PARTURIENTES ET NOUVEAUX-NES

Docteur Erik BOQUET Page 1 24/06/2008 PARTURIENTES ET NOUVEAUX-NES (Docteur Erik BOQUET) 1 RAPPELS 1A L'ANATOMIE : l'appareil génital féminin est formé _ de deux glandes sexuelles les ovaires, _ des organes génitaux internes les trompes utérines reliant ovaires et utérus, l'utérus proprement dit, le vagin, _ des organes génitaux externes la vulve. A la puberté, l'appareil génital féminin devient mature avec apparition des ovulations et des cycles menstruels. 1B LES CYCLES MENSTRUELS : ils commencent le premier jour des règles et se terminent la veille des règles suivantes. Ils durent de 25 à 35 jours (en moyenne 28 jours avec une deuxième partie fixe de 14 jours). L'ovulation a lieu le 14 jour (début de la période de fécondabilité). L'écoulement sanguin menstruel (règles) est un écoulement sans caillot qui dure de 3 à 6 jours. 1C LA FÉCONDATION : lors du rapports sexuel, les spermatozoïdes sont déposés dans le vagin et remontent dans l'utérus pour rencontrer l'ovule au niveau des trompes. L'ovule fécondé s'appelle un uf qui va alors migrer vers l'utérus pour s'y implanter. Le diagnostic de grossesse est suspecté par : _ le retard des règles, _ les signes sympathiques (troubles digestifs -> nausées..., troubles neuroendocriniens -> somnolence, seins tendus et sensibles...), _ l'augmentation de volume de l'utérus, et il est confirmé par : _ la courbe de température (plateau thermique), _ le dosage des ß HCG surtout. L'hormone HCG est secrétée par le

Docteur Erik BOQUET Page 2 24/06/2008 trophoblaste vers le 9-10 ème jour après l'ovulation. Le dosage de sa fraction ß est positif dès un retard de règles de 2 jours. La déclaration de grossesse doit être faîte avant le 3 mois. 1D LA SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE : elle porte sur _ la taille de l'utérus qui fait 16±2 cm au 4 ème mois puis augmente de 4 cm/mois, _ le poids (P) de la femme qui augmente de 1 kg/mois, _ la tension artérielle (TA) qui doit rester inférieure à 14/9, _ la recherche de protéinurie et de glycosurie qui doit rester négative. Si la femme a des dèmes, un P trop élevé, une HTA et une protéinurie, elle fait une TOXEMIE GRAVIDIQUE avec risque d'eclampsie. Un dépistage est systématique pour la syphilis, la toxoplasmose et la rubéole et est proposé pour l'hépatite B et le SIDA. Cette surveillance clinique et biologique s'effectue mensuellement. De plus, une détermination sera effectuée en cas de groupe sanguin inconnu au début de la grossesse avec recherche d'anticorps en cas de groupe rhésus négatif. Enfin, cette surveillance est complétée par une échographie faîte vers la 17-18 semaine et qui renseigne sur : _ le terme (à 1 semaine près), _ la qualité de l' uf et sa topographie, le nombre d' ufs et leur croissance, _ l'état de l'utérus, _ le placenta. 1E LA PATHOLOGIE : _ au 1 trimestre GROSSESSE EXTRA-UTERINE, avortement, grossesse môlaire. _ au 2 trimestre accouchement prématuré, grossesse môlaire, anomalies f tales.

