7. La gestion des risques : en pratique L'identification des risques L'identification des risques est un processus permettant de trouver, lister, et caractériser les éléments du risque. L'identification des risques est facilitée par l'existence d'une politique de gestion des risques avec notamment la mise en place de systèmes de détection rapide des EI, le développement d'une culture de la gestion des risques, une organisation structurée du dispositif de gestion des risques et un système d'information performant. Le système d'information en gestion des risques est le système infor matique qui permet de recueillir les EI, traiter et transmettre les informations et alertes, simplifier la gestion des EI, et contribuer à l'évaluation et au suivi des actions mises en œuvre. Le plus souvent, les risques sont identifiés suite au signalement d'un événement indésirable. Ainsi, l'identification du risque n'est possible que si un système de signalement des événements indésirables a été mis en place, et qu'une culture du signalement règne dans l'établissement. La tenue de réunions de travail multidisciplinaires régulières peut favoriser l'identification de risques spécifiques. Les différents circuits du signalement : les vigilances réglementées (qui sont centralisées par l'ansm) ; les maladies à déclaration obligatoire (qui sont déclarées aux ARS et centralisées par l'invs) ; les infections associées aux soins (qui sont déclarées aux CCLIN) ; les événements indésirables graves (qui sont centralisés par l'invs) ; les événements porteurs de risques (qui peuvent être signalés à la HAS) ; les accidents de radiothérapie (qui sont déclarés à l'agence de sûreté nucléaire). Les risques peuvent aussi être identifiés a priori par les gestionnaires du risque en décomposant les processus de différentes situations de soins ou de travail au sein des établissements de santé. 22 Soins infirmiers et gestion des risques 2013, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Une fois le risque identifié, ce dernier doit être traité par les gestionnaires du risque (s'il est pertinent). L'analyse des risques Elle vise à quantifier la gravité, la probabilité du risque, à en déterminer ses causes et ses conséquences (dommage ou préjudice) et à identifier des actions correctives et préventives possibles. Elle repose sur : une analyse des EI signalés : c'est l'analyse rétrospective (a posteriori) ; une analyse des processus de prise en charge des patients afin d'identifier les risques inhérents à ces processus : c'est l'analyse prédictive (a priori). L'analyse rétrospective L'analyse rétrospective est une approche réactive qui s'intéresse «a posteriori» aux événements indésirables survenus. Étapes de l'analyse rétrospective Recueillir les informations. Reconstituer la chronologie de l'événement. Identifier les causes et les facteurs ayant pu contribuer à la survenue de l'ei. Hiérarchiser. Proposer des actions correctives et préventives à travers l'élaboration d'un plan d'action. Rédiger le rapport d'analyse. Cette analyse est facilitée par l'existence d'un système de signalement des événements indésirables et sur l'organisation de réunions de soignants. Tout signalement doit être exploité. La première étape de l'analyse a posteriori est le recueil des faits (informations objectives et vérifiables et non les points de vue et les interprétations) en se rendant sur les lieux de l'incident ou du risque potentiel et en recoupant différentes sources d'informations. Méthodes de l'analyse rétrospective La méthode de l'arbre des causes L'arbre des causes est une méthode qui consiste à recueillir les faits et, pour chaque fait, effectuer un arbre des causes de ces faits. Ce travail permet d'isoler parmi les causes, des causes anormales. 7 Gestion des risques 23
7 La méthode ALARM (association of litigation and risk management) basée sur le modèle de Reason La méthode ALARM analyse l'ei en décomposant les dysfonctionnements en défauts de soins (acte durant la prise en charge jugé non satisfaisant) et erreurs système (facteurs politiques, organisationnels, liés aux protocoles, etc.) afin de proposer des mesures correctives. Événements permettant la mise en place d'une analyse rétrospective : tout EI ou EIG faisant l'objet d'un signalement ; les événements sentinelles (événements rares et graves) ; les événements précurseurs (tout événement critique pouvant conduire à un accident) ; les événements faisant l'objet d'une vigilance ; les maladies à déclaration obligatoire. L'analyse prédictive L'analyse prédictive, quant à elle, repose sur la mise en place d'une analyse systématique «a priori» du système en en décomposant les processus potentiellement à risque afin d'identifier des étapes dangereuses, des vulnérabilités ou des risques. Parmi les méthodes prédictives, l'analyse préliminaire des risques consiste à décomposer le système en processus, à construire une cartographie des situations dangereuses et à évaluer l'impact des dangers sur le système. Après avoir cartographié les situations dangereuses, ces situations sont classées par niveau de gravité et de vraisemblance, et les différents scénarios sont analysés. Méthodes de l'analyse prédictive : analyse préliminaire des risques (APR); analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité (AMDEC). L'analyse des risques devra déterminer le degré de gravité du risque identifié. Ce dernier sera pondéré en fonction des conséquences réelles ou potentielles du risque pour le patient, les soignants ou l'institution. Elle devra aussi évaluer la probabilité de survenue et l'évitabilité du 24
