Projet JALONS Développement d un protocole de soins pour la dépression en première ligne Conférencières : Hélène Brouillet, M. Ps Courtière de connaissances, INSPQ France Laflamme, inf., M. Sc. Infirmière conseil, OIIQ Auteurs : Louise Fournier, Ph. D. Pasquale Roberge, Ph. D. Hélène Brouillet, M. Ps
Pourquoi s intéresser aux troubles dépressifs et anxieux en 1 ère ligne? Les troubles anxieux et dépressifs sont les troubles mentaux les plus fréquents dans la population en général Ils constituent une source importante de détresse ainsi que d incapacités fonctionnelles, sociales et physiques Ils présentent un risque élevé de récurrence, de cooccurrence avec d autres troubles et de chronicité en l absence de traitement Plus de 80 % des personnes consultant pour un problème de santé mentale courant s adressent aux services de première ligne, et particulièrement aux médecins généralistes 2
Pourquoi s intéresser aux troubles dépressifs et anxieux en 1 ère ligne? (suite) Les services de première ligne jouent un rôle de premier plan dans les soins aux personnes atteintes de troubles mentaux courants, un mouvement d ailleurs préconisé par l OMS 50 % n utilisent pas les services de santé mentale Seulement la moitié de ceux qui les utilisent reçoit un traitement minimal en adéquation avec les GPC La dépression est souvent associée àd autres maladies : diabète et maladies cardiaques, douleurs chroniques... Les coûts liés àla dépression : Productivité Impact sur la famille et les proches 3
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Comité d experts Composition du comité : Chercheurs Spécialistes des troubles concernés Gestionnaires d équipes de première ligne Décideurs niveaux régional et provincial Cliniciens : omnipraticien, psychologue, psychiatre, infirmière Consultation élargie 5
Son mandat Les membres sont appelés à: Donner leur avis sur la littérature et les outils proposés Proposer des moyens d adapter les documents au contexte québécois Aiguiller l équipe vers des experts ayant développé des stratégies cliniques en lien avec les thèmes Faire découvrir à l équipe des projets en cours, des expériences prometteuses Commenter les productions en cours Faire connaître les besoins des milieux 6
Optimiser l accessibilité aux services de 1 ère ligne pour traiter la dépression Ce projet vise la réalisation de travaux d expertise dans le domaine des soins et services de première ligne en santé mentale, et plus particulièrement, pour la clientèle atteinte de troubles anxieux ou dépressifs Les travaux portent sur les trois thèmes suivants : 1) troubles dépressifs 2) troubles anxieux 3) collaboration médecins généralistes et équipes de première ligne en santé mentale 7
Soutenir l amélioration de la qualité des soins et services de 1 ère ligne Évaluation et suivi Autogestion des soins Développer des outils cliniques Proposer des stratégies d implantation Aide à la décision Collaboration MD généralistes et équipes de 1 ère ligne en santé mentale 8
GUIDES DE PRATIQUE CLINIQUE Définition Avantages Limites Distinguer guide et protocole 9
Définition : Guide de pratique clinique «Les guides de pratique clinique (GPC) sont des énoncés développés systématiquement dans le but d aider les cliniciens et les patients à prendre des décisions concernant des soins de santé appropriés pour des circonstances cliniques spécifiques» (Institute of Medicine, Field & Lohr, 1992) 10
Les avantages liés à l utilisation de GPC L utilisation de guides de pratique clinique améliore la qualité des soins de différentes manières, en : soutenant la prise de décision des cliniciens et des patients quant aux soins optimaux offrant une mise à jour des résultats de recherche présentant des recommandations cliniques éprouvées pour la formation continue et l enseignement facilitant la collaboration interdisciplinaire (lorsqu ils intègrent des champs d expertises multiples pour un même problème de santé) rendant la prestation de soins plus efficiente 11
