Stratégie de préservation de la fertilitéféminine Pr. Catherine POIROT Unitéde préservation de la fertilité, CHI Poissy-St Germain, 20 rue Armagis, 78100 St Germain en Laye. Université Paris VI, France.
INTRODUCTION Années 1960, 1970 : Majoritédes patientes mouraient de leur cancer Objectif premier : guérison du cancer Actuellement 63% des patientes et 3/4 des enfants et adolescents qui ont un cancer, survivent. Intensification des thérapeutiques Greffe de moelle..
IMPORTANT +++ Pallier les effets secondaires àlong terme
Prise en compte de l effet des traitements sur la fertilitéféminine ESSENTIEL Avoir un enfant après un cancer
La préservation de la fertilité féminine Thématique récente Première moitié des années 1990 Congélation d ovaire : préservation de fertilité Techniques d AMP : Congélation d ovocytes : 1986 (Chen) AMP Début 2000: congélation d ovocytes et préservation de la fertilité Congélation embryonnaire :1984 (Trounson) : AMP 1990: première grossesse (endométriose) (Racinet C et al., 1990) Méta-analyse 2012 (Friedler) Thématique incontournable : soin
Préservation de la fertilité Indication princeps: Les traitements des cancers, tout ce qui ampute le nombre de follicules ovariens Pathologies : «altération prématurée de la fonction ovarienne»
Réglementation «En vue de la réalisation ultérieure d une AMP, toute personnepeut bénéficier du recueil et de la conservation de ses gamètes ou de tissu germinal, avec son consentement et, le cas échéant, celui de l un des titulaires de l autorité parentale, ou du tuteur lorsque l intéressémineur ou majeur fait l objet d une mesure de tutelle,lorsqu une prise en charge médicale est susceptible d altérer sa fertilité, ou lorsque sa fertilitérisque d être prématurément altérée» (Loi de Bioéthique, 2004)
Finalement : deux cadres Prise en charge médicale susceptible d altérer sa fertilité Le plus souvent urgence Bonne fonction ovarienne Intervenir avant les traitements Indications connues et d autres à affiner Lorsque sa fertilité risque d être prématurément altérée Pas urgent Fonction ovarienne pas forcément bonne Quand intervenir? Indications à définir++++
Patientes Adultes Enfants
Techniques de préservation de la fertilité Chirurgicales agnrh Conservation embryonnaire Conservation ovocytaire Conservation ovarienne
Techniques chirurgicales Ovaire laisséen place Transposition ovarienne
Autres méthodes de préservation de fertilité féminine Sa fertilité a GnRH Cryoconservation embryonnaire Cryoconservation ovocyte mature Cryoconservation Cortex ovarien
Agonistes du GnRH Mécanisme : Suppression de l axe hypothalamohypophysaire Action : inhibition de l entrée en croissance des follicules Avantages Peu invasive Réversible Assez bien toléré Facilement accessible Très controversés
Cryoconservation embryonnaire Mariée ou vivant en couple Stimulation de l ovulation Délai Hyperoestrogénie Problème éthique Stade embryonnaire Résultats : 20 % de grossesse/transfert (AMP)
Congélation ovocyte mature Rare Stimulation de l ovulation Hyperoestrogénie Pas de problème éthique Cellule prête à l emploi Congélabilité Après MIV : pas de stim Résultats
Congélation ovocyte mature Première grossesse 1986 DEPUIS 1997 Taux de survie ovocytaire : 30 à82% Technique de fécondation : ICSI Taux de fécondation : 50 à89% GROSSESSES
Enfants nés après congélation ovocytaire
Au total De 1986-2008 308 bébés nés : ovocytes congelés lentement 289 bébés nés : ovocytes vitrifiés 12 bébés nés «après les 2 méthodes» 327 autres bébés ont étécolligés TOTAL : 936 enfants nés 12 malformations (1,3%) Noyes N et al. 2009
Résultats Congélation lente 3,3% de grossesses par ovocyte congelé Vitrification 6,8% de grossesses par ovocyte vitrifié
Résultats entre ovocytes matures vitrifiéset ovocytes frais (Rienzi et al. 2010) Ovocytes frais (120) Ovocytes vitrifiés (124) Taux de survie 96,8% Taux de fécondation 83,3% 79,2% % de Top embryons 52 51,6 Taux de grossesses cliniques/cycles 43,2% 37,5% Taux d implantation 20,4% Pas d inférioritéde la vitrification ovocytaire
Dans le cadre de la Préservation de la fertilité Peu de résultats Quelques «case reports»(cobo A et al., 2013) 2 «congélation lente»; 2 «vitrification», 1 «mixte» 1 ère série (Garcia-Velasco JA et al., 2013) 340 patientes Le + souvent : 1 seule stimulation Vitrification ovocytaire 4 décongélations : 2 grossesses aboutissant à1 naissance
Cryoconservation de cortex ovarien Avantages Nombreux ovocytes immatures Congélabilité Pas de stimulation de l ovulation Peut être faite après le début de la chimiothérapie Age Inconvénients Prélèvement lors d une intervention chirurgicale Peu de résultats en terme de grossesses Cellule non prête à l emploi : Utilisations? Technique nouvelle
Résultats dans le cadre de la préservation de fertilité Sa fertilité Conservation embryonnaire Conservation ovocytaire Conservation cortex ovarien **Méta-analyse (Friedler, 2012) -7 articles -218 patientes -1253 témoins -Moins d ovocytes (10,8 vs 19) ** Courbière B, 2013 27% enfants/couple Ovo mature 6 naissances Ovo maturé in vitro Pas de grossesse Au moins 46 enfants
Quand? Pour qui? Quelle(s) technique(s)?
