LA VACCINATION Faculté de médecine H. BASTARAUD- 19 juin 2014
PRÉ TEST FACULTÉ DE MÉDECINE H. BASTARAUD - 19/06/2014 2
Vrai Faux Le premier rappel penta- ou hexavalent chez le nourrisson est désormais réalisé à l âge de 18 mois L injection d un vaccin pentavalent (DTCaPolioHib) à l âge de 3 mois est supprimée Le rappel du vaccin pneumococcique est administré seul à l âge de 11 mois La 1re dose de ROR est effectué à l âge de 12 mois pour tous les nourrissons, quel que soit le mode garde, la seconde entre 18 et 24 mois Le rappel coqueluche est recommandé à l âge de 6 ans. Le rappel de 11à 13 ans (dtcapolio) est effectué avec un vaccin contenant des concentrations entières en anatoxines diphtériques et antigènes coquelucheux La vaccination contre HPV est effectuée entre 11 et 14 ans sans possibilité de rattrapage. Les rappels dtpolio sont effectués à âge fixe à partir de 25 ans (45 ans, 65 ans, 75 ans, 85 ans etc. ) Des vaccinations spécifiques sont recommandées chez les patients immunodéprimés et aspléniques Les rappels à âges fixe chez les adultes sont à concentrations entières en anatoxines diphtériques et coquelucheux. La vaccination HPV peut être co-administrée avec les vaccins contre l hépatite B. La co-administration du dtcapolio est possible avec l une des trois doses de la vaccination HPV Le schéma vaccinal HPV est administré en deux doses : 4 et 6 mois. Le schéma vaccinal HPV est administré en trois doses : 0, 1 et 6 mois FACULTÉ DE MÉDECINE H. BASTARAUD - 19/06/2014 3
Vrai Faux Une Intra dermo réaction est recommandée avant la vaccination par le BCG à partir de l âge de 3 mois Le BCG reste obligatoire pour les populations à risque (émigrés, conditions sociales très défavorables etc.) Il est conseillé de faire un repevax ou un boostrixtetra tous les 10 ans Pour protéger les bébés à risque de moins de 6 mois contre la grippe, il suffit de vacciner leur entourage Actuellement quand il existe des antécédents familiaux de SEP il est prudent de ne pas vacciner les enfants contre l hépatite B Il faut vacciner les jeunes filles entre 14 et 23 ans par le gardasil pour leur éviter un grand nombre de cancer du col utérin Pour protéger les jeunes n ayant pas fait la varicelle une seule injection de varilrix est suffisante Pour protéger contre la méningite à méningo B une seule injection suffit La seule vaccination obligatoire en France est la vaccination antitétanique jusque 16 ans Le site d injection privilégié pour une vaccination chez un enfant de 24 mois est la face antéro-externe de la cuisse Une corticothérapie prolongée (>2 semaines) contre indique les vaccins pendant au moins 1 mois Un adolescent sans histoire clinique de varicelle doit bénéficier d une sérologie avant éventuelle vaccination Un adulte de 25 ans devrait avoir reçu 2 injections du vaccin trivalent Rougeole-Rubéole-Oreillons La vaccination contre le méningocoque C doit être proposée à tout patient entre 1 et 24 ans FACULTÉ DE MÉDECINE H. BASTARAUD - 19/06/2014 4
Vrai Faux Un enfant correctement vacciné par le Prevenar (heptavalent) doit recevoir une injection supplémentaire de Prevenar 13 au cours de sa 2ème année Il est possible de vacciner contre l hépatite B un adolescent de moins de 15 ans avec le dosage adulte Le maintien d une protection anticoquelucheuse chez l adulte nécessite 1 rappel tous les 10 ans couplé avec le dtpolio Il n y a pas lieu de recommander de façon préférentielle l un des deux vaccins anti-hpv chez les jeunes filles FACULTÉ DE MÉDECINE H. BASTARAUD - 19/06/2014 5
Rôle du médecin GÉNÉRALITÉS Appliquer le calendrier vaccinal en France (différents de types de vaccins et modalités d administration) Conseiller une vaccination adaptée (Bonne connaissance de calendrier vaccinal). Argumenter les contre-indications et expliquer les complications des vaccinations 95% des vaccinations sont réalisés en médecine libérale plus particulièrement par les médecins généralistes. FACULTÉ DE MÉDECINE H. BASTARAUD - 19/06/2014 6
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Qui vaccine? Le médecin La sage-femme ASPECT MÉDICO-LÉGAL L infirmière sur prescription écrite (en dehors du vaccin anti-grippal). La responsabilité du médecin généraliste Peut être mise en cause après la réalisation d un vaccin Peut être mise en cause lors de l absence de vaccination s il est démontré que la vaccination aurait évité ou réduit le dommage. Responsabilité de l état est engagé: En matière de réparation des dommages après une vaccination obligatoire FACULTÉ DE MÉDECINE H. BASTARAUD - 19/06/2014 10
