Coordonnées du courtier 360 Courtage Nom :.. Adresse :.. CP :..Ville :.. N tel :... E-mail :.. N ORIAS :. QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE DECENNALE DES ENTREPRISES DE CONSTRUCTION Date d effet souhaitée : / / Echéance : / Nom de l entreprise à assurer : Nom et prénom du gérant : Adresse de l entreprise : Code postal : Ville : Tél. : Fax : E-mail : N SIRET : Code NAF : Date de création : / / Date de clôture de l'exercice comptable : / / Exercez-vous en tant qu'auto-entrepreneur? : Oui Non Quel est le montant de votre plus gros marché : 50 000 * 150 000 ** 500 000 1 000 000 1 500 000 2 000 000 1 ACTIVITE PRINCIPALE (cf nomenclature des activités en annexe) Avez-vous une activité connexe de négoce ou fabrication de matériaux de construction non suivie de pose? Oui Non Si oui % : et nature des matériaux : Passez-vous des marchés? Tous corps d'état? En qualité d'entreprise générale? En qualité de contractant général? En qualité de constructeur de maisons individuelles? En qualité de promoteur immobilier? En qualité de maître d'œuvre, BET, AMO? Sur des ouvrages de construction d'un montant supérieur à 5 000 000? Comportant des travaux de technique non courante? Indiquez la composition de l'effectif de : Oui Non Personnel en CDI Année N-1 Année N Administratif/Encadrement (y compris chef d entreprise) : Ouvriers en CDI : * Garantie spécifique valable exclusivement pour les auto-entrepreneurs ** Garantie spécifique valable pour tout chantier dont le coût global de construction n excède pas 200 000 et pour toute entreprise réalisant un CA 500 000 Page 1/5
Informations chantiers : Coût global du plus gros chantier Coût global d'un chantier moyen Nombre de chantiers réalisés Prévisionnel (N+1) N N-1 Si le plus gros projet est supérieur à 1 000 000, le proposant indiquera son rôle précis dans ce projet, ainsi que le type de construction. 2 EXPERIENCE PROFESSIONNELLE Avez-vous une expérience professionnelle dans l'activité souhaitée? : Oui Non Nombre d années? 3 SECURITE AU TRAVAIL Au cours des 5 dernières années, y-a-t-il eu dans votre entreprise des accidents du travail? : Oui Non Date Causes Circonstances et suites éventuelles 4 QUALIFICATIONS Possédez-vous des qualifications professionnelles? : Oui Non Oui Non Qualibat? Qualifelec? Qualisol? Qualipv Elec? Qualipv Bat? Qualipv Elec+Bat? PG/PMG? Qualibois? Qualieau? Autre : 1) Veuillez préciser le Chiffre d'affaires (attention le chiffre d affaires ne peut être inférieur à 30 000 ) : Chiffre d'affaires Exercice passé Exercice en cours (CA prévisionnel pour les entreprises en création) Estimation pour le prochain exercice France 2) Ventilation du chiffre d'affaires (en pourcentage) par secteur de clientèle (vos donneurs d'ordre) : Secteur de clientèle Particuliers % Entreprises, personnes morales, administrations... % 3) Ventilation du chiffre d'affaires (en pourcentage) par nature de contrat : Nature de contrat Travaux confiés en sous-traitance : % Travaux en tant que sous-traitant : % Travaux réalisés en direct : % Page 2/5
4) Ventilation du chiffre d'affaires (en pourcentage) par nature de travaux : Nature de travaux Travaux neufs % Réhabilitation % Veuillez ventiler votre chiffre d'affaires dans les activités exercées ou sous-traitées par Attention, le pourcentage total des activités de 1 à 39 effectuées par l entreprise et données en sous-traitance doit faire 100 %. Préparation et Aménagement du site : 1. Démolition * 2. Terrassement 3. Amélioration des sols 4. VRD, Canalisations, assainissement, chaussées, trottoirs, pavage, arrosage, 4.1. Paysagiste espaces verts 5. Montage d'échafaudage pour le compte de tiers 6. Traitement amiante 7. Traitement curatif (insectes xylophages-champignons) 8. Assèchement des murs Structure et gros œuvre : 9. Fondations spéciales 10. Maçonnerie et béton armé sauf précontraint in situ 11. Béton précontraint in situ 12. Charpente et structure en bois, à l'exclusion des maisons à ossature bois 13. Charpente et structure métallique Clos et couvert : 14. Couverture y compris travaux accessoires d'étanchéité dans la limite de 400m² par chantier, et à l exclusion de la pose de capteurs solaires photovoltaïques 15. Etanchéité de toiture, terrasse et plancher intérieur 16. Etanchéité et imperméabilisation de cuvelage, réservoirs et piscines 17. Calfeutrement protection, imperméabilité et étanchéité des façades 18. Menuiseries extérieures à l exclusion des vérandas 18.1. Vérandas 19. Bardages de façade 20. Façades-rideaux 21. Structures et couvertures textiles Page 3/5
