INCOMPATIBILITÉS MÉDICAMENTEUSES ET NUTRITION PARENTÉRALE EN NÉONATOLOGIE Dre Caroline Fonzo-Christe Pharmacie des HUG / Genève CAS DE PHARMACIE CLINIQUE Mercredi 25 juin 2014
CONFLITS D INTÉRÊT Orateur invité (Sociétés PALL Corporation, Doran international) 2 2
«Vous nous compliquez la vie avec ces incompatibilités médicamenteuses!!!» 3
ADMINISTRATION EN NEONAT Et précipitation/dégradation! 4 Sherwin CMT et al. Arch Dis Child 2014; 99:590-4
5 C EST QUOI UNE NUTRITION PARENTERALE (NP)? Quelques généralités
DEFINITIONS Lipides dans la poche: NP ternaire (3-en-1) NP = Emulsion! AIO: All-in-one TNA: total nutrient admixtures Lipides en Y: NP = Solution aqueuse! Tiré de Meyer R et al. Nutrients 2013; 5:2006-18 NP binaire (2-en-1) TPN: total parenteral nutrition admixture Pharmacie HUG Implications pour la compatibilité avec les médicaments! 6
NP STANDARD OU INDIVIDUALISÉE NP binaire standard NP binaire individualisée Formulation standardisée Fabrication par lots Analyses libératoires : Chimique (Glc, Na +, K +, Mg 2+, Ca 2+ ) Test de stérilité (quarantaine 2 sem) Stabilité 12 sem au frigo Disponibles dans les unités Fabrication individuelle chaque jour Contrôle par pesée Analyses libératoires sur chaque poche: Chimique (Glc, Na +, K +, Mg 2+, Ca 2+ ) Endotoxines Livrées chaque jour dans les unités Composition stable, tests de compatibilité possibles Bouchoud L et al. Clin Nutr 2010;29;808-12 7
EMULSION LIPIDIQUE Gouttelettes lipidiques dispersées dans un milieu aqueux Lécithine d œuf (émulsifiant) Répulsion électrostatique Risque de déstabilisation : fusion des gouttelettes (rupture d émulsion) ph conc. AA Electrolytes à haute valence (Ca 2+, Mg 2+ ) Certains médicaments Une émulsion lipidique eau! 8 Bouchoud L et al. Nutr Clin Metabol 2013;27;263-8
9 C EST QUOI UNE INCOMPATIBILITE MEDICAMENTEUSE?
Réactions physico-chimiques Réactions acide base (ph) Solubilité Rupture d émulsion Oxydo-réduction Conséquences Précipités (visible) Coloration (visible) Dégagement gazeux (visible) Changement ph (invisible) Concentration (invisible) Occlusion cathéters Embolisme rénal et pulmonaire Effet thérapeutique diminué Formation de dérivés toxiques (peroxides) patient 10
CONTEXTE CLINIQUE Solvant + excipients Environnement Température Lumière Drug A Drug B Solvant + excipients Matériel PVC (DEHP) Silicone Filtre Deux grands facteurs de risque Haute concentration Temps de contact (longueur, faible débit) 11
NP ET MÉDICAMENTS Incompatibilité physique (IC physique) Trouble ou précipité, coloration, gaz Rupture d émulsion lipidique Incompatibilité chimique (IC chimique) Dégradation, dérivés toxiques (peroxides) Altération de nutriments (propriétés nutritionnelles du mélange) Compatibilité sur paramètres physiques! Difficile à détecter dans NP ternaire! 12
13 QUELQUES EXEMPLES?
IC physique CALCIUM ET PHOSPHATES soluble Risque augmente si Concentration des sels Avec sels anorganiques AA et glucose (ph) ph Ordre de fabrication du mélange (calcium avant phosphate) Tiré de : http://dwb5.unl.edu/chem/smallscale/smallscale-050.html 14 Newton DW, Driscoll DF. Am J Health-Syst Pharm 2008; 65:73-80
IC physique RUPTURE D EMULSION phase huileuse + colorant liposoluble (Soudan rouge III) Lipides ou propofol + gentamicine Séparation des phases après 24h Pharmacie HUG 15
IC physique RUPTURE D EMULSION Albumine 20% et Nutriflex Lipid Special T0 + 10min + 30min Pharmacie HUG Séparation phases rapide et immédiate! 16 Bouchoud L et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013;37:416-24
IC chimique AA (CYSTEINE) ET CU Normes particules PH.Eur Si vol. > 100 ml: Max 25 particules/ ml 10 μm Max 3 particules / ml 25 μm Si vol. < 100 ml: Max 6000 particules 10 μm Max 600 particules 25 μm 17 Foinard A et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2015 Feb 23. pii: 0148607115571967 Hanff LM et al. Eur J Hosp Pharm 2015;22:304-5 Pharmacopée européenne 8.0, Chap. 2.9.19, p.343
18 QUELLE PERTINENCE EN CLINIQUE ET EN NEONATOLOGIE?
FREQUENCE (15%) (54%) (4%) (4%) (59%) (34%) Manque de données pour NICU 19 Kalikstad B et al. Arch Dis Child 2010;95:745-748
INCIDENTS CLINIQUES 20 McNearney T et al. Dig Dis Sci 2003;48:1352-4 Knowles JB et al. JPEN 1989;13:209-13 Hill SE et al. JPEN 1996;20:81-87
COMPLEXATION CALCIUM Complex Ceftriaxone Calcium insoluble Facteurs de risque chez le NN: Faible vol. sanguin Demi-vie prolongée Besoins en calcium (yc NP) 21 Bradley JS et al. Pediatrics 2009;123:609-13
22 QUE PEUT-ON FAIRE?
Calcium mmol/l (CaCl 2 or Ca-Glu) Calcium mmol/l (CaCl 2 ) Ca et PO 4 inorganiques Phosphate mmol/l (Na 2 HPO 4 ) 1 2 3 3.5 4 4.5 5 6 7 8 10 12 1 2 3 3.5 4 4.5 5 6 7 8 10 12 Zone de stabilité Zone intermédiaire Zone de précipitation Ca 2+ 2Cl - + 10 20 HO Ca et PO 4 organiques Phosphate mmol/l (G1P) 10 20 30 40 OH O O OH OH OH HO OH O Ca O HO OH OH OH O O OH OH 50 30 Zone de stabilité HO + O HO HO OH O O P OH OH 40 50 Utiliser des sels organiques 23 Bouchoud L et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2010;4:542-5
FILTRE EN LIGNE Réduction de la charge particulaire Prévention des IC et du SIRS 24 Koletzko B et al. JPGN 2005;41:S1-S4 Jack T et al. Intensive Care Med 2012;38:1008 1016 24
COLLABORATION INTERPROFESSIONNELLE Don t forget the pharmacist! Pharmacie HUG Teaching au lit du patient Tableau de compatibilité Fabrication des NP Tests in vitro Matériel de perfusion 25
26 MERCI POUR VOTRE ATTENTION!