DE RESTAURATION FONCTIONNELLE DANS LA LOMBALGIE CHRONIQUE

12. : LE CONCEPT DE RESTAURATION FONCTIONNELLE DANS LA LOMBALGIE CHRONIQUE 30 ANS APRÈS Serge Poiraudeau INTRODUCTION La lombalgie est la première cause d années de vie vécues avec incapacité dans le monde (23). Dans les sociétés occidentales, l incidence des lombalgies varie de 60 à 90 % et la prévalence est de 5 %, mais les symptômes, et l incapacité disparaissent en moins de trois mois dans 85 à 95 % des cas (6). Cependant, le coût socio-économique des lombalgies chroniques est important et ne cesse de croître. Dans les pays industrialisés, les lombalgies sont la cause la plus fréquente d'incapacité et d'arrêt de travail. Une minorité de patients, approximativement 10 %, demeure en arrêt de travail après six mois (24). Cette minorité de patients est responsable de plus de 80 % des coûts consacrés aux problèmes lombaires. Le pronostic fonctionnel de la lombalgie chronique est sombre puisque l on considère qu après six mois d arrêt d activité professionnelle pour lombalgie, la probabilité de reprise de travail est d environ 50 %, qu après un an elle est de 25 %, et qu après deux ans elle est à peu près nulle. Les prises en charge conventionnelles n'ont pas diminué le retentissement des lombalgies chroniques. Certaines prises en charge «traditionnelles» contribuent même, vraisemblablement, à l'aggravation du problème (16). En conséquence, des solutions nouvelles ont été recherchées, et des programmes de restauration fonctionnelle ont été développés (17). L idée d un syndrome de déconditionnement à l effort et d une 209

restauration fonctionnelle des patients souffrant de lombalgies chroniques invalidantes a été développée par Tom Mayer et collaborateurs à partir de 1983 (5). Le syndrome de déconditionnement survient après quatre à six mois d inactivité et associe une perte de mobilité rachidienne, une diminution des performances musculaires prédominant sur les extenseurs du rachis à un retentissement psychosocial avec augmentation des scores d anxiété et de dépression. La réalité du syndrome de déconditionnement physique à l effort des lombalgiques chroniques a été secondairement remise en cause après analyse systématique de la littérature (6). La philosophie des programmes de restauration fonctionnelle est de restaurer la situation physique, psychosociale et socio-économique des patients en utilisant une démarche active de ceux-ci. Il s agit d une prise en charge pluridisciplinaire associant médecins, kinésithérapeutes, éducateurs sportifs, ergothérapeutes, assistants sociaux, psychologues. Cette méthode de prise en charge plus globale est difficile à mettre en œuvre ailleurs que dans des structures collectives avec hospitalisation le plus souvent de jour. Ces programmes intensifs devraient être réservés à des patients fortement handicapés dont la situation physique et psychosociale conduit à un déconditionnement physique et à une exclusion socioprofessionnelle. CONTENUS DES PROGRAMMES DE RESTAURATION FONCTIONNELLE Les programmes de restauration fonctionnelle intensifs constituent des prises en charge lourdes et coûteuses, pour des périodes variant de 3 à 6 semaines, avec, dans un certain nombre de programmes, un suivi et une prise en charge après traitement. Ces programmes multidisciplinaires s'adressent à de petits groupes de patients (entre 4 et 8) et comprennent une prise en charge physique et ergonomique intensive, un soutien psychosocial et pour certains d'entre eux, une action ergonomique et/ou sociale sur le lieu du travail. On distingue les programmes intensifs qui font l objet de ce chapitre et qui comprennent au moins 100 heures de prise en charge des programmes semiintensifs. Malgré la diversité des programmes, la composante principale est toujours le réentraînement physique (30 à 50 heures par semaine). Les principales différences entre les programmes 210