Divisions-Aménagements : l entreprise 22. Menuiseries intérieures 22.1. Agencement cuisines, magasins, salles de bains 23. Plâtrerie-Staff-Stuc-Gypserie 24. Serrurerie-Métallerie 25. Vitrerie-Miroiterie à l exclusion des vérandas 26. Peinture hors imperméabilisation et étanchéité des façades 27. Revêtements de surfaces en matériaux souples et parquets flottants 28. Revêtements de surfaces en matériaux durs (carrelage) chapes et sols coulés 29. Isolation thermique Acoustique Frigorifique Lots techniques : l entreprise 30. Plomberie-Installations sanitaires à l exclusion de la pose de capteurs solaires photovoltaïques intégrés 31. Installations thermiques de génie climatique y compris aérothermie, et à l exclusion de la pose de capteurs solaires photovoltaïques intégrés 32. Fumisterie 33. Installations d aéraulique et de conditionnement d air y compris aérothermie et à l exclusion de la pose de capteurs solaires photovoltaïques intégrés 34. Electricité 34.1. Pose d antennes et paraboles, alarmes 35. Four et cheminées industriels 36. Ascenseurs 37. Piscines 38. Maisons à ossature bois 39. Géothermie ** 40. Panneaux solaires intégrés à la toiture 41. Panneaux solaires non-intégrés à la toiture Total de toutes les activités de 1 à 39 * Accepté à titre de travaux accessoire selon la définition de la nomenclature des assureurs. ** Accepté uniquement pour les procédés bénéficiant d un Avis Technique ou en cours de validité Veuillez compléter les questions ci-dessous uniquement si votre société a été créée depuis plus d un an et/ou déjà assurée. Etes-vous, ou avez-vous été dans une de ces situations? Oui Non Redressement judiciaire? Si oui, date du redressement judiciaire : Sans assurance depuis plus d un an? Résilié pour sinistre? Résilié pour non-paiement? / / Le souscripteur est-il assuré? : Oui Non Si oui : Nom de la compagnie d'assurance : Numéro de contrat : Date d'effet du contrat : Pour quel motif le contrat d'assurance doit-il prendre, ou a-t-il pris fin : Date de résiliation : / / Page 4/5
Résiliation de votre initiative : Oui Non Si oui, précisez : Résiliation de la part de la société d'assurances : Non-respect de la police (ex : non-paiement de la prime, fausse déclaration) : Oui Non Si oui, précisez : La Compagnie d'assurances se retire du secteur : Oui Non Suite à un sinistre (ou déclaration d'un sinistre) : Oui Non Autre : Avez-vous été mis en cause ces 5 dernières années au titre des garanties similaires à celles de cette proposition? (Responsabilité Civile, Responsabilité Civile Décennale, Dommages en cours de travaux) : Oui Non Dans le cas d'une réponse positive, merci de compléter le tableau ci-dessous : Date Nature % de responsabilité Montant estimé Montant réglé Clôturé oui/non Pour chaque sinistre supérieur à 10 000, merci d'en indiquer les causes et circonstances dans une note annexe. Souhaitez-vous réaliser un paiement : Annuel Semestriel Trimestriel 5 REFERENCES DU PROPOSANT PIECES A JOINDRE IMPERATIVEMENT : Un relevé d'information si le proposant a déjà été assuré Le K-Bis Diplômes / Certificats de qualification ou autres NOTE IMPORTANTE : TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS TRAITE PAR L ASSUREUR 6 DECLARATION Le proposant certifie que les déclarations figurant sur le présent questionnaire d étude sont conformes à la vérité et qu'elles doivent servir de base à l'établissement du contrat d'assurance qu il désire souscrire. NOUS ATTIRONS VOTRE ATTENTION SUR LE FAIT QUE CE QUESTIONNAIRE EST UN DOCUMENT CONTRACTUEL, ET QUE TOUTE OMISSION, TOUTE DECLARATION FAUSSE OU INEXACTE, POURRAIT ENTRAINER LA NULLITE DU CONTRAT OU EXPOSER LE PROPOSANT SIGNATAIRE A SUPPORTER LES SANCTIONS PREVUES AUX ARTICLES L 113-8 OU L 113-9 DU CODE DES ASSURANCES. Cachet de 360 Courtage Fait à : Le : Signature du proposant Faire précéder la signature de la mention manuscrite «lu et approuvé» Les informations contenues dans ce document sont destinées aux propres fichiers de la Société et éventuellement à ceux d'organismes professionnels de l'assurance. Vous avez la possibilité de demander la communication des renseignements vous concernant contenus dans ce questionnaire et, le cas échéant, de les faire rectifier dans les conditions prévues par la loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés. Page 5/5