risque, c'est-à-dire l'existence de mesures correctives permettant de prévenir ce risque. Enfin, elle devra évaluer l'acceptabilité du risque. Un risque sera considéré comme inacceptable s'il peut entraîner un préjudice majeur alors que sa prévention est possible. Un exemple de risque inacceptable est l'erreur de côté lors de la résection d'un rein. A contrario, un risque lié aux aléas est considéré comme acceptable. Par exemple, la survenue d'une allergie à un médicament alors que cette allergie n'était pas connue du patient et que le patient avait été interrogé sur ce point. La hiérarchisation des risques Les risques identifiés seront hiérarchisés afin que la gestion des risques soit ciblée sur des secteurs prioritaires. Pour cela on tiendra compte de leur gravité, de leur probabilité de survenue, de leur évitabilité, de la faisabilité des méthodes de prévention à appliquer, des bénéfices escomptés et de leurs coûts. Le traitement des risques La gestion des risques repose sur une démarche de mise en sécurité cherchant à remplir l'objectif de l'activité de soins tout en en garantissant la sécurité. Elle repose donc sur l'élimination des risques quand cela est possible, sur la prévention des risques à travers des mesures préventives, et sur la maîtrise des effets des EI à travers la mise en place de mesures correctives. Suite à une analyse prédictive, une fois les situations dangereuses cartographiées, les risques initiaux sont traités par une équipe en charge de la gestion des risques. Le risque résiduel est alors évalué et géré à son tour. Suite à une analyse rétrospective, les événements indésirables survenus sont traités a posteriori pour éviter qu'ils se reproduisent. On tente de limiter le nombre d'accidents et réduire les conséquences dommageables de ceux-ci par la mise en place d'actions correctives et préventives. L'objectif n'est pas de jeter la pierre mais de corriger les dysfonctionnements et d'agir plus efficacement. Afin de traiter les risques, un plan d'action est élaboré et mis en œuvre. Plusieurs scénarios peuvent être envisagés pour améliorer la situation. Ils seront analysés en fonction notamment de leur faisabilité, du rapport coût/efficacité, des bénéfices secondaires pour les acteurs de terrain. Le choix du plan d'action résulte d'un compromis entre les différentes contraintes et l'objectif de sécurité. 7 Gestion des risques 25
7 Outils de la gestion des risques : management des soins par la qualité ; recommandations de bonnes pratiques ; protocoles et procédures de soins ; actions préventives et correctives ; formation et évaluation des pratiques professionnelles ; évaluation des actions mises en œuvre ; existence de personnel dédié à la gestion des risques. L'évaluation Une fois les risques traités, une évaluation de l'action menée sera réalisée et un suivi mis en place afin d'identifier les risques résiduels éventuels. Exemple de gestion d'un risque d'infection nosocomiale suite aux interventions de chirurgie cardiaque (premier temps : approche a priori, second temps : approche a posteriori ) Approche a priori Identification du risque : l'hôpital a mis en place un comité de lutte contre les infections nosocomiales et un comité de gestion des risques qui ont identifié la chirurgie cardiaque comme étant une chirurgie à risque. Analyse du risque : le comité de gestion des risques a effectué une analyse a priori de type APR. Gestion du risque : le comité a rédigé un plan d'action dans lequel il fait des recommandations sur les mesures d'hygiène à respecter en cas de chirurgie cardiaque (douche de Bétadine la veille et le jour de la chirurgie, utilisation d'une tondeuse plutôt qu'un rasoir sur le torse du malade, antibioprophylaxie peropératoire, désinfection cutanée en trois temps : avant le geste, respect de l'asepsie pendant l'acte, pansement fermé après l'acte). Évaluation : pour évaluer leur action préventive, le comité a mis en place un système de surveillance de la survenue de médiastinites (infections associées aux soins suite à une chirurgie cardiaque). Au cours des trois années de surveillance qui ont suivi, 10 cas de médiastinites ont été identifiés. Le comité a comparé le taux d'infections par rapport au niveau national et a conclu que ce taux était dans la moyenne et était donc un risque acceptable. Il a cependant mis en place un groupe de réflexion pour voir si on pouvait réduire encore le risque. u 26
u Approche a posteriori Identification du risque : survenue de 10 cas de médiastinites. Analyse du risque rétrospective : l'équipe d'hygiène a audité l'application des mesures d'hygiène qui étaient dans l'ensemble bien respectées. Le service de santé publique a effectué une étude cas témoins comparant les cas de médiastinites aux autres malades opérés. Cette étude a permis de constater que les infections étaient beaucoup plus fréquentes avec un type d'intervention pratiquée par un des médecins qui effectuait un pontage avec une veine particulière. Gestion du risque : cette intervention a donc été identifiée comme un facteur de risque d'infection et les chirurgiens se sont vus conseiller de ne plus la pratiquer ; ce qu'ils ont fait. Évaluation : les trois années qui ont suivi n'ont vu survenir que 3 médiastinites. Le travail effectué a été publié dans une revue scientifique par l'équipe de santé publique et contribue ainsi à prévenir ces infections dans d'autres hôpitaux. Cet exemple illustre la différence entre les approches a priori et a posteriori mais ces dernières ne sont pas toujours combinées. 7 Gestion des risques Pratique infirmière Le rôle de l'infirmière est le suivant : savoir identifier un EI ou un EIG et le signaler au plus tôt ; comprendre la méthode d'analyse des risques afin de permettre à ses acteurs de la mener à bien ; participer activement aux mesures préventives et correctives décidées dans le plan d'action. 27