PREVENTION DE L ALLO-IMMUNISATION Rh D FOETO-MATERNELLE.

Association Loi 1901 n 0784014641 29 rue de Versailles - 78150 Le Chesnay Tel : 01.39.43.12.04 Fax : 01.39.43.13.58 E-mail : cpav@wanadoo.fr Web: http://www.nat78.com PREVENTION DE L ALLO-IMMUNISATION Rh D FOETO-MATERNELLE. Septembre 2008 La CPAV remercie le Dr Xavier GUETTIER, Gynécologue Obstétricien, CMC Parly II, pour la conception et la réalisation de ce protocole médical. 1

SOMMAIRE INTRODUCTION p.3 I ALLO-IMMUNISATION FOETO-MATERNELLE ERYTHOCYTAIRE p.4 II PREVENTION ANTENATALE DE L ALLO-IMMUNISATION Rh D p.5 II-I Recherche des anticorps anti-érythrocytaires (RAI) p.5 II-II Le test de Kleihauer p.6 II-III Les immunoglobulines anti D passives p.8 II-IV La prévention systématique p.8 II-V Le génotypage RHD fœtal p.9 Bibliographie ; Adresses et liens p.11 2

INTRODUCTION La prophylaxie anti-d consiste à injecter, aux patientes Rhésus négatif non immunisées, des immunoglobulines anti- D passives dans les situations à risque d hémorragie fœtomaternelle (HFM). L objectif étant d éviter la réaction immunologique primaire à l origine de l immunisation. La prophylaxie reposait en France depuis 1973 sur une prévention post-natale (injection au décours de l accouchement) associée à une prévention anténatale ciblée (injection en cours de grossesse limitée aux situations à risque d HFM). Cette stratégie a permis de diminuer par 10 le nombre de patientes allo-immunisées, en passant d un taux de 6 à 10/1000 femmes immunisées dans les années 60 à un taux de 0.9/1000 (1). Ce taux, faible mais stable, a plusieurs causes : Oubli de prophylaxie ciblée. Mauvaise adaptation des doses d immunoglobulines anti-d prescrites. Hémorragies fœto-maternelles spontanées silencieuses du troisième trimestre de la grossesse. Echec d une prévention apparemment adaptée. Ce taux correspond à 750 cas d allo-immunisation et à 50 à 100 décès néonataux par an en France. Suite à l enquête nationale (2) réalisée fin 2005, la stratégie de prévention a été revue: Redéfinition de la stratégie ciblée différenciant les situations à faible risque et à risque élevé d HFM. Adaptation des doses d immunoglobulines anti-d prescrites en cas de risque élevé à partir de 15 SA (Promotion du test de Kleihauer). Prophylaxie systématique à 28 SA 1 1995 - Ile de France 2 Poissonnier MH, Brossard Y, Soulie JC. Enquête nationale sur les formes graves de la maladie hémolytique périnatale Rh D. 29 ème journées du CNGOF. 30 novembre 2005. 3

I ALLO-IMMUNISATION FOETO-MATERNELLE ERYTHOCYTAIRE L allo-immunisation fœto-maternelle érythrocytaire (AIFME) se définit comme la présence sur le globule rouge fœtal d allo-anticorps maternels transmis in utero. La cible antigénique étant les antigènes de groupes sanguins. Plus de 250 antigènes ont été identifiés. Une centaine d entre eux ont été impliqués dans des AIFME mais seuls les antigènes les plus immunogènes peuvent entraîner une forme gravidique sévère responsable par hémolyse érythrocytaire d une anémie fœtale responsable dans sa forme majeure d un anasarque fœto-placentaire et d une mort in utero. L immunisation la plus fréquente s observe responsable d anémie fœtale sévère. dans le système ABO. Elle n est pas L AIFME Rh D est la seconde en fréquence et la plus grave des allo-immunisations. Son incidence est actuellement de 0.9/1000. Elle est symptomatique dans la moitié des cas, dont un quart développe une anémie fœtale sévère avant 34 SA. Les autres AIFME ont une incidence cumulée de 0.5/1000 naissances. La moitié relève d une AIFME Rhc ou RhE. Une anémie fœtale sévère peut s observer dans les systèmes c et Kell, rarement dans le système E, et exceptionnellement dans les autres systèmes. La seule prévention repose sur l utilisation de sang compatibilisé en cas de transfusion sanguine chez les femmes en âge de procréer. Ces AIFME peuvent avoir des conséquences post-natales : anémie, hyper bilirubinémie avec risque d ictère nucléaire en raison de la toxicité de la bilirubine libre (>200mg/ml) sur les noyaux gris centraux. 4