ASPECT MÉDICO-LÉGAL (SUITE) La rédaction d un certificat de Contre Indication à la vaccination «de complaisance» est sévèrement sanctionnée (disciplinaire et pénal). Les seules contre-indications sont celles figurant dans l AMM du vaccin. Utilité de proposer et expliquer l intérêt des vaccinations recommandées sous peine de manquement à l obligation de moyens Informer les parents des effets secondaires possibles et de leur fréquence sous peine de manquement à l obligation d information. FACULTÉ DE MÉDECINE H. BASTARAUD - 19/06/2014 11
REFUS D UNE VACCINATION OBLIGATOIRE Notifier le refus sur le carnet de santé. Faire signer une attestation de refus dans laquelle seront précisés l indication de la vaccination, le caractère obligatoire, les risques encourus en l absence de cette vaccination. Envoyer un courrier de rappel si les parents persistent dans leur refus. En cas d urgence (plaie tétanigène), il convient de prévenir le Président du Conseil Général qui prendra les mesures nécessaires pour assurer la sécurité de l enfant FACULTÉ DE MÉDECINE H. BASTARAUD - 19/06/2014 12
RECOMMANDATIONS ET RISQUES DE L INJECTION Les vaccins peuvent être administrés par voie: Intra Musculaire (IM) : dans la cuisse pour le NRS dans le deltoïde pour les grands enfants (Poids>10Kg, âge >1 à 2 ans, à l acquisition de la marche ) Sous-Cutané (S/C) L injection peut provoquer deux réactions : la Bcgite ( adénopathie satellite ) une induration cutané au point d injection due au composant aluminium pouvant jusqu à l abcès. FACULTÉ DE MÉDECINE H. BASTARAUD - 19/06/2014 13
LA VACCINATION CHEZ LE NOURRISSON FACULTÉ DE MÉDECINE H. BASTARAUD - 19/06/2014 14
CAS CLINIQUE N 1 Françoise est originaire de Guyane et Pierre est Guadeloupéen. Ils vivent en Guadeloupe depuis 10 ans. Françoise a accouché il y a 15 jours d une petite fille Mathilde sans complications et sans difficultés et l amène en consultation La mère allaite au sein L examen clinique ce jour est sans particularité, elle pèse 3Kg800 Quel programme vaccinal allez vous proposer à la mère jusqu à l âge de deux ans? FACULTÉ DE MÉDECINE H. BASTARAUD - 19/06/2014 15
A partir de Vaccins Voie d administration Type de vaccins 1 mois BCG (facultatif) Intra Dermique Vaccin BCG SSI DTPCa Hib (pentavalent) INFANRIX QUINTA /PENTAVAC 2 mois DTPCa Hib Hep B (Hexavalent) Intra musculaire INFANRIX HEXA Anti Pneumocoque DTPCa Hib (pentavalent) PRÉVENAR 13 INFANRIX QUINTA /PENTAVAC 4 mois DTPCa Hib Hep B (Hexavalent) Intra musculaire INFANRIX HEXA Anti Pneumocoque DTPCa Hib (pentavalent) PRÉVENAR 13 INFANRIX QUINTA /PENTAVAC 11 mois DTPCa Hib Hep B (Hexavalent) Intra Musculaire INFANRIX HEXA 12 mois Anti Pneumocoque PRÉVENAR 13 ROR Sous-cutané MMRVAX PRO IM possible (Mmrvax) PRIORIX Méningocoque C Intra Musculaire NEISVAC, MENINGITEC MENJUGATEKIT 16-18 mois ROR Sous-cutané IM possible (Mmrvax) MMRVAX PRO PRIORIX FACULTÉ DE MÉDECINE H. BASTARAUD - 19/06/2014 16
CAS CLINIQUE 1 (SUITE) La mère vous parle de son désir de rendre visite à ses parents en Guyane Pour les vacances scolaire en juillet, le bébé aura alors 3 mois Que pouvez-vous proposer comme vaccin? FACULTÉ DE MÉDECINE H. BASTARAUD - 19/06/2014 17
POUR LE BÉBÉ Vaccin spécifique à la tuberculose (Mère originaire de Guyane): zone à forte incidence tuberculeuse. Cependant le voyage en Guyane devra être reporté car : La vaccination contre la fièvre jaune est obligatoire pour les résidents du département de la Guyane Sauf en cas de situation épidémique, chez les femmes qui allaitent, cette vaccination doit être reportée tant que le nourrisson allaité n a pas atteint l âge de 6 mois. Schéma vaccinal fièvre jaune: chez l enfant: 1 dose unique du vaccin chez l enfant âgé de 9 mois et plus. FACULTÉ DE MÉDECINE H. BASTARAUD - 19/06/2014 18
POUR LES PARENTS Vaccination contre la fièvre jaune Vaccination commune FACULTÉ DE MÉDECINE H. BASTARAUD - 19/06/2014 19