Efficacité des guides de pratique clinique Recevoir un traitement concordant minimalement avec les recommandations des guides de pratique est associé à : une diminution des symptômes (Hepner 2007, Rost 1995, Wells 2000, Asarnow 2005) une amélioration de la qualité de vie (Asarnow 2005, Wells 2000) une plus faible probabilité de rechute ou de récurrence (Melfi 1998, Sodd 2000) une amélioration du rapport coût efficacité du traitement (Pyne 2003) un impact tout de même modeste (10 %) (Grimshaw et al., 2004 dans Brouwers et al., 2009) 12
Limites des guides de pratique clinique Ils ne sont pas des «livres de recettes», on doit considérer le profil clinique spécifique et les préférences des patients dans la prise de décision Ils peuvent induire des attentes irréalistes tant chez les cliniciens que chez les patients Ils suscitent parfois de la résistance de la part des professionnels ; perçus comme une menace à l autonomie professionnelle Ils peuvent être utilisés àdes fins de contrôle par les autorités gouvernementales ou àdes fins politiques par des associations professionnelles 13
Utilisation des GPC pour le traitement de la dépression par les médecins de 1 ère ligne Le Commissaire àla santé et au bien être. (2010).Perceptions et expériences des médecins de première ligne: le Québec comparé Résultats de l enquête internationale du Commonwealth Fund de 2009 auprès des médecins. 14
Distinguer guides et protocoles Guide de pratique Comités d experts Données scientifiques Protocoles de soins et services (local) «Modèle de bonne pratique» Adaptation Contexte Utilisateur 15
SEPT ÉTAPES POUR DÉVELOPPER UN PROTOCOLE SUR LA DÉPRESSION 16
Les sept étapes ADAPTE collaboration (2007). Manual for Guideline Adaptation, version 1.0. ADAPTE collaboration. 17
Étape 1. Délimiter le thème clinique Délimiter 1. DÉLIMITATION le DU THÈME ET DES QUESTIONS CLINIQUES Haute autorité de santé (HAS), 2007 18
Étape 2. Recherche et sélection des guides de pratique clinique publiés Sites Internet GROUPES QUI PRODUISENT DES GUIDES ADRESSE URL Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) www.icsi.org/knowledge National Institute for Clinical Evidence (NICE) www.nice.org.uk New Zealand Guidelines Group www.nzgg.org.nz Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) www.sign.ac.uk LIBRAIRIES Canadian Medical Association INFOBASE Guideline International Netwoar (G I N) National Electronic Library for Health National Guidelines Clearinghouse (NGC) National Health and Medical Research Council (NHMRC) NHS Evidence in Health and Social Care TRIP Database ADRESSE URL www.cma.ca www.g i n.net www.library.nhs.uk www.guideline.gov www.nhmrc.gov.au/guidelines www.evidence.nhs.uk www.tripdatabase.com 19
Étape 2. Recherche et sélection des guides de pratique clinique publiés Guides répertoriés Groupe Année Titre Lieu Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) Clinical Practice Guidelines in the Spanish SHN, Ministry of Health and Consumer Affairs Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) Kaiser Permanente Care Management Institute The National Institute for Health and Clinical Excellence NICE 2009 Guidelines for the Management of Depressive Disorder in Adults 2008 Clinical Practice Guideline on the Management of Major Depression in Adults 2009 Major Depression in Adults in Primary Care, 12 e édition 2006 Depression Clinical Practice Guidelines 2 e édition Canada Espagne Maine, É U Californie, É U 2009 Depression in Adults (update) Royaume Uni New Zealand Guidelines Group 2008 Identification of Common Mental Disorders and Management of Depression in Primary Care Nouvelle Zélande 20
Étape 3. Évaluation du contenu clinique des guides de pratique sélectionnés Trois guides retenus Comparaison des questions cliniques incluses dans les guides aux questions cliniques d intérêt retenues àla première étape (PIPOH) Depression in Adults (update) / The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) 2009 Guidelines for the Management of Depressive Disorder in Adults /Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2009 Journal of Affective Disorder volume 117, supplement 1 Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). 2009. Major Depression in Adults in Primary Care, 12 e édition, Maine. 21
