DEMANDE DE CAUTIONNEMENTS DOUANIERS I. Renseignements généraux Nom ou dénomination sociale : Adresse du siège social :. Activité : Marques commerciales :. Forme juridique : Capital social : Date de création :.. Téléphone : Télécopie : Email : N de SIREN : Interlocuteur : Fonction : Expert comptable : Nom, adresse, téléphone :.. Effectif du personnel : Date de clôture de l exercice social :.. ASSURANCES Responsabilité civile professionnelle : Perte d exploitation :.. Responsabilité civile des mandataires sociaux : Autres assurances : II. Patrimoine de l entreprise Terrains et constructions à la disposition de l entreprise 1. En propriété : désignation et adresse Surface en m² Valeur estimée Valeur assurée Montant des hypothèques consenties 2. En location : désignation et adresse Surface en m² Prise d effet et durée du bail Loyer annuel - 1 -
Matériels et outillages, parc automobile : 1. En propriété : désignation Montant nantissement ou autre garantie 2. En location ou crédit bail : désignation Filiales, participations, sociétés apparentées : Raison sociale, adresse Activité Pourcentage de participation Principaux clients et fournisseurs : Principaux clients Principaux fournisseurs III. Renseignements financiers Crédits à court terme : Banques : nom et adresse Montant des encours autorisés Découvert Escompte Autres facilités Garanties données Crédits à long et moyen terme : Crédit bail, mobilier et immobilier Organisme et adresse Objet, Durée Conditions Date 1ere échéance Capital emprunté Capital restant dû Garanties données - 2 -
IV. Cautionnements douaniers demandés Recettes régionales des douanes Crédit d enlèvement (CE) Opérations diverses (OD) Crédit des droits (CD) Bureaux Montants Bureaux Montants Bureaux Montants..... TOTAL GENERAL...... Accord de l administration des douanes pour l octroi des crédits et cautionnements demandés : OUI NON - 3 -
V. Cautionnements en vigueur Organisme et adresse Nature Montant Garanties données L ENTREPRISE EST-ELLE ASSUREE CREDIT? OUI NON Nom de l organisme : L ENTREPRISE EST-ELLE FACTOREE? OUI NON Nom de l organisme : VI. Garanties pouvant être données à l assureur I- Caution solidaire Identification de la (ou des) Patrimoine immobilier personne(s) se portant caution Désignation et adresse Surface Valeur estimée Hypothèques II- Autres garanties (Nantissement, Warrant, )... Antécédents Les organismes de cautionnement précédents ou actuels ont-ils été appelés à payer en votre lieu et place? OUI NON si OUI, préciser le type de caution, la date, le montant et la situation actuelle :... Les cautionnements demandés s ajoutent-ils ou remplacent-ils un (ou des) cautionnement(s) en vigueur? (Préciser)... - 4 -
Observations :.......... Je soussigné, certifie que les réponses faites ci dessus, sont, à ma connaissance exactes et propose qu elles servent de base pour l établissement du contrat que je désire souscrire. En application de la loi 78-17 du 6 janvier 1978, je peux demander communication et rectification de toute information me concernant qui figurerait sur tout fichier à l usage des assureurs, de leurs mandataires, de leurs réassureurs ou des organisations professionnelles concernées. A le. Cachet commercial : Signature du proposant : Documents à joindre Statuts à jour papier libre. Extrait d immatriculation au registre de commerce Bilan et comptes de résultats des 2 derniers exercices Relevés d identité bancaire Modèle de l acte de cautionnement (dans les cas particuliers) Bilan de la société mère, filiales Attestation notariée décrivant et évaluant les biens immobiliers possédés par le demandeur ou les garants Situation comptable récente Groupama Assurance-Crédit S.A. 5 rue du Centre 93199 Noisy-le-Grand Cedex Société Anonyme au capital de 20.000.000 - Siège social : 8-10 rue d Astorg 75008 PARIS Entreprise régie par le Code des Assurances R.C.S Paris B 380 810 283-5 -