RAPPEL VACCINATION TUBERCULOSE BCG: décision individuelle après analyse des facteurs de risque La vaccination BCG est fortement recommandée chez les enfants à risque élevé de tuberculose répondant au moins à un des critères suivants. Résidant en Île-de-France, en Guyane ou à Mayotte Dans toute situation jugée par le médecin à risque d exposition au bacille tuberculeux Notamment enfants vivant dans des conditions de logement défavorables ou dans des conditions socio-économiques précaires (bénéficiaires de la CMU) En contact régulier avec des adultes originaires d un pays de forte endémie. FACULTÉ DE MÉDECINE H. BASTARAUD - 19/06/2014 20
RAPPEL VACCINATION TUBERCULOSE Tout enfant dont les parents demandent la vaccination doit être vacciné sauf contre-indication Contre-Indications. Temporaires : dermatoses étendues en évolution. Définitives: déficits immunitaires congénitaux ou acquis, notamment dus au VIH FACULTÉ DE MÉDECINE H. BASTARAUD - 19/06/2014 21
CAS CLINIQUE N 2 Sabrina, jeune femme de 24 ans, vous montre le carnet de santé de sa fille Maélia âgé de 3 ans qui va rentrer à l école de septembre. 2 mois : BCG ID 3 mois : DTCaPolioHib (PENTAVAC ) 4 mois: PENTAVAC 5 mois: PENTAVAC 14 mois : ROR Quels sont les vaccinations manquantes et à quel moment auraientelles dû être effectuées? Comment organisez-vous le rattrapage? FACULTÉ DE MÉDECINE H. BASTARAUD - 19/06/2014 22
VACCINS MANQUANTS Pneumocoque (heptavalent) : PREVENAR Recommandé chez tous les enfants de moins de 2 ans Schéma vaccinal 20089 allégé en 3 injections 2 mois, 4 mois et rappel à 12 mois Une injection supplémentaire à 3 mois chez les enfants à risques Hépatite B : Recommandé Favoriser la vaccination chez le nourrisson Schéma en 3 injections : 2 mois, 4 mois et rappel à 11 mois Peut être combiné au DTCaPo (vaccin hexavalent : INFANRIX HexalioHib ) FACULTÉ DE MÉDECINE H. BASTARAUD - 19/06/2014 23
VACCINS MANQUANTS A 11 mois: rappel DTCaPolioHib DTPolio est obligatoire Coqueluche et Haemophilus Influenza de type B sont recommandés. 2 ème injection de ROR: Entre 12 et 16-18 mois, avec respect d un intervalle minimum de 1 mois entre les 2 doses La 2 e dose n est pas un rappel, mais un rattrapage pour les enfants qui n auraient pas séroconverti pour un ou plusieurs antigènes lors de la 1 ère vaccination. FACULTÉ DE MÉDECINE H. BASTARAUD - 19/06/2014 24
ROUGEOLE: RAPPEL EPIDEMIOLOGIQUE Résurgences des cas de rougeole en France en 2008, avec flambées épidémiques dans les écoles, 1 décès par encéphalite Parmi les cas déclarés dont le statut vaccinal était connu : 88,5% n étaient pas vaccinés 9% n avaient reçu qu une dose FACULTÉ DE MÉDECINE H. BASTARAUD - 19/06/2014 25
RATTRAPAGE L enfant doit recevoir le nombre de doses qu il aurait dû avoir à son âge. DTCaPolioHib: faire l'injection dès que possible. ROR N.B: prochain rappel DTPolio à 6 (DTCaPolio) et 11-13 ans (dtcapolio) on se recale sur le calendrier, plus de rappel pour HIB A faire dès que possible. La 2 ème dose peut être effectuée plus tard si elle n a pas pu être faite durant le 2 e année. Pneumocoque Non recommandé car Maélia a plus de 2 ans, sans facteurs de risque. Hépatite B Schéma vaccinal en 3 injection : 2, 4 et 11 mois FACULTÉ DE MÉDECINE H. BASTARAUD - 19/06/2014 26
PROPOSITION DE CALENDRIER POUR MAÉLIA Propositions de rattrapage: 07/2015: DTCaHib+2 ème injection ROR 08/2015: 1 ère VHB 09/2015: 2 ème VHB 02/2016: 3 ème VHB 02/2018: DTPCa 02/2023/ DTP Pas de Prevenar si plus de 2 ans sauf groupes à risques FACULTÉ DE MÉDECINE H. BASTARAUD - 19/06/2014 27
CAS CLINIQUE N 2 Sabrina vous dit que Mathis a fait de l eczéma pendant ses 21 premières années, mais même si les lésions ont régressé, elle est inquiète des effets des vaccins sur la peau. Que lui répondez-vous? FACULTÉ DE MÉDECINE H. BASTARAUD - 19/06/2014 28
L eczéma n est pas une contre indication à la vaccination FACULTÉ DE MÉDECINE H. BASTARAUD - 19/06/2014 29
LES CONTRE INDICATIONS À LA VACCINATION Antécédent de réaction allergiques graves de type choc anaphylactique après une vaccination Allergie vraie à l œuf: pour les vaccin de la grippe, la rougeole et la fièvre jaune Vaccins vivants chez les enfants immunodéprimés, y compris corticothérapie à fortes doses BCG chez l enfant HIV Vaccin anti coquelucheux: Encéphalopathie évolutive, convulsivante ou non Antécédents de réaction grave dans les 48h qui suivent la vaccination (fièvre supérieure à 40 C, sd du cri persistant, convulsions, sd d hypotonie hyporéactivité). FACULTÉ DE MÉDECINE H. BASTARAUD - 19/06/2014 30