ÉTAPE 4 : ÉVALUATION DE LA QUALITÉ ET DE LA COHÉRENCE DES GUIDES DE PRATIQUE CLINIQUE ÀL AIDE DE L INSTRUMENT AGRÉÉ 22
ÉTAPE 5 : ADAPTATION DES RECOMMANDATIONS EN FONCTION DU CONTEXTE QUÉBÉCOIS 23
Étape 5 : Recommandations d un protocole clinique pour le traitement de la dépression : 1. Points de bonne pratique 2. Évaluation 3. Traitements psychologiques 4. Traitements pharmacologiques 5. Autres traitements à considérer 24
1. POINTS DE BONNE PRATIQUE 25
1. Points de bonne pratique Informer, soutenir et obtenir le consentement de la personne Impliquer les proches Encourager l adoption de saines habitudes de vie UNE APPROCHE CENTRÉE SUR LE PATIENT ET SES PROCHES 26
2. ÉVALUATION 27
2. Évaluation de la dépression Dépistage des personnes àrisque L identification des cas, doit tenir compte des groupes à risque élevé ou de la présence de symptômes spécifiques Identification des personnes àrisque Pour les personnes àrisque, posez deux questions rapides PHQ 2 Au cours du dernier mois : Vous êtes vous senti triste, déprimé(e) ou désespéré(e)? Avez vous éprouvé peu d intérêt ou de plaisir àfaire les choses? 28
2. Aide àl évaluation : PHQ 9 PHQ 9 Questionnaire de santé du patient Les items 1 à9 sont cotés sur une échelle 0 3 et l item 10 (niveau de fonctionnement) est coté sur une échelle 0 4, allant de «pas du tout difficile» à «extrêmement difficile» Ce que les résultats suggèrent : 1 4 absence de dépression 5 9 dépression légère 10 14 dépression modérée 15 19 dépression modérément sévère 20 dépression sévère 29
2. Évaluation de la sévérité de la dépression Diagnostic de la dépression majeure àpartir des critères diagnostics du DSM IV Dans le cadre de l évaluation diagnostique différentielle, porter attention aux comorbidités médicales et aux besoins des populations spécifiques 30
2. Évaluation du risque et de l urgence suicidaire La dépression majeure s accompagne fréquemment d un risque suicidaire. De 40 % à60 % des suicides sont réalisés par des personnes souffrant de dépression, d où la nécessité d évaluer le risque suicidaire (CANMAT 2001 page 26) Connaître les ressources disponibles dans la région : Recommandations en cas de crise : InfoSanté, accueil psychosocial, centre de crise Convenir d un protocole pour assurer suivi, éviter bris de services Évaluation de la dangerosité envers soi même ou autrui ; devrait être faite à intervalles réguliers chez toutes les personnes souffrant de dépression 31
2. Autres facteurs àconsidérer lors de l évaluation de la dépression En plus d évaluer les symptômes et les difficultés de fonctionnement associés, il importe de considérer certains facteurs pouvant influer le développement, le cours et la sévérité de la dépression : Antécédent de dépression Présence de comorbidité psychiatrique ou physique 1 Antécédent d une humeur exaltée (pour déterminer si la dépression est associée àun trouble bipolaire) Traitements antérieurs et la réponse àces traitements Qualité des relations interpersonnelles Conditions de vie et isolement social 32
3. TRAITEMENTS PSYCHOLOGIQUES 33
3. Interventions psychosociales de faible intensité Pour les personnes présentant des symptômes dépressifs persistants mais sous le seuil diagnostique ou souffrant de dépression légère à modérée : INTERVENTION PSYCHOSOCIALE Bibliothérapie Soutien à l autogestion des soins Programme structuré d activités physiques MODALITÉS D INTERVENTION Disponible sous forme de livres, sites Internet, DVD, etc. Basée sur les principes de la TCC Distribution de matériel écrit (ou média alternatif) Basé sur les principes de la TCC Soutien offert par un intervenant formé : Facilite le programme d autogestion des soins Assure le suivi des progrès et résultats 6 8 sessions / 9 à12 semaines Offert de préférence en groupe, avec le soutien d un intervenant compétent 3 sessions/semaine, durée modérée (45 60 min) Durée de 10 à14 semaines 34
3. Interventions psychologiques d intensité élevée Pour les personnes présentant des symptômes dépressifs persistants mais sous le seuil diagnostique ou souffrant de dépression légère àmodérée, et pour qui, les interventions psychosociales de faible intensité n ont pas eu d effet : Thérapie cognitive comportementale Thérapie interpersonnelle Activation comportementale Behavioral activation 35