tiennent surtout aux techniques de renforcement musculaire : isotonique et isométrique pour certains, isocinétique pour d autres. Les exercices comprennent toujours des étirements, du renforcement musculaire et le travail des capacités aérobies. La principale originalité de la méthode est la progression par contrat : la douleur n est pas ici considérée comme le facteur limitant du programme et chaque série d exercices doit être menée à son terme indépendamment de la douleur. Pour chaque exercice, l intensité du travail et le nombre de répétitions sont déterminés en fonction des tests réalisés au début du programme et à la fin de chaque semaine, et augmentent progressivement tout au long du programme. Dans certains programmes, les exercices visant à améliorer la souplesse sont plutôt privilégiés lors des premières semaines, la force et l endurance étant travaillées plutôt en fin de programme. Une prise en charge en ergothérapie avec remise en situation est également systématique. La prise en charge psychologique peut se faire individuellement et/ou en groupe et les entretiens avec le service social sont le plus souvent systématiques. Pour certains, ces programmes doivent être réalisés en hospitalisation traditionnelle ce qui permet de «sortir» le patient de son milieu familial habituel. Pour d autres, l hospitalisation de jour permet déjà de remettre le patient en situation professionnelle avec des déplacements quotidiens pour se rendre sur le lieu de la prise en charge. Enfin, il n existe pas de consensus quant à l intérêt de faire commencer et terminer le programme en même temps par un même groupe de patients. Les concepts clefs de ces programmes sont l'acceptation de la douleur, la prise en charge du problème par le patient lui-même, la progression par contrat. Les progrès obtenus au cours de ces programmes sont soulignés aux patients afin de les encourager à mener une vie plus active et à reprendre leurs activités professionnelles. INDICATION DES PROGRAMMES Actuellement, les indications s étendent de la lombalgie aiguë (évolution de moins de 4 semaines) ou subaiguë (évolution de plus de 6 semaines et de moins de 3 mois) à la lombalgie chronique (évolution de plus de 3 mois) pour laquelle tout autre traitement médical ou chirurgical a échoué ou a été récusé. Il n y a donc pas de consensus quant aux indications de ce traitement. Toutefois, avant de généraliser 211

ce type de prise en charge longue et coûteuse, il apparaît logique de démontrer clairement son efficacité chez les patients réellement déconditionnés et qui représentent un coût important pour la société, c est-à-dire les lombalgiques chroniques lourdement handicapés. C est d'ailleurs dans ce type d indication que les résultats les plus positifs ont été obtenus. La durée minimale de la lombalgie ou de l arrêt de travail devant conduire à la prescription d un programme de reconditionnement à l effort ne sont pas aujourd hui déterminés. Il apparaît logique de ne proposer ces programmes qu aux patients en âge de travailler et ayant toujours un poste de travail disponible. Toutefois, cette vision est peut-être un peu réductrice et l intérêt des programmes de reconditionnement à l effort chez des personnes ne travaillant pas (femmes au foyer, retraités, chômeurs) devra être étudié. L'absence de contre-indication cardio-respiratoire à la réalisation des exercices doit être confirmée au préalable au cours d'une épreuve d'effort réalisée sur bicyclette ergométrique. ÉVALUATION DE L EFFICACITÉ DES PROGRAMMES L objectif des programmes de restauration fonctionnelle ou de reconditionnement à l effort étant de corriger les composantes physique et fonctionnelle, psychique et sociale, les critères d efficacité sélectionnés par les thérapeutes proposant ce type de prise en charge découlent de ces objectifs. On peut ainsi schématiquement diviser ces critères d efficacité en critères socio-professionnels, critères physiques, critères psychiques, critères fonctionnels, consommation médicale et médicamenteuse. Critères socio-professionnels La capacité à reprendre les activités professionnelles et à maintenir cette activité reste dans la plupart des études le critère principal d efficacité. Ce choix paraît logique puisque l objectif principal de ce type de prise en charge est la réinsertion professionnelle des lombalgies chroniques. Ce critère doit toutefois être pondéré par le nombre et la durée d arrêt de travail en raison des lombalgies et des lomboradiculalgies pendant la période de suivi. La comparaison du nombre de jours d arrêt de travail dans l année précédant le programme et 212