II - PREVENTION ANTENATALE DE L ALLO-IMMUNISATION Rh D FOETO-MATERNELLE Les grandes lignes de la nouvelle stratégie de prévention : II-I Recherche des anticorps anti-érythrocytaires (RAI) Cette recherche est systématique (arrêté du 19/04/85, décret du 14/02/92): Au moins à deux reprises chez la femme enceinte Rh-D positif sans ATCD transfusionnel (Avant 15 SA ; au cours des 8ème-9ème mois). Au moins à quatre reprises chez la femme enceinte Rh-D positif avec ATCD transfusionnel (Avant 15 SA ; au cours des 6ème, 8ème et 9ème mois). Au moins à quatre reprises chez la femme enceinte Rh-D négatif (Avant 15 SA ; au cours des 6ème, 8ème et 9ème mois). Avant l injection d immunoglobuline anti-d à l accouchement chez les femmes Rh- D négatif ayant un enfant Rh-D positif et dans les 8 semaines suivant leur accouchement. Chez l ensemble des femmes en cas de besoin transfusionnel. En cas de RAI positive, l identification est obligatoire. Si l anticorps est susceptible d entraîner des accidents d immunisation fœto-maternelle, la RAI avec identification, titrage et dosage pondéral pour les anti Rh (le dosage n existe pas pour les anti Kell) doit être effectuée à périodes rapprochées de 3 à 4 semaines, voire 2 semaines à partir de la 21ème semaine d aménorrhée. 5

Si le titrage et le dosage pondéral sont élevés avec un risque d anémie fœtale, le dépistage de l anémie fœtale repose aujourd hui sur le doppler cérébral fœtal (mesure de la vélocité du pic systolique de l artère cérébrale moyenne). L amniocentèse (mesure de la bilirubine dans le liquide amniotique (cf. diagramme de Liley), invasive, avec un risque d aggravation de l immunisation n est plus actuellement l examen de première intention. II-II Le test de Kleihauer Le test de Kleihauer consiste à quantifier le nombre d hématies fœtales passées dans le sang maternel. C est un test cytochimique sur frottis sanguin, mettant à profit le caractère acidorésistant de l hémoglobine fœtale que ne possède pas l hémoglobine adulte. C est le seul test qui permette de quantifier rapidement l HFM sachant que le rapport «1 hématie fœtale pour 10000 adultes» correspond à environ 0.5ml de sang fœtal. Dans le cadre de la prévention ciblée, il n est pas utile avant 15 SA car le volume de sang fœtal est inférieur à celui couvert par 200 µg d anti D mais il doit être impérativement réalisé à partir du deuxième trimestre dans les situations à risque élevé d HFM et à l accouchement d un nouveau-né RhD positif. Ce test peut être perturbé en cas de drépanocytose, de thalassémie et cas de présence d un pourcentage élevé d hématies adultes contenant de l hémoglobine fœtale (Swisstype). 6

Le dosage des anti D résiduels après l injection ne permet pas de savoir si la dose injectée est suffisante. L inscription du test de Kleihauer à la nomenclature est effective depuis le 30 avril 2007. 7

II-III Les immunoglobulines anti D passives Il n existe en France qu un seul produit (RHOPHYLAC ) disponible en deux dosages 200 et 300µg. Rhophylac est fabriqué à partie de plasmas issus de donneurs humains volontaires et rémunérés provenant d Amérique du nord. Rhophylac est un produit d origine sanguine humaine. Sa sécurisation repose sur : La qualité du plasma : Sélection médicale rigoureuse des donneurs Dépistage des marqueurs viraux (Ag HBs, anticorps anti-vih 1+2, et anti-vhc Dépistage par amplification des acides nucléiques des virus enveloppés (VIH, VHB et VHC) et virus non enveloppés (VHA et parvovirus B19) Le procédé de fractionnement : Inactivation virale par traitement solvant/détergent. Elimination virale par chromatographies d échanges d ions. Elimination virale par nanofiltration. Ces précautions rendent le risque de transmission d infection très faible. Il n y a pas eu de cas signalé à ce jour L utilisation d un produit d origine humaine rend nécessaire une information préalable (Document d information pour les femmes enceintes, cf. Bibliographie). Ce document établi par trois sociétés savantes permet de plus à la patiente de faire un récapitulatif personnel des immunoglobulines anti D reçues pendant la grossesse. Une traçabilité des produits injectés. Cette traçabilité est assurée par la pharmacie hospitalière en cas de prescription en cours d hospitalisation et par la pharmacie en cas de délivrance par un pharmacien d officine. Un archivage pendant 40 ans est prévu par les décrets. II-IV La prévention systématique Elle repose sur l injection par voie IM d une ampoule de Rhophylac 300 µg à 28 SA. Une vérification des RAI dans la semaine précédant l injection pour s assurer de l absence d immunisation anti Rh D préalable est nécessaire. Si l injection systématique n a pas été faite à 28 SA, il est possible de faire une injection d une ampoule de Rhophylac 300 entre 28 et 32 SA et d une ampoule de Rhophylac 200 après 32 SA. L injection préalable de Rhophylac pour une prévention ciblée ne dispense pas d effectuer une prévention systématique. Une fois l injection faite, si une circonstance anténatale indiquant une immunoprophylaxie survient, l abstention s applique dans tous les cas de risque faible d HFM. Dans les cas de risque élevé, la conduite est dictée par le résultat du test de Kleihauer. Si il est positif (TK>4 hématies fœtales/10000 hématies adultes) des doses complémentaires d immunoglobulines anti D doivent être administrées à raison de 20 µg par ml d hématies fœtales. Si il est négatif, on ne refait pas de nouvelle injection. La réalisation des RAI du 8ème mois n est plus nécessaire en cas de d immunoprophylaxie systématique car elle sera systématiquement positive. Pour celle 8