3. Interventions psychologiques d intensité élevée en combinaison Pour les personnes ayant une dépression modérée ou sévère, offrir un traitement pharmacologique et psychologique d intensité élevée : Thérapie cognitive comportementale et traitement pharmacologique Thérapie interpersonnelle et traitement pharmacologique Considérer également le traitement combiné séquentiel ou suite à l arrêt de la médication dans certains cas 36
3. Interventions particulières si risque de rechute ou si symptômes résiduels Pour les personnes présentant un risque élevé de rechute ou qui ont des symptômes résiduels : Thérapie cognitive basée sur la méditation CBT mindfulness based cognitive therapy Système CBASP Cognitive behavioral analysis system of psychotherapy (CBASP) 37
4. TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES 38
4. Traitements pharmacologiques Principes généraux Pertinence de la prescription d antidépresseur Préférence du patient Suivi àassurer Éducation au patient et aux proches Explorer les inquiétudes/préoccupations de la personne Expliquer les effets attendus, le dosage thérapeutique, la gestion des effets secondaires... Donner de l information écrite appropriée aux besoins de la personne Durée du traitement Personne pivot pour obtenir de l information en cas de besoin 39
4. Traitements pharmacologiques (suite) Choix de l antidépresseur Différents facteurs influencent le choix d un antidépresseur : Durée des épisodes de dépression et évolution des symptômes Réponse obtenue avec traitement antérieur Probabilité de l observance au traitement et effets indésirables potentiels Préférence en matière de traitement et priorités de la personne Risque suicidaire Informer de la possibilité de ressentir de l agitation, de l anxiété et des idéations suicidaires en début de traitement Assurer un suivi étroit lorsqu une personne débute un antidépresseur et qu elle présente un risque suicidaire élevé 40
5. AUTRES TRAITEMENTS ÀCONSIDÉRER 41
5. Autres traitements àconsidérer Absence de réponse ou réponse partielle au traitement Ré évaluer les enjeux associés au diagnostic et au traitement Options thérapeutiques àconsidérer : Ajouter une psychothérapie Remplacer par un autre médicament dont les preuves d efficacité sont supérieures Ajouter un autre médicament Considérer la pertinence d une consultation ou d un traitement soit conjointement ou par une autre ligne de service (services spécialisés ou ultra spécialisés) 42
MODALITÉS ORGANISATIONNELLES 43
Modalités organisationnelles : Hiérarchisation des soins Organisation des services Modèle de soins en étapes Modèle de soins en collaboration Modèle de gestion ses maladies chroniques : Gestion de cas 44
MODÈLE DE SOINS EN ÉTAPES 45
Le modèle de soins en étapes Pour offrir des soins correspondant au profil clinique du patient, il est recommandé d opter pour des soins en étapes, ce qui permet de : Tenir compte de la sévérité des symptômes, des caractéristiques personnelles et sociales du patient et de ses préférences lors du choix du traitement Offrir d abord les interventions les moins complexes, donc qui requièrent moins de ressources spécialisées, après avoir procédé à l évaluation clinique et à l évaluation des besoins du patient Procéder àune évaluation systématique et continue de la réponse au traitement afin d ajuster rapidement le plan de soins du patient lorsque cela est requis Se doter d outils cliniques validés pour effectuer un suivi adéquat de l évolution clinique des patients 46
PROFILS CLINIQUES Étape 4:Dépression sévère et complexe ; risque pour la vie ; négligence sévère INTERVENTIONS Médication, interventions psychologiques de haute intensité, sismothérapie, services de crise, traitements combinés, soins multidisciplinaires et hospitalisation Étape 3:Symptômes dépressifs persistants ou dépression légère à modérée avec réponse inadéquate aux interventions initiales ; dépression modérée et sévère Médication, interventions psychologiques d intensité élevée, traitements combinés, soins en collaboration et référence Étape 2:Symptômes dépressifs persistants ou dépression légère à modérée Interventions psychosociales d une faible intensité, interventions psychologiques, médication et référence Étape 1:Toutes les présentations connues ou suspectées de la dépression Évaluation, soutien, psychoéducation, surveillance active et référence Adapté de : Depression in Adults (update) / The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) 2009 47
