sont compris dans le prix de journée d hébergement. Il sera systématiquement établi en double exemplaire, un état des lieux contradictoire de la chambre, à l entrée du résidant. Un exemplaire sera conservé dans le dossier du résidant. 3.2 Conditions d entrée et de sortie de l Unité de Vie Adaptée - UVA L unité de Vie Adaptée UVA doit permettre aux personnes accueillies de préserver leur autonomie, de travailler sur le bien-être et la confiance en soi, par le biais d activités sociales et thérapeutiques. Elle doit leur garantir un environnement sécurisé et stable ainsi que des repères qu ils soient temporels, spatiaux et sociaux. L accueil des résidants se veut chaleureux. Dès leur arrivée en UVA, un projet de vie personnalisé tenant compte de leurs habitudes est mis en place. L équipe pluridisciplinaire (Médecin coordonnateur, psychologue, IDE, AMP, aides-soignantes, animateurs ) fonde son action sur un projet global spécifique ayant comme priorité le «bien-être», établit conjointement et en accord avec la direction. Les conditions d entrée et de sortie de l unité sont notifiées dans le contrat de séjour. Les familles et les résidants sont obligatoirement informés de ces critères. L admission : Contrat de Séjour Hébergement Temporaire EHPAD version définitive ED Juin 2012 4