LES TRAITEMENTS MEDICAUX SPECIFIQUES UE Processus tumoraux Pr Alain Ravaud Oncologie médicale Université Bordeaux Ségalen CHU Bordeaux
PRE REQUIS GENERALITES EN CANCEROLOGIE : Caractéristiques des tumeurs malignes Voies d extension des tumeurs Extension locale et locorégionale Extension ganglionnaire Extension métastatique Classification TNM Principe du bilan d extension PRINCIPES GENERAUX DE PRISE EN CHARGE
OBJECTIFS PEDAGOGIQUES Chimiothérapie Connaître les grandes classes de médicaments de chimiothérapie Et au moins 1 exemple de médicament par classe La ou les particularités importantes pour un acteur de soin dans l administration de ce médicament Les principales indications Et les principales toxicités Données générales d obtention d efficacité des chimiothérapies Hormonothérapie Les grands principes Dans le cancer du sein et le cancer de la prostate Principales toxicités
PLAN DU COURS (1) CHIMIOTHERAPIE Alkylants Cyclophosphamide Cisplatine Anti métabolites Méthotrexate 5 Fluoro uracile
PLAN DU COURS (2) CHIMIOTHERAPIE Anti topoisomérase I Irinotécan Anti toposiomérase II Doxorubicine Etoposide Poisons du fuseau Paclitaxel Docetaxel Vincristine
PLAN DU COURS (3) HORMONOTHERAPIE Principes Dans le cancer de la prostate Analogues LHRH Anti androgènes Dans le cancer du sein Anti œstrogènes Anti aromatase
PLAN DU COURS (4) Thérapies ciblées Anti angiogéniques Anti EGFR Anti HER2
CIBLES DE LA CHIMIOTHERAPIE La cible de la chimiothérapie conventionnelle est l ADN Action directe sur l ADN Alkylants Action indirecte sur l ADN Anti métabolites Antitopoisomérases Poisons du fuseau
ALKYLANTS MODE D ACTION Alkylant : liaison au brin d ADN
CYCLOPHOSPHAMIDE ENDOXAN Cancer du sein, de l ovaire, du cancer du poumon des lymphomes malins hodgkiniens et non hodgkiniens, des myélomes multiples, des leucémies aiguës A forte dose, conditionnement des allo et autogreffes médullaires.
CYCLOPHOSPHAMIDE Posologie habituelle ENDOXAN 500 à 4000 mg/m2 chez l'adulte, toutes les 3 à 4 semaines Voie d'administration habituelle voie veineuse en perfusion courte (30 minutes à 2 heures). Recommandation: associer à l'administration d'uromitexan à partir de 600 mg/m 2 /j et/ou d'assurer une hydratation suffisante ( toxicité vésicale).
Principales toxicités Toxicité hématologique, dépendant de la dose Neutropénie Toxicité vésicale, dépendant de la dose Cystite hémorragique Nausée, Vomissement Alopécie CYCLOPHOSPHAMIDE Aménorrhée Azoospermie ENDOXAN
CISPLATINE cancers du testicule, cancers de l'ovaire, cancers de la sphère ORL, cancers de l'œsophage, cancers du col utérin, cancers de l'endomètre cancers de la vessie, cancers épidermoïdes.