dans l année suivant celui-ci apparaît également très informative. Cela permet de mettre en balance le coût du programme par rapport à l économie réalisée en termes de jours d arrêt de travail. Taux de reprise des activités professionnelles La plupart des études publiées à ce jour rapportent un effet favorable des programmes de réentraînement à l effort avec 65 % à 90 % de reprise des activités professionnelles à un an ou deux ans. Toutefois, la plupart de ces études n ont pas de groupe contrôle satisfaisant. Les études contrôlées évaluant l'efficacité de ces programmes sur la proportion de patients reprenant leurs activités professionnelles sont le plus souvent positives lorsqu'elles sont réalisées aux États-Unis (5) avec des taux de reprise de l'activité professionnelle de 80 à 90 % à un et deux ans de suivi. Toutefois, des études également randomisées, réalisées au Canada (9) et en Finlande (11) n'ont pas démontré d'effets positifs. Deux études randomisées réalisées au Danemark rapportent des effets positifs en termes de reprise d'activité professionnelle à 4 mois et 1 an, cependant, à deux ans et à cinq ans de suivi, les résultats sont moins bons, le taux de patients au travail à cinq ans étant d'à peine 50 % dans la dernière étude (1, 2). La même équipe Danoise a comparé l efficacité d un programme intensif à un programme semi-intensif et ne retrouve pas de différence significative en faveur du traitement intensif à 1 an excepté pour l avis global du patient (3). Il faut toutefois noter que la population est hétérogène, certains patients n étant pas en arrêt de travail, et constituée pour 2/3 de femmes ce qui n est pas habituel dans ce type d étude. Ce résultat n a pas été confirmé dans un essai français montrant que le nombre de jours d arrêt de travail dans l année suivant le programme était significativement diminué dans le groupe restauration fonctionnelle par rapport à une prise en charge rééducative plus légère (14). Enfin, la France se situe vraisemblablement dans la partie basse de la fourchette avec des chiffres de reprises d activités professionnelles assez homogènes estimés entre 65 et 70 % (10). Impact de procédures de «facilitation» de reprise des activités professionnelles Un aspect très intéressant, et vraisemblablement très prometteur, de la prise en charge des lombalgies chroniques en accident de travail et en arrêt de travail prolongé, est l'adjonction au programme de restauration fonctionnelle, de procédures de reprise facilitée des activités 213

professionnelles. Il existe, en effet, des éléments pour penser que l'aide à la reprise des activités professionnelles par du temps partiel ou des activités aménagées facilite le retour au travail, réduit le nombre de jours d'arrêt de travail et permet une économie (12, 13, 20). Il semble en effet que les employés, à qui on propose un programme de «facilitation» de retour au travail, reprennent plus de deux fois plus souvent que ceux à qui ce programme n'est pas proposé et que le nombre de jour d'arrêt de travail est diminué par plus de deux. L intervention ergonomique sur le lieu de travail ne paraît toutefois pas être un élément prépondérant de reprise (13). Impact des systèmes de protection sociale Il semble que les résultats des programmes de restauration professionnelle, quant à la réinsertion socioprofessionnelle, soient très largement dépendants du système de protection sociale du pays dans lequel ils ont été développés. En effet, une étude, réalisée dans six pays différents (Danemark, Allemagne, Israël, Suède, Pays Bas, États-Unis) chez des lombalgiques chroniques en arrêt de travail depuis au moins 90 jours au début de l'étude, montre que la prise en charge thérapeutique, quelle qu'elle soit, n'est jamais prédictive du statut professionnel et fonctionnel du patient à deux ans. Cette étude met en évidence de grandes disparités entre les pays, pour ce qui concerne la prise en charge thérapeutique (6 % de ces patients sont opérés dans la première année en Suède, contre 32 % aux États-Unis) et le taux de reprise des activités professionnelles à un an va de 32 % au Danemark, à 73 % aux Pays-Bas (8). Facteurs pronostics de retour au travail De nombreux facteurs prédictifs de retour au travail ont été proposés. Parmi ces facteurs, trois semblent associés à un retour au travail du patient et à son maintien dans son activité professionnelle. Ces facteurs sont décrits comme «objectif de retour au travail, intention de retour au travail et attente quant au retour au travail». Ces trois facteurs sont, en fait, intimement liés et correspondent à ce que les auteurs anglo-saxons désignent sous le terme «d'attachement du patient à son travail et à son employeur avant l'accident de travail». À l inverse, il a été démontré que l'intention de ne pas retourner dans l'emploi précédant l accident du travail exprimée par le patient était un facteur de risque négatif quant à l'efficacité des programmes de prise en charge multidisciplinaire. De 214