LES SOINS EN COLLABORATION 48
Soins en collaboration : une définition «Les soins en collaboration impliquent que des intervenants de différentes spécialités, disciplines ou secteurs travaillent ensemble pour offrir des services complémentaires.» «Cette complémentarité est nécessaire pour s assurer que les individus reçoivent les services les plus appropriés, de la part des intervenants les mieux placés, dans le lieu le plus convenable, aussi rapidement que nécessaire et avec un minimum d obstacles.» Source: Initiative canadienne de collaboration en santé mentale. www.ccmhi.ca 49
Dépression traitée comme une maladie «chronique» Source: Keller, 2006 50
Modèle de gestion des maladies «chroniques»(wagner) Communauté Ressources et politiques de soutien Système de santé Organisation du système de santé Soutien à l autogestion des soins Soutien àla décision clinique Modèle de prestation de soins et services Système d information clinique Résultats cliniques 51
LA GESTION DE CAS 52
Principales fonctions des gestionnaires de cas (Williams et al., 2007) Offrir un soutien au patient Assurer la coordination des services et favoriser la communication Assurer un suivi systématique des symptômes et de l observance au traitement Soutenir l autogestion des soins Offrir des interventions ciblées 53
Gestion de cas : un exemple Gensichen et ses collaborateurs (2005) ont implanté un programme d intervention pour la dépression avec un gestionnaire de cas qui avait une formation d infirmière Former les gestionnaires de cas Débuter l intervention Assurer un suivi auprès du patient Faire le suivi auprès du médecin Diminue les symptômes dépressifs de manière significative. L évaluation a été faite à partir du PHQ 9 Améliore de manière significative la qualité des soins reçus selon le point de vue des patients. L outil d évaluation utilisé était le PACIC Patient Assessment of Chronic Illness Care Améliore de manière significative l observance au traitement pharmacologique 54
Rôle infirmier dans un modèle de gestion de maladies chroniques (Forbes & While, 2009) Les activités des infirmières sont centrées sur le patient et l organisation des soins Les principales activités infirmières concernent L évaluation La promotion de la santé Les interventions cliniques 55
Rôle infirmier dans un modèle de gestion de maladies chroniques (Forbes & While, 2009) suite 1) Les activités infirmières en lien avec l évaluation : Identification de cas et dépistage Soutien au diagnostic Allocation de services Confirmer un problème de santé Évaluer le progrès en matière de santé Évaluer la sécurité de la personne 56
Rôle infirmier dans un modèle de gestion de maladies chroniques (Forbes & While, 2009) suite 2) Les activités infirmières en lien avec la promotion de la santé : Prévention primaire Information et enseignement àla santé 57
Rôle infirmier dans un modèle de gestion de maladies chroniques (Forbes & While, 2009) suite 3) Les activités des infirmières concernant les interventions cliniques : Soutien aux auto soins et avis Soutien psychologique Gestion de cas Gestion de la technologie de santé utilisée Initier la technologie de santé Soins infirmiers spécifiques 58
Activités réservées et compétences infirmières Alliance thérapeutique et activités réservées aux infirmières Évaluation de la condition physique et mentale d une personne symptomatique Surveillance clinique Effectuer le suivi infirmier des personnes présentant des problèmes de santé complexes : psychoéducation, intervention thérapeutique, liaison avec partenaires Ordonnances collectives : initier des tests diagnostiques Ordonnances collectives : ajuster des médicaments 59
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