CISPLATINE Posologie habituelle 50 à 120 mg/m² toutes les 3 semaines Voie d'administration habituelle intraveineuse stricte en perfusion unique ou en administration fractionnée sur 5 jours. Hydratation préalable par perfusion (au minimum 1 à 2 litres en 8 à 12 heures). Perfusion sur 30 minutes à 2 heures, alors même que le protocole d'hydratation est poursuivi. Hydratation et diurèse adéquate doivent être maintenues 24 heures après l administration du CDDP Élimination rénale donc ne pas associer d AINS ou des antibiotiques néphrotoxiques
CISPLATINE PRINCIPALES TOXICITES Insuffisance rénale aigue Nausées, Vomissements sévères Toxicité hématologique modérée Neurotoxicité, ototoxicité Insuffisance rénale chronique
ANTIMETABOLITES MODE D ACTION Inhibition de la synthèse des bases puriques et pyrimidiques
ANTIMETABOLITES MODE D ACTION METHOTREXATE MTX : analogue des folates - Cycle des folates FH2 Synthèse de novo des bases puriques DHFR + d UMP FH4 Thymidylate Synthétase Dihydrofolate reductase d TMP ADN
METHOTREXATE Cancer du sein, ostéosarcomes, cancers ORL des lymphomes malins non hodgkiniens, des leucémies aiguës
METHOTREXATE Posologie habituelle 30 à 50 mg/m² toutes les 1 à 6 semaines Peut être administrée à forte dose 8 à 12g/m² Voie d'administration habituelle intraveineuse stricte + hyperhydratation et alcalinisation des urines si forte dose Peut-être administrée par voie intra-téchale Élimination urinaire Ne pas associer d AINS Si forte dose de MTX Utilisation de l antidote : acide folinique 6 à > 24 h après MTX + dosage de la méthotréxatémie à 4, 24, 48 et 72 heures
METHOTREXATE PRINCIPALES TOXICITES Insuffisance rénale aigue Toxicité hématologique Toxicité cutanée Nausées et vomissements mucites
ANTIMETABOLITES MODE D ACTION 5 FLUORO URACILE 5 FU: analogue de l uracile UMP F d UMP - Thymidylate Synthétase d UDP d UTP UDP UTP d TMP ADN ARN
5-FLUORO URACILE Cancers digestifs dont colon (FOLFIRI, FOLFOX), ORL, cancers du sein
5FU Posologie habituelle 400 à 1000 mg/m² de 1 à 6 jours toutes les 3 à 4 semaines Voie d'administration habituelle IV prolongée en perfusion Peut s étaler sur plusieurs jours en pompe ou cassette Existe par voie orale (capécitabine)
5FU PRINCIPALES TOXICITES Diarrhées Mucite Toxicité cardiaque = spasme coronarien Toxicité cutanée
MODE D ACTION ANTITOPOISOMERASES Topoisomérase - + + Antitopoisomérase I : 1 brin d ADN II : 2 brins d ADN
IRINOTECAN CAMPTO Cancers digestifs FOLFIRI
IRINOTECAN CAMPTO Dose habituelle 350 mg/m² toutes les 2 à 3 semaines Mode d administration IV sur 30 à 90 mn
IRINOTECAN CAMPTO PRINCIPALES TOXICITES Diarrhées Syndrome cholinergique transitoire durant la perfusion, prévenue par atropine Tardive Toxicité hématologique modérée
ADRIAMYICINE DOXORUBICINE Cancers du sein, sarcomes, cancer de vessie Tumeurs pédiatriques Lymphomes malins non hodgkiniens, leucémies aigues
ADRIAMYICINE DOXORUBICINE Posologie 40 à 75 mg/m² toutes les 3 semaines Voie d administration Intra veineuse stricte
ADRIAMYICINE DOXORUBICINE PRINCIPALES TOXICITES Toxicité hématologique PNN, plaquettes Nausées et vomissements Cutanéo muqueuse Nécrose cutanée sur extravasation Alopécie Toxicité cardiaque (dose cumulative 550 mg/m²)
ETOPOSIDE VEPESIDE Cancers du testicule, poumon à petites cellules Cancer métastatique sans primitif connu,d autant que peu différencié Lymphome malin non hodgkinien
ETOPOSIDE VEPESIDE Posologie et voie d administration IV 100 à 120 mg/m² Sur 3 à 5 jours Per os 100 à 300 mg/m² pendant 1 à 3 jours 50 mg/jr 2 semaines sur 3
ETOPOSIDE VEPESIDE PRINCIPALES TOXICITES Toxicité hématologique Leucémie aigue secondaire
MODE D ACTION POISON DU FUSEAU Polymérisation de la tubuline Dépolymérisation de la tubuline - - Vinca-alcaloïdes Taxanes
PACLITAXEL TAXOL Cancer du poumon, de l ovaire Cancer du sein
Posologie PACLITAXEL TAXOL 135 à 175 mg/m² toutes les 3 semaines Voie d administration IV sur 3 heures prémédication : corticostéroïdes + antihistaminiques + des antagonistes des récepteurs H2
PACLITAXEL TAXOL PRINCIPALES TOXICITES Réaction d hypersensibilité Toxicité hématologique modérée Alopécie Toxicité neurologique
DOCETAXEL TAXOTERE Cancer du sein, de la prostate, du poumon, de l estomac, ORL
DOCETAXEL TAXOTERE Posologie 75 mg/m² toutes les 3 semaines Voie d administration Intra veineuse
DOCETAXEL TAXOTERE PRINCIPALES TOXICITES Réaction d hypersensibilité Syndrome de rétention hydrique Toxicité hématologique Polynévrite Toxicité cutanée et unguéale
Leucémie aigue Tumeurs de l enfant VINCRISTINE ONCOVIN
VINCRISTINE ONCOVIN Posologie 1 à 2 mg/m² Voie d administration IV stricte
VINCRISTINE ONCOVIN PRINCIPALES TOXICITES Toxicité neurologique Polynévrite Iléus paralytique
CHIMIOTHERAPIE PARAMETRES DE L EFFICACITE Sensibilité particulière du type tumoral : très chimiosensible à chimiorésistant chimiosensible et chimiocurable
CHIMIOTHERAPIE PARAMETRES DE L EFFICACITE Tumeurs chimiosensibles chimiocurables LAL, LAM, LMC LMNH Choriocarcinome Placentaire Tumeurs germinales Tumeurs chimiosensibles K sein K colorectal K poumon K VADS K ovaire K vessie Sarcomes Tumeurs chimio résistantes T cérébrales Mélanome Cancer du rein
CHIMIOTHERAPIE PRINCIPES DE L EFFICACITE Majoration de l activité : Association de cytotoxiques De mécanismes différents Sans compétition métabolique Résistance à la chimiothérapie Non additivité des toxicités Doses optimales : Pas de dose <
CHIMIOTHERAPIE OPTIMISATION DE L EFFICACITE Augmentation des doses : Facteurs de croissance hématopoïétiques Intensification + cellules souches Contrôle des toxicités
PLAN DU COURS HORMONOTHERAPIE Principes Dans le cancer de la prostate Analogues LHRH Anti androgènes Dans le cancer du sein Anti œstrogènes Anti aromatase
HORMONOTHERAPIE HYPOTHALAMUS - LHRH HYPOPHYSE FSH / LH SURRENALES ORGANES SECRETANT HORMONES SEXUELLES Testicule ovaire HORMONES SECRETEES Cellule tumorale
ANALOGUES LHRH Et cancer de la prostate Exemples Triptoréline DECAPEPTYL Leuproréline ENANTONE IM ou SC 1/mois ou /3 ou / 6 mois Testostérone en dessous de 0.5ng/ml Attention effet «flare-up» donc prescription d anti androgènes
ANALOGUES LHRH Et cancer de la prostate TOXICITES bouffées de chaleur. Diminution de la libido, impuissance, Urticaire, rash nausées, vomissements, œdème des membres douleurs généralisées. troubles de l humeur
ANTI ANDROGENES ET CANCER DE LA PROSTATE Bicalutamide : CASODEX TOXICITES Gynécomastie, douleurs mammaires Bouffées de chaleur prurit
ANTI OESTROGENES ET CANCER DU SEIN Exemple : Tamoxifène Toxicités Métrorragie Cancer de l'endomètre Accident thromboembolique, Cataracte Bouffée vasomotrice Prurit vulvaire
ANTI AROMATASE ET CANCER DU SEIN Exemple : anastrozole : ARIMIDEX Toxicités bouffées de chaleur sécheresse vaginale raréfaction des cheveux troubles digestifs (anorexie, nausées, vomissements et diarrhée), asthénie, somnolence, arthralgie, raideur articulaire
PLAN DU COURS Thérapies ciblées Anti angiogéniques Anti EGFR Anti HER2
ANTI ANGIOGENIQUES IV Bevacizumab AVASTIN Cancer du rein, du colon, de l ovaire, du sein Oral Sunitinib SUTENT, sorafenib NEXAVAR, pazopanib VOTRIENT Cancer du rein, carcinome hépato cellulaire, tumeurs neuro endocrines
ANTI ANGIOGENIQUES TOXICITES Hypertension artérielle Asthénie Diarrhées Mucites Syndrome main-pied Accident thrombo emboliques Cardiotoxicité Neutropénie
ANTI EGFR IV Cetuximab ERBITUX Cancer du colon K Ras non muté, cancer ORL Oral gefitinib IRESSA, erlotinib TARCEVA, Cancer du poumon avec mutation d EGFR
ANTI EGFR TOXICITES Toxicité cutanée Nausées, vomissements, diarrhée Asthénie
ANTI HER2 IV : trastuzumab HERCEPTIN Cancer du sein HER 2 +++ ou FISH + Cancer de l estomac Oral : lapatinib TYVERB Cancer du sein
ANTI HER 2 TOXICITES Anorexie Bouffées de chaleur Diarrhées Toxicité cardiaque