même, il a été mis en évidence, que les patients qui exprimaient une faible espérance de reprise des activités professionnelles étaient moins observants aux programmes de restauration fonctionnelle. Un questionnaire pour aider à prédire le retour au travail après un programme de restauration fonctionnelle a récemment été utilisé, sa validation nécessite confirmation (19). Douleur Bien que la diminution de la douleur ne soit plus le critère principal d efficacité, cette dimension est systématiquement évaluée dans les programmes de restauration fonctionnelle. Le plus souvent, elle est évaluée sur une échelle visuelle analogique de 100 mm. Certains auteurs distinguent la douleur lombaire et la douleur radiculaire. Moins souvent, elle est appréciée sur des échelles semi-quantitatives. Plusieurs études rapportent une diminution des douleurs au terme des programmes, mais ceci ne correspond pas à d autres expériences. De plus, la diminution de la douleur pendant le programme n apparaît pas clairement comme un facteur prédictif de reprise de l activité professionnelle. Critères physiques Les critères d évaluation physique peuvent être schématiquement divisés en deux catégories: l évaluation analytique de la force, de l endurance ou de l extensibilité d un muscle ou d un groupe musculaire et l évaluation globale de la forme physique générale. L ensemble des paramètres de force et d endurance sont régulièrement améliorés significativement à la fin des programmes proposés. Toutefois, il ne semble pas que ces paramètres de force et d endurance aient une valeur prédictive quant au résultat concernant la reprise des activités professionnelles des programmes de restauration à long terme (5). Comme pour la force et l endurance musculaire, les mesures d extensibilité sont constamment améliorées au cours des programmes de restauration fonctionnelle (5). Cette amélioration de la souplesse ne constitue pas non plus un facteur prédictif de bons résultats à moyen et long terme des programmes. Les paramètres de forme physique générale sont habituellement évalués par la consommation maximale d oxygène (VO² max.) lors d un test sur bicyclette ergométrique ou sur tapis roulant. La plupart 215

des études rapportent une amélioration ou une normalisation de la consommation maximale d oxygène après les programmes de reconditionnement à l effort. Critères psychologiques Parmi les critères psychologiques, plusieurs composantes peuvent être explorées : la dépression, l anxiété, la personnalité, l estime de soi, le «coping» (stratégies d adaptation développées par le patient face à la douleur), les peurs et les croyances concernant le rachis lombaire. Pour l anxiété et la dépression, le «Hospital Anxiety depression scale» (HAD) semble bien adapté au type de patients pris en charge dans les programmes de restauration fonctionnelle (21). En ce qui concerne les échelles de personnalité, elles sont beaucoup plus complexes nécessitant un entretien avec un psychologue ou un psychiatre. Elles n ont été utilisées que dans quelques études. Il n existe pas de consensus quant à l utilisation d une échelle particulière. Les scores de dépression et d anxiété sont régulièrement améliorés à la fin des programmes de reconditionnement. Aucune étude publiée à ce jour ne permet d affirmer que les scores de dépression, d anxiété ou de personnalité peuvent être des critères prédictifs du résultat à moyen ou à long terme des programmes de reconditionnement à l effort. Le Fear Avoidance and Belief Questionnaire (FABQ) est un autoquestionnaire développé pour mesurer les peurs et les croyances des lombalgiques concernant leurs rachis lombaire. Une version française de cette échelle a été validée (4). Deux sous scores peuvent être calculés, les peurs et croyances concernant les activités physiques en général, et les peurs et les croyances concernant les activités professionnelles. Si le premier score s améliore de façon significative après un programme de restauration fonctionnelle, il n en est pas de même du second, les patients restant généralement convaincus du rôle nocif des activités professionnelles pour leurs lombalgies (4). Indices fonctionnels et de qualité de vie De nombreux indices fonctionnels ont été développés, validés et sont utilisés pour évaluer le retentissement des lombalgies chroniques (15). Dans les études anglo-saxonnes, les plus fréquemment cités sont l Oswestry et le Million. En ce qui concerne les indices utilisables en 216