CE QUI N EST PAS UNE CONTRE INDICATION Antécédent de convulsions hyperthermiques sans lien avec une vaccination Asthme, prématurité, traitement antibiotique en cours, allaitement au sein Antécédent familial de mort subite du nourrisson Antécédent de réaction locale inflammatoire à un vaccin. FACULTÉ DE MÉDECINE H. BASTARAUD - 19/06/2014 31
RAPPEL : SITE D INJECTION Moins de 10 Kg : Face antérieure ou antéroexterne de la cuisse A mi-cuisse FACULTÉ DE MÉDECINE H. BASTARAUD - 19/06/2014 32
RAPPEL : SITE D INJECTION Plus de 10 Kg : Deltoïde FACULTÉ DE MÉDECINE H. BASTARAUD - 19/06/2014 33
RAPPEL : CAS PARTICULIER ID FACULTÉ DE MÉDECINE H. BASTARAUD - 19/06/2014 34
LA VACCINATION CHEZ L ENFANT ET L ADOLESCENT FACULTÉ DE MÉDECINE H. BASTARAUD - 19/06/2014 35
CAS CLINIQUE N 3 Delphine a 17ans, 13 mars 1997 et vient consultation accompagnée de sa mère qui désire qu on lui propose la vaccination contre : «le cancer du col de l utérus». Delphine sera vu seule pour cette consultation. Elle ne désire pas cette vaccination car elle déclare avoir eu quelques rapports sexuels non protégés et désire une pilule pour plus de sécurité. A la lecture de son carnet de santé vous vérifiez sa vaccination. Que pensez-vous de son schéma vaccinal? Et que lui proposez-vous? FACULTÉ DE MÉDECINE H. BASTARAUD - 19/06/2014 36
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Concernant la vaccination: Vaccination commune obligatoire (DTPCa ) Mise à jour pour ROR Vaccination contre le méningocoque Information Anti HPV (GARDASIL, CERVARIX ) FACULTÉ DE MÉDECINE H. BASTARAUD - 19/06/2014 38
VACCINATION ANTI HPV La vaccination contrele papillomavirus humains 6, 11, 16, 18 (GARDASIL ) ou uniquement 16 et 18 (CERVARIX ) est recommandée à toutes les jeunes filles âgées de 11 à 14 ans. Rattrapage possible entre 15 et 19+ ans chez les jeunes femmes Qui n aurait pas eu de rapports sexuels Ou dans l année suivant le début de leur vie sexuelle Le schéma vaccinal comprend trois injections GARDASIL : M0-M2-M6 CERVARIX : M0-M1-M6 Attention: toute vaccination initiée avec l un des vaccins doit être menée à son terme avec le même vaccin. Il ne sont pas interchangeables. FACULTÉ DE MÉDECINE H. BASTARAUD - 19/06/2014 39
VACCINATION ANTI HPV Toutes les jeunes femmes vaccinées ou non vaccinées doivent continuer à bénéficier du dépistage par le frottis cervico vaginal. FACULTÉ DE MÉDECINE H. BASTARAUD - 19/06/2014 40
CAS CLINIQUE N 4 Jonathan 11 consulte ce jour pour fièvre à 40 C, vomissements, diarrhées et douleurs dans les articulations : chevilles, poignets, doigts,épaules. A l examen, l enfant est très fatigué mais ne présente pas de signe de déshydratation. Le diagnostic de Chikungunya est posé et une prescription médicamenteuse est réalisée. La mère ramène son vaccin NEISVAC et nous demande de le vacciner. Que proposez-vous? FACULTÉ DE MÉDECINE H. BASTARAUD - 19/06/2014 41
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CAS CLINIQUE N 5 Enzo, 14 ans, consulte avec sa mère pour un certificat d aptitude au sport. Sa mère souhaite la vaccination contre l hépatite B car Enzo a eu une information au collège sur les infections sexuellement transmissibles et le débat semble relancé dans la famille Faut-il proposer cette vaccination à Enzo? Sur quels arguments? Quel schéma vaccinal pourrait-on lui proposer en cas de décision positive? FACULTÉ DE MÉDECINE H. BASTARAUD - 19/06/2014 43
HEPATITE B Proposer la vaccination en mettant en parallèle la prévalence et la gravité des hépatites par rapport aux éventuelles affections démyélinisantes Pas de relation causale établie entre atteinte neurologique démyélinisante et vaccination chez l adulte Le bénéfice de la vaccination contre l hépatite B est supérieur au risque potentiel de la vaccination (BEH) Chez l enfant avant 2 ans : aucun cas d affection démyélinisante >> Période favorable à une vaccination de masse Une cohorte de 800 000 adolescents non vaccinés risque : 29 hépatites fulminantes, 147 cirrhoses ou hépato-carcinomes contre 0 à 2 premières atteintes démyélinisantes FACULTÉ DE MÉDECINE H. BASTARAUD - 19/06/2014 44
HEPATITE B L adolescence est aussi une période favorable pour vacciner car le jeune est plus concerné par tout ce qui concerne la sexualité, donc plus motivé pour se protéger Schéma vaccinal simplifié chez l ado (entre 11 et 15 ans) : 2 injections à 6 mois d intervalle avec le dosage adulte (ENGERIX B 20 μg ou GENHEVAC B Pasteur 20 μg) FACULTÉ DE MÉDECINE H. BASTARAUD - 19/06/2014 45