QUAND?
DEUX situations I-Traitements gonadotoxiques Pour qui? Quelle(s) technique(s)? II-Altérations prématurées de la fonction ovarienne Pour qui? Quelle(s) technique(s)?
TRAITEMENTS
Traitements et risque pour l ovaire Haut risque Risque intermédiaire Faible risque ou sans risque Cyclophosphamide Chlorambucil Melphalan Busulfan Moutardes azotées Procarbazine Radiothérapie ovarienne TBI.. Adriamycine Cisplatine.. Méthotrexate 5-fluorouracile Vincristine Bléomycine Actinomycine D d après Sonmezer et al. 2006
Effets des traitements sur la fertilitéféminine Stock défini et limité d ovocytes Nombre de follicules 1,00E+06 1,00E+05 1,00E+04 1,00E+03 1,00E+02 Réserve ovarienne 0 10 20 30 40 50 60 Age
Autre paramètre AGE +++++
«Cas simples» On fait ou on ne fait pas Effets sur l ovaire de certaines chimiothérapies bien documentés Exemples ABVD : on ne fait pas Traitement très gonadotoxiques (Busulfan) : on fait
On fait Pour qui? Quelle(s) technique(s)?
TRAITEMENTS TRES GONADOTOXIQUES
Enfant Conservation d ovaire Chimiothérapie haute dose Radiothérapie
Postpubère et adulte En théorie : toutes les techniques sont faisables Paramètre àprendre en compte : Temps +++ : urgence au traitement
Si pas de délai Cryoconservation d ovaire +/- maturation ovocytaire in vitro
Si l on a du temps Exposer àla patiente les différentes techniques de préservation de la fertilité Choix de la patiente Plusieurs techniques peuvent être faites pour la même patiente
Traitements pas totalement gonadotoxiques
Balance Bénéfice/risque pour la fonction ovarienne Bénéfices : Chances de grossesse naturelle après traitement Résultats de techniques de PF Risques : Des traitements Des techniques de PF
Ne pas être plus délétère avec les techniques de Préservation de la Fertilité qu avec les traitements
CAS PAR CAS
Cas particuliers Tumeur hormono-dépendante Pas de stimulation classique faisable Autres types de stimulation MIV Conservation d ovaire si traitement gonado-toxique
Autres cas particuliers Longueur des traitements Chimiothérapie àeffet inconnu sur l ovaire.
II-Altération prématurée de la fonction ovarienne
On a du temps Toutes les techniques sont faisables Mais, difficultés liées à la pathologie
Quel que soit le cadre Mettre en perspective les utilisations Embryons : couple Ovocytes Ovaires : risque de réintroduire la pathologie,..
Conclusions Prise de décision le plus souvent complexe
CAS par CAS Pas encore de consensus Discussion ++++ avec le médecin référent de la pathologie Délai
Cas clinique
Madame S. de M. Adressée par CLCC parisien
Patiente 26 ans Mariée 1 petit garçon de 1 an PLAN OVARIEN : Date des premières règles : 14 ans Cycles entre 21 et 28 jours Sa grossesse 2 mois après l arrêt de la CO
Antécédents RAS sur le plan médical Appendicectomie Tante (pat) K du sein
Histoire de la maladie mars-avril 1998 : ganglions sus claviculaires gauches ORL : antibiothérapie pendant 3 mois et demi Mai juin 1998 : scanner thoracique et échographie cervicale : RAS Ponction ganglionnaire : RAS Fin octobre 1998 : diminution des GB Scanner thoracique : ganglions médiastinaux Puis troubles respiratoires Mi novembre : retire ganglion : HODGKIN
Bilan Localisation sous diaphragmatique : MdH de stade III Protocole Contraception : Décapeptyl retard
Biologie de la Reproduction Première consultation : 1 er décembre 1998 Patiente très demandeuse, veut avoir d autres enfants Protocole thérapeutique
Il a étédécidéde faire une hémiovariectomie pour préserver sa fertilité (11 gros fragments et 5 petits fragments)
Traitement ABVD (8 cycles)
Plus de nouvelles médicales
Revient me voir en consultation en octobre 2010 A eu une radiothérapie médiastinale Rechute en septembre 2000 Autogreffe : conditionnement par BEAM
A eu depuis 3 autres enfants!
Un garçon en 2002 Un garçon en 2004 Un garçon en 2007
Prise de CO en continu depuis 2008
Ne pas oublier les variations interindividuelles
Conclusions Effets connus Prise de décision le plus souvent complexe Nombreux paramètres àprendre en compte Cas par Cas Multidisciplinarité++++
Conclusions Evolution des pratiques Travail sur les indications Variations interindividuelles Evaluation des pratiques.