langue française, il semble logique d utiliser l indice de Québec lorsque l on veut mesurer l incapacité fonctionnelle et l indice de Dallas si l on désire utiliser une échelle de qualité de vie, ces deux indices ayant été validés de manière méthodologiquement satisfaisante. Dans tous les programmes de restauration fonctionnelle utilisant soit des indices d incapacité fonctionnelle, soit des indices de qualité de vie, il est noté une amélioration significative de ces indices en fin de programme et à court terme. Les résultats sont plus contrastés à plus long terme et ce d autant que les patients sont en accident de travail et en attente d une compensation financière (18). Consommation médicamenteuse et médicale La quantification de la consommation médicamenteuse et médicale est un critère largement utilisé dans les études anglo-saxonnes qui montrent pour la plupart d entre elles une diminution de la consommation d antalgique et du nombre de visite au médecin dans les mois suivant les programmes de restauration fonctionnelle. Ces critères n ont à notre connaissance pas été utilisés dans les études faites dans des populations de langue française. Le nombre de visites médicales avant le programme semble être un facteur prédictif négatif pour l amélioration et les rechutes après le programme (7). CONCLUSION Trente ans après leur introduction en Amérique du Nord, le consensus semble s établir sur l intérêt que représentent les programmes de restauration fonctionnelle dans la prise en charge de la lombalgie chronique. Ces programmes lourds et coûteux doivent être réservés aux patients fortement handicapés par une lombalgie chronique. Bien qu il existe des arguments laissant penser que les programmes de restauration fonctionnelle ont un effet positif sur la réinsertion socioprofessionnelle des patients, les résultats dépendent largement des systèmes de protection sociale et les résultats obtenus à l échelon national ne peuvent pas être extrapolés à d autres pays. Enfin, il semble bénéfique d'adjoindre aux programmes de restauration fonctionnelle des procédures de facilitation de reprise des activités professionnelles afin d'augmenter le taux de reprises et la précocité de la reprise du travail. 217

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En résumé La lombalgie est la première cause d années de vie vécues avec incapacité dans le monde. La lombalgie chronique ne représente vraisemblablement pas plus de 10 % de l ensemble des lombalgies mais elle est responsable de 85 % des coûts induits par ce symptôme. La mise en évidence d un syndrome de déconditionnement à l effort chez le lombalgique chronique a conduit à l élaboration de programmes de restauration fonctionnelle. Les programmes de restauration fonctionnelle constituent des prises en charge multidisciplinaires lourdes et coûteuses pour des périodes variant de 3 à 6 semaines. Les concepts clés de ces programmes sont l'acceptation de la douleur, la prise en charge du problème par le patient lui-même, la progression par contrat. Les études contrôlées concernant l'efficacité de ces programmes sur la proportion de patients reprenant leurs activités professionnelles sont le plus souvent positives. L'adjonction de procédures de reprise facilitée des activités professionnelles à la prise en charge multidisciplinaire des lombalgies chroniques en accident de travail et en arrêt de travail prolongé semble entraîner une augmentation du taux de reprise et une accélération de celle-ci. Enfin, il semble que les résultats des programmes de restauration professionnelle quant à la réinsertion socioprofessionnelle, soient très largement dépendants du système de protection sociale du pays dans lequel ils ont été développés. 220