LA VACCINATION CHEZ L ADULTE FACULTÉ DE MÉDECINE H. BASTARAUD - 19/06/2014 46
CAS CLINIQUE N 6 Danielle, 38 ans vient de réussir au concours d infirmière. Elle ne souhaitait pas jusqu alors faire la vaccination contre l hépatite B, mais elle doit le faire suite à son admission car être immunisé contre le VHB est obligatoire pour effectuer les stages. De plus, elle déclare avoir un retard de règles de plus de 2 mois qu elle a attribué au stress des examens et désire un bilan. Que pouvez-vous lui proposer dans un délai assez court? FACULTÉ DE MÉDECINE H. BASTARAUD - 19/06/2014 47
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L arrêté du 6 mars 2007 et du 21 mars 2007: visent à protéger le personnel contre le virus de l hépatite B mais également à protéger les patients vis-à-vis de la transmission de ce virus par un soignant qui en serait porteur chronique. Dressent la liste de études qui imposent une obligation vaccinales pour les étudiants. Madame Danielle entre dans le cadre d une obligation de vaccination au schéma M1 M2 M3 M12. (Immunisation rapide requise étudiant non vacciné) De plus, un bilan sanguin (sérologie Hépatite B et dosage BHCG) sera proposé à la patiente FACULTÉ DE MÉDECINE H. BASTARAUD - 19/06/2014 49
CAS CLINIQUE N 5 (SUITE) Madame Danielle vous consulte, 15 jours après et vous ramène ses résultats. Le bilan biologique réalisé montre qu elle est porteuse de l Ag HBS sans signe d hépatite active et présente une grossesse de 15 semaine d aménorrhée. Elle désire garder son bébé et est inquiète quant au risque pour son bébé. Elle vous interroge sur la conduite à tenir pour celui-ci et veut également savoir si la grossesse contre indique la vaccination. Quelle est votre réponse? FACULTÉ DE MÉDECINE H. BASTARAUD - 19/06/2014 50
Le risque de de transmission de mère à enfant est établi et l entourage d un sujet porteur chronique de l Ag HBS fait partie des groupes à risques Il est utile pour un bébé d être vacciné le plus tôt possible après la naissance pour éviter toute contamination. Le schéma vaccinal à utiliser est 0,1,6 mois s il a un poids normal > à 2Kg FACULTÉ DE MÉDECINE H. BASTARAUD - 19/06/2014 51
VACCINATION ET GROSSESSE Vaccins pouvant être réalisés pendant la grossesse sur l'indication de votre Médecin: Vaccin anti Hépatite B: Bien que le vaccin soit sans aucun danger pendant la grossesse on vaccine habituellement les femmes enceintes quand il existe un risque non négligeable d'attraper la maladie (toxicomanie, contact avec un sujet atteint, etc.). Le vaccin garde une bonne efficacité pendant la grossesse, il est fabriqué avec une fraction du virus inactivé. Pour en savoir plus sur Hépatite B et grossesse Vaccin antigrippal: Cette vaccination est efficace et bien tolérée pendant la grossesse, elle protège aussi l'enfant jusqu'à l'âge de 6 mois environ. Elle est produite avec un virus tué. Vaccin antitétanique: Cette vaccination est largement répandue en Europe ce qui a permis de voir pratiquement disparaître le tétanos obstétrical, la vaccination pendant la grossesse n'expose pas à des risques particulier, l'efficacité est bonne. Une vaccination dans le mois qui précède l'accouchement suffit généralement à éviter la maladie à ce moment là. Il est fabriqué avec l'anatoxine du bacille donnant le tétanos (clostridium tétanie) Vaccin antipolyomyélite: Ce vaccin peut être réalisé pendant la grossesse mais doit être réservé aux femmes qui voyagent dans des zones d'endémie, il a une bonne efficacité. L'immunité protégera l'enfant jusqu'à l'âge de 6 mois environ. La forme injectable est constituée d'un virus tué. FACULTÉ DE MÉDECINE H. BASTARAUD - 19/06/2014 52
VACCINATION ET GROSSESSE (2) Vaccins ne devant pas être réalisés pendant la grossesse Vaccination antituberculeuse (BCG): Cette vaccination ne doit pas être entreprise pendant la grossesse, elle est faite avec une forme atténuée du bacille tuberculeux. Le traitement antibiotique antituberculeux peut être donné en cas de nécessité Vaccination antipolyomyélite oral: Cette vaccination est contre indiquée pendant la grossesse bien qu'aucun problème n'ait jamais été rencontré chez des femmes l'ayant reçu. Il s'agit d'un vaccin vivant Vaccination antirubéolique: Le vaccin est composée d'une forme atténuée du virus de la rubéole. La vaccination est toujours contre indiquée chez la femme enceinte et doit être effectuée chez des patientes uniquement sous contraception 2 mois avant et 2 mois après. Pourtant si la transmission du virus à l'embryon existe dans 1 à 2 % des cas, aucun problème particulier n'est apparu de façon significativement notable chez les enfants sur des milliers de cas avec plusieurs années de recul pour certaines études. FACULTÉ DE MÉDECINE H. BASTARAUD - 19/06/2014 53