du 9ème mois (sécurité transfusionnelle), il est indispensable de préciser la ou les dates d injections et les doses administrées sur la prescription. II-V Le génotypage RHD fœtal. L antigène RhD est un antigène très immunogène distribué sur les domaines extracellulaires de la protéine transmembranaire RHD du globule rouge. Il est présent chez 84% des personnes originaires d Europe, 95% des personnes originaires d Afrique noire et 99% des personnes originaires d Asie du sud-est. Les autres antigènes courants du système Rh(C, c, E, e) sont exprimés sur la protéine érythrocytaire RHCE. Les deux protéines sont codées par 2 gènes, ayant une forte homologie de la séquence nucléotidique (même gène ancestral), RHD et RHCE, situés tête-bêche sur le bras court du chromosome 1. Différentes variations du gène RHD peuvent être à l origine d une modification d expression du gène RHD : Soit le phénotype RhD reste positif : c est le cas des phénotypes D affaiblis type Du (moins de 1000 sites membranaires par hématie au lieu de 15000 sites) et des phénotypes partiels (expression que d une partie des épitropes antigéniques). Soit le phénotype RhD devient négatif : c est le cas des gènes silencieux dont le type le plus fréquent est le gène RHD qui est retrouvé chez 30 à 60% des femmes RhD négatif d origine noire africaine. Suite à l isolement et au séquençage du gène RHD par l équipe française INSERM U76, le génotypage fœtal RH par amplification PCR a été réalisé dès le milieu des années 90 à partir de l ADN des cellules amniotiques. En 1997, Y.M. Dennis et son équipe découvraient que l ADN présent dans le plasma des femmes enceintes comprenait 1 à 6 % d ADN fœtal sous forme acellulaire. 9

Cette découverte a rendu possible la détermination non invasive du génotype RHD fœtal à partir d un prélèvement sanguin maternel à condition que la patiente ne possède pas dans son génome des séquences non exprimées du gène RHD venant interférer avec le test (RHD par exemple). En cas de positivité, l interprétation est donc difficile. En cas de négativité, à condition d une grande rigueur technique, le risque de faux négatif peutêtre écarté. Le génotypage RHD se fait dans deux circonstances : Chez la femme enceinte Rh négatif avec immunisation anti D afin de porter le diagnostic d incompatibilité fœto-maternelle et donc de légitimer une surveillance anténatale. Chez la femme enceinte Rh négatif non immunisée candidate à une amniocentèse ou à une biopsie de trophoblaste. Dans ce cas, le but est d éviter l injection d immunoglobuline anti D si le fœtus est RHD négatif. La recherche peut se faire avant le geste sur sang maternel ou après sur cellules amniotiques. L application systématique du génotypage RHD chez toutes les femmes enceintes RhD négatif est une question qui se pose avec plus d acuité depuis les recommandations de prévention systématique à 28 SA. Une évaluation médico-économique multicentrique de cette pratique est en cours actuellement en France. 10

Bibliographie L allo-immunisation fœto-maternelle anti D : Prise en charge néonatale. Dr C. Elleau - Service Néonatologie hôpital Pellegrin Bordeaux Publication laboratoire LFB Janvier 2008. Le point sur la prévention de l allo-immunisation Rhésus D fœtomaternelle : un an après les recommandations pour la pratique clinique. Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la reproduction Volume 36 Supplément Septembre 2007. Monographie Rhophylac. Publication laboratoire LFB Juillet 2005. Grossesse et groupe rhésus. Document d information pour les femmes enceintes. Document du CNGOF, du CNRHP et du SFMP Juin 2006. Le génotypage RHD fœtal. Dr Y. Brossard et al, CNRHP, hôpital St Antoine, Paris ; Dr C. Rouillac Le Sciellour, CHI Poissy St Germain, Poissy. Publication laboratoire LFB Janvier 2008. Les examens immuno-hématologiques dans la prévention de l alloimmunisation rhésus. Dr L. Mannessier, F. Roubinet, M. Delamaire, A. Lejeaille. EFS. Publication laboratoire LFB Octobre 2006. Allo-immunisation Rhésus-D fœto-maternelle. 12ème journée de médecine fœtale Morzine 2007. Publication laboratoire LFB Adresses et liens Centre National de Référence en Hémobiologie Périnatale (CNRHP) 184, rue du faubourg Saint Antoine 75012 Paris Tel : 01 44 73 83 01 (permanence médicale) Fax : 01 43 45 88 73 E-mail : cnrhp.sat@sat.aphp.fr Laboratoire de Biologie Médicale, CHI Poissy Saint Germain Dr C. Rouillac Le Sciellour, Dr V. Sérazin 9 rue Champ Gaillard 78300 Poissy 01 39 27 51 49 01 39 27 54 65 11