Docteur Erik BOQUET Page 3 24/06/2008 _ au 3 trimestre insertion basse du placenta, contractions, ECLAMPSIE (état convulsif à répétition suivi d'un coma). 1F EMBRYOLOGIE ET PLACENTA : De 0 à 3 mois c'est la période embryonnaire avec organogenèse, puis au-delà de 3 mois c'est la période f tale. Le placenta est entièrement formé à partir du 5 ème mois (entre le 5 ème jour et le 5 ème mois c'est le trophoblaste). Son rôle est multiple : _ respiration et nutrition, _ protection, _ équilibre hormonal du f tus. semaines. 1G LE TERME : il va de 37 à 42 semaines d'aménorrhée. Il y a prématurité avant 37 semaines et post maturité après 42 L'enfant n'est viable qu'à partir de 28 semaines. 2 MECANISME DE L'ACCOUCHEMENT 2A LA FILIERE OSSEUSE : c'est le petit bassin qui forme un cylindre coudé ouvert vers l'avant dont le diamètre varie de 12 à 10,5 cm. Son orifice supérieur est appelé détroit supérieur et son orifice inférieur détroit inférieur. L'arrivée de la tête f tale au détroit supérieur s'appelle l'engagement. 2B LA FILIERE DES PARTIES MOLLES : c'est le vagin dont le diamètre à dilatation maximale est de 10cm. 2C LE MOBILE F TAL : la tête f tale est incompressible. Son diamètre occipito-frontal est de 12 cm. La flexion en avant de la tête f tale permet de présenter le diamètre sous occipito-bregmatique qui fait 9,5 cm (bregma est la fontanelle antérieure qui a une forme losangique).

Docteur Erik BOQUET Page 4 24/06/2008 2D LE MOTEUR UTERIN : il est puissant mais fragile (son épaisseur dans sa partie inférieure est de 2 à 4 mm). Son travail consiste à effacer le canal cervical, dilater l'anneau à 10 cm et expulser le f tus. 3 L'ACCOUCHEMENT 3A LE TRAVAIL : il se caractérise par la présence de contractions de 45-60 secondes séparées par un relâchement complet. 3B CONDUITE À TENIR DEVANT UNE FEMME ENCEINTE EN TRAVAIL : il faut poser 5 questions permettant d'évaluer le degré d'urgence de la situation (score de MALINAS) : 0 1 2 PARITE 1 2 3 DUREE DU TRAVAIL <3h 3-6h >6h DUREE DES CONTRACTIONS INTERVALLE ENTRE DEUX CONTRACTIONS <1min 1min >1min >5min 3-5min <3min PERTE DES EAUX Non Récente >1h Selon le score obtenu avec cette grille de questions, l'attitude sera variable : _ score < 5 : le transport est à priori possible. Il sera effectué préférentiellement en décubitus latéral gauche et en faisant faire à la mère la respiration du petit chien durant les contractions. _ SCORE 6 : PAS DE TRANSPORT.

Docteur Erik BOQUET Page 5 24/06/2008 3C LES 3 TEMPS DE L'ACCOUCHEMENT : la tête f tale est orientée dans son grand axe suivant le diamètre oblique gauche (présentation occipito-iliaque gauche antérieure dans 45% des cas ) ou droit du bassin (présentation occipito-iliaque droite postérieure dans 45% des cas ). Elle se fléchit progressivement par l'effet de la maturation neurologique du f tus dont le tonus des fléchisseurs croît avec le terme et par réaction à l'appui sur les parois du segment inférieur de l'utérus L'accouchement naturel comporte donc 3 temps : _ 1 er TEMPS = L'EFFACEMENT ET LA DILATATION DU CANAL CERVICAL par l'effet des contractions utérines, avec rupture de la poche des eaux à partir de 5 cm de dilatation. _ 2 ème TEMPS = LA TRAVERSEE DE LA FILIERE PELVIENNE avec L ENGAGEMENT (franchissement du détroit supérieur) qui se fait le plus souvent à dilatation complète LA DESCENTE dans le petit bassin avec rotation de la tête f tale sur elle-même pour conduire l'occiput sous la symphise pubienne (présentation occipito-pubienne) LE DEGAGEMENT ƒ la dilatation cervicale est complète en 6-8 heures (8-12 heures chez les primipares à raison de 1 cm/heure en moyenne). ƒ L'expulsion f tale est assurée par les contractions utérines et de la sangle abdominale en moins de 30 minutes. La femme a envie de pousser: il faut alors qu'elle prenne une inspiration profonde, la bloque, se fléchisse sur son abdomen et pousse. Elle fait ainsi 3 efforts expulsifs / 1 contraction. ƒ Pendant cette expulsion, la tête f tale se défléchit : le sous-occiput reste fixe et le front balaye la paroi postérieure du vagin (c'est pendant ce mouvement qu'il faut surveiller cette paroi postérieure afin d'éviter une déchirure et pratiquer une épisiotomie si besoin). ƒ Puis viennent les épaules et le siège. _ 3 ème TEMPS = LA DELIVRANCE qui est le décollement puis l'expulsion du placenta et des membranes 1/2 heure environ après l'accouchement. Si la délivrance ne s est pas faite en 45 minutes, un transfert rapide de la patiente doit être envisagé pour une délivrance artificielle et une révision utérine sous anesthésie.

Docteur Erik BOQUET Page 6 24/06/2008 4 LA PATHOLOGIE placenta... 4A LES ACCIDENTS HEMORRAGIQUES : _ par décollement placentaire, _ par placenta praevia, _ par rupture utérine... rare, _ ou lors de la délivrance par décollement prématuré ou incomplet du Ł SURVEILLANCE DU POULS ET DE LA TA surtout pendant les deux premières heures (jusqu'à 48 heures). 4B LES ACCIDENTS MECANIQUES : _ circulaire du cordon, _ procidence du cordon -> humidifier et surtout ne pas tirer dessus, _ présentation anormale (siège ) Ł TRANSFERT MEDICALISE RAPIDE. 5 LE NOUVEAU-NE Le score d'apgar est une évaluation de l'état de l'enfant sur 5 critères cotés de 0 à 2 : 0 1 2 FREQUENCE CARDIAQUE <80 80-100 >100 RESPIRATION Nulle Cri faible Cri vigoureux MOTILITE SPONTANEE Nulle Limitée aux extrêmités Généralisée REACTIVITE A L ASPIRATION Nulle Grimaces Vive COLORATION Corps bleu ou pâle Extrêmités bleues Rose

Docteur Erik BOQUET Page 7 24/06/2008 DANS LA PREMIERE MINUTE DE VIE : ligaturer le cordon à 15 cm de l'ombilic, stérilement de préférence. LA CONDUITE A TENIR est fonction du score d APGAR qui est évalué à la naissance puis de minute en minute si besoin : _ score à 10 ou >7 = l enfant va bien -> continuer le bilan et PREVENIR L HYPOTHERMIE (essuyer puis en réchauffer l enfant soit dans une couveuse soit avec des bouteilles d'eau chaude dans une couverture, couvrir son crâne avec un bonnet de jersey), _ score entre 4 et 7 = l enfant est en difficultés -> aspiration des voies aériennes supérieures par aspiration + ventilation sous OXYGENE... _ score <4 = l enfant est en état de mort apparente -> ventiler au BAVU sous OXYGENE pendant 3 minutes, puis si besoin faire une RCP. DANS LES 30 MINUTES APRES LA NAISSANCE, il faudra enfin rechercher une hypoglycémie par dosage de la glycémie capillaire au talon ou à la face externe du gros orteil. Une hypoglycémie dans ces conditions est définie par une valeur < ou = 2,25mmmol/l (0,45g/l). Si le nouveau-né n est pas en détresse respiratoire, il faut alors le resucrer par voie orale avec du sérum glucosé à 10% (le sérum glucosé à 30% est formellement interdit chez le nouveau-né).

Docteur Erik BOQUET Page 8 24/06/2008 REFERENCES : _ RN PSE2 2007 _ Livre : Urgences 2005 (chez Editions Scientifiques L&C) _ Revue du Praticien 1999 n 2 _ Revue du Praticien 1988 n 30 _ Livre : Gynécologie et obstétrique (de Tourris, Henrion et Delecour chez Masson) _ Livre : Urgences obstétricales (de Malinas et Bourbon chez Masson) _ Livre : Urgences médico-chirurgicales de l adulte (de Carli, Riou et Télion chez Arnette)