VACCINATION ET GROSSESSE (3) Vaccins à éviter pendant la grossesse Vaccin anti coqueluche : Le vaccin est fabriqué à partir du virus tué. Il ne doit pas être donné pendant la grossesse car il s'accompagne souvent de fièvre elle même susceptible de donner lieu à une menace d'accouchement prématuré. Vaccin anti diphtérie : Il est fabriqué avec l'anatoxine du bacille diphtérique (bacille de Löffler). Il n'est habituellement pas donné pendant la grossesse car mal toléré. FACULTÉ DE MÉDECINE H. BASTARAUD - 19/06/2014 54
TRANSITION EN ANCIEN ET NOUVEAU CALENDRIER VACCINAL Primovaccination = nouveau calendrier vaccinal Personne vaccinée antérieurement = se recaler rapidement sur le nouveau calendrier Période de transition rattrapage (Cf. tableaux) Règles générales Après l âge de 25 ans, le prochain rappel DTPolio à effectuer est déterminer par les règles suivantes: Le délai par rapport au dernier rappel effectué doit être plus de 5 ans. Si ce délai est inférieur à 5 ans, le prochain rappel sera effectué au rendez-vous vaccinal à âge fixe suivant. L intervalle entre le dernier rappel effectué et le prochain rendez-vous vaccinal à âge fixe ne doit pas excéder 25 ans. Si ce délai est > 25 ans, un rappel immédiat est alors pratiqué. Le délai entre ce rappel et le prochain rendez-vous vaccinal à âge fixe ne devra être d au mois 5 ans, le recalage sera différé au rendez-vous vaccinal à âge fixe suivant. Après l âge de 65 ans, le prochain rappel DTPolio à effectuer est déterminé par les règles suivantes : Le délai par rapport au dernier rappel effectué doit être de plus de 5 ans. Si ce délai est < à 5 ans, le prochain rappel sera effectué au rendez-vous vaccinal à âge fixe suivant : soit un intervalle maximum de 15 ans L intervalle entre le dernier rappel effectué et le prochain rendez-vous vaccinal à âge fixe ne pas doit pas excéder 15 ans. Si ce délai est > à 15 ans, un rappel immédiat est alors pratiqué. Le délai entre ce rappel et le prochain rendezvous vaccinal à âge fixe ne devra être d au mois 5 ans. Si ce délai est de moins de 5 ans, le recalage sera différé au rendez-vous vaccinal à âge fixe suivant. FACULTÉ DE MÉDECINE H. BASTARAUD - 19/06/2014 55
CONTRE-INDICATIONS ET EFFETS SECONDAIRES Contre-indications: Antécédents de réaction allergique de type anaphylactique Allergie vrai à l œuf : vaccin de la Grippe, Rougeole et Fièvre jaune Vaccins vivants chez les immunodéprimés (VIH, corticothérapie) BCG chez le séropositif Encéphalopathie évolutive convulsante ou non (Coqueluche) Ce qui n est pas une contre-indication: Asthme, eczéma, prématurité Traitement antibiotique en cours Allaitement au sein Antécédent familial de mort subite du nourrisson Antécédent de réaction locale inflammatoire en vaccin Report de vaccination Infection aigue Dermatose étendue FACULTÉ DE MÉDECINE H. BASTARAUD - 19/06/2014 56
Vrai Faux Le premier rappel penta- ou hexavalent chez le nourrisson est désormais réalisé à l âge de 18 mois X L injection d un vaccin pentavalent (DTCaPolioHib) à l âge de 3 mois est supprimée X Le rappel du vaccin pneumococcique est administré seul à l âge de 11 mois La 1re dose de ROR est effectué à l âge de 12 mois pour tous les nourrissons, quel que soit le mode garde, la seconde entre 18 et 24 mois X X Le rappel coqueluche est recommandé à l âge de 6 ans. X Le rappel de 11à 13 ans (dtcapolio) est effectué avec un vaccin contenant des concentrations entières en anatoxines diphtériques et antigènes coquelucheux La vaccination contre HPV est effectuée entre 11 et 14 ans sans possibilité de rattrapage. X X Les rappels dtpolio sont effectués à âge fixe à partir de 25 ans (45 ans, 65 ans, 75 ans, 85 ans etc. ) Des vaccinations spécifiques sont recommandées chez les patients immunodéprimés et aspléniques X X Les rappels à âges fixe chez les adultes sont à concentrations entières en anatoxines diphtériques et coquelucheux. X La vaccination HPV peut être co-administrée avec les vaccins contre l hépatite B. La co-administration du dtcapolio est possible avec l une des trois doses de la vaccination HPV Le schéma vaccinal HPV est administré en deux doses : 4 et 6 mois. Le schéma vaccinal HPV est administré en trois doses : 0, 1 et 6 mois X X X X FACULTÉ DE MÉDECINE H. BASTARAUD - 19/06/2014 57
Vrai Faux Une Intra dermo réaction est recommandée avant la vaccination par le BCG à partir de l âge de 3 mois X Le BCG reste obligatoire pour les populations à risque (émigrés, conditions sociales très défavorables etc.) Il est conseillé de faire un repevax ou un boostrixtetra tous les 10 ans X X Pour protéger les bébés à risque de moins de 6 mois contre la grippe, il suffit de vacciner leur entourage X Actuellement quand il existe des antécédents familiaux de SEP il est prudent de ne pas vacciner les enfants contre l hépatite B X Il faut vacciner les jeunes filles entre 14 et 23 ans par le gardasil pour leur éviter un grand nombre de cancer du col utérin X Pour protéger les jeunes n ayant pas fait la varicelle une seule injection de varilrix est suffisante Pour protéger contre la méningite à méningo B une seule injection suffit La seule vaccination obligatoire en France est la vaccination antitétanique jusque 16 ans Le site d injection privilégié pour une vaccination chez un enfant de 24 mois est la face antéro-externe de la cuisse X X X X Une corticothérapie prolongée (>2 semaines) contre indique les vaccins pendant au moins 1 mois X Un adolescent sans histoire clinique de varicelle doit bénéficier d une sérologie avant éventuelle vaccination X Un adulte de 25 ans devrait avoir reçu 2 injections du vaccin trivalent Rougeole-Rubéole-Oreillons X La vaccination contre le méningocoque C doit être proposée à tout patient entre 1 et 24 ans FACULTÉ DE MÉDECINE H. BASTARAUD - 19/06/2014 58
Vrai Faux Un enfant correctement vacciné par le Prevenar (heptavalent) doit recevoir une injection supplémentaire de Prevenar 13 au cours de sa 2ème année X Il est possible de vacciner contre l hépatite B un adolescent de moins de 15 ans avec le dosage adulte X Le maintien d une protection anticoquelucheuse chez l adulte nécessite 1 rappel tous les 10 ans couplé avec le dtpolio X Il n y a pas lieu de recommander de façon préférentielle l un des deux vaccins anti-hpv chez les jeunes filles X FACULTÉ DE MÉDECINE H. BASTARAUD - 19/06/2014 59
CALENDRIER VACCINAL 2015 Dr OUISSA Rachida Service de maladies infectieuses et tropicales CHU de Pointe à Pitre / Abymes
LA PROBLÉMATIQUE Beaucoup d injections vaccinales chez les enfants (10 à 13 avant 2 ans, 13 à 19 jusqu'à 18 ans) Des rappels décennaux chez l adulte peu appliqués Une grande hétérogénéité en Europe : tous les calendriers marchent
COUVERTURES VACCINALES EN FRANCE Nourrissons à 24 mois DTCaP > 98% (3 doses) et 91% (3 doses et un rappel) Hib 97% (3 doses) et 90% (3 doses et un rappel) Enfants d âge scolaire 6 ans: 96% (DTP), 94% (Ca) 11 ans: 91% (DTP), 91% (Ca) 15 ans: 81% (DTP), 57% (Ca) Adultes (dtp) Couvertures basses et s abaissent avec l âge Fréquente méconnaissance du statut vaccinal
POURQUOI MODIFIER LE CALENDRIER DES ADULTES? Les rappels décennaux sont difficiles à mémoriser et finalement mal appliqués: personne se sait vraiment où il en est La durée de protection des vaccins DTPolio va bien au-delà de 10 ans Le but de cette modification est: De passer d un logique d intervalle à une logique d âge plus facile à mémoriser De réduire le nombre de rappels
LES RAPPELS DE L ADULTE Premier rappel à 25 ans : Age clef pour le rappel coquelucheux (dtcap si pas de Ca depuis plus de 5 ans, sinon dtp). Renforcement de la stratégie du cocooning. Rappels additionnels coqueluche? Rappels ultérieurs dtp à 45 et 65 ans, puis 75, 85 ans (immuno sénescence)
TÉTANOS DIPHTÉRIE POLIO
Le Tétanos en France Quelques cas à quelques dizaines de cas chaque année : 2001 : 28 2005 : 17 2011 : 9 Moyenne d âge 78 ans. Femmes surtout. Létalité 30% Source: Guide des vaccinations 2012
VACCINATION ANTI-POLIO: POURQUOI CONTINUER?
Éliminée d Europe (1999), continent américain et pacifique occidental (dont Chine). En 2014, il ne reste plus que trois pays d endémie (Afghanistan, Nigéria et Pakistan), alors qu ils étaient plus de 125 en 1988. Des bouffées épidémique dont 11 cas en Syrie en 2012 (guerre civil). La poliomyélite touche principalement les enfants de moins de cinq ans.
VACCINATION ANTI-POLIO: POURQUOI CONTINUER?
LA POLIOMYÉLITE EN FRANCE 0 cas de poliomyélite autochtone en France depuis 1990. Dernier cas importé : 1995 Source: Guide des vaccinations 2012 Source: Guide des vaccinations 2008
VACCINATION ANTI-POLIO: POURQUOI CONTINUER? Complications rares mais irréversibles et épouvantablement mutilantes
Répartition de la diphtérie en Europe
LA DIPHTÉRIE EN FRANCE La maladie circule encore : Russie, Ukraine, Lettonie, Amérique du Sud, Moyen Orient, Afrique (Madagascar) 0 cas autochtone depuis 1989 Entre 2002 et 2011 7 cas de C.diphteriae, tous importés 20 cas de C.ulcerans, liés à des contacts avec les animaux Source Guide des vaccinations 2012 http://www.invs.sante.fr/surveillance/diphtérie/am_diphterie.htm
DURÉE DE PROTECTION Poliomyélite : La primo vaccination dans l enfance assure une protection de l adulte dans 100% des cas (Vidor E, Pediatr Infect Dis J. 1997) Il n est pas certain que des rappels de polio soient nécessaires chez l adulte (Plotkin S, 2004) Diphtérie : La CV excellente des enfants créée un effet barrière contre la réintroduction de la maladie 10 ans après une dose de dtca, 80% des vaccinés ont des taux d Ac > taux protecteur (Halperin SA, Vaccine 2012 ) Demi vie des Ac: 19 ans (Amana IJ, N Eng J Med, 2007)
COQUELUCHE
RAPPELS DES ENFANTS ET ADOLESCENTS Alerte sur la coqueluche (USA, Australie) : les vaccins coquelucheux acellulaires pourraient conférer une protection moindre, notamment pour les rappels Le nouveau calendrier comporte un rappel coquelucheux à 6 ans (DTCaP) Le rappel de l adolescent est maintenu avec un dtcap entre 11 et 13 ans, co-administré avec HPV chez les filles Le rappel de 16-18 ans disparaît
Baisse de la couverture vaccinale et recrudescence de la coqueluche en Grande Bretagne
QUE SE PASSE-T-IL DANS LES PAYS OÙ ON VACCINE BIEN CONTRE LA COQUELUCHE? L épidémiologie change: Peu de cas aux âges traditionnels 2 pics: - Le petit nourrisson trop jeune pour être vacciné - L adolescent et l adulte Les nourrissons sont contaminés majoritairement par leurs parents Halperin SA. N Engl J Med 2007; 356; 110-3
COQUELUCHE Epidémiologie actuelle (1) 0-6 mois 20-25 ans Etude épidémiologique Hôpital Trousseau (Paris) BEH 1992 BEH 44/2003 Antibiotique 2002
Les causes de la résurgence de la coqueluche en France Nourrissons incomplètement ou non vaccinés Risque de complications graves Primovaccination taux de couverture 97 % Rappel 16-18 mois Taux de couverture 87 % Absence de rappels ultérieurs Diminution progressive de l'immunité Contamination Réservoir principal de Bordetella pertussis Baron S. - Évaluation épidémiologique de la coqueluche en Europe en 1995. MMI. ; 25, Spécial : 1263-7. 1995. Baron S. épidémiologique, clinique et microbiologique de la coqueluche en France en 1993-94 BEH;1995 ; 19 : 83-5 BEH 34/2000 Grimprel Antibiotique 2002 Baron MMI 2001 CSHP 16/01/04
HAEMOP HILUS B
HAEMOPHILUS INFLUENZAE B La vaccination est efficace vis-à-vis des méningites Données EPIBAC France Exhaustives 2002 : 80 % 1992 2002 Total (n = 1892) (n = 1164) Pneumocoque 517 (25 %) 563 (49 %) Méningocoque 479 (27 %) 386 (33 %) Haemophilus 521 (28 %) 37 (3 %) Haemophilus 521 (28 %) 37 (3 %) Strepto B 135 (7%) 128 (11 %) Listeria 240 (13 %) 50 (4%) www.sante.gouv 2003
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Nombre de cas INFECTIONS À HAEMOPHILUS INFLUENZAE B 35 30 Méningites à Haemophilus influenzae type b : incidence chez les enfants de moins de 5 ans, 1991-2008 25 20 15 10 5 0 Source : réseau Epibac Moins de 1 an De 1 à 2 ans De 3 à 4 ans Méningites enfants < 5 ans : réduction de 96% Entre 1999 et 2007 : 60 cas d II chez les enfants ciblés par la vaccination : 23 à jour de leur vaccination 21 avaient reçu 3 doses mais pas le rappel 14 (2/3) âgés de 12 à 18 mois
HÉPATITE B
HÉPATITE B Prévalence - France Métropolitaine : pays de faible endémie mais prévalence élevée chez les immigrés. - Evaluation naturelle: - adultes :5 à 10 % de porteurs chroniques - nouveau-nés : 90 % - évolution : cirrhose carcinome 1500 décès/an Transmission : - sexuelle : 55 % - Toxicomanie IV : 20 % - Inconnue : 25 %
Hépatite B Efficacité: Très immunogène, surtout <25 ans 95-98% d efficacité Durée de protection >10 ans Nettement plus faible : hémodialyse, alcoolisme, transplantation, cancer disparition des hépatites B professionnelles, réduction des hépato-carcinomes à Taïwan, interruption des transmissions materno-fœtales Rattrapage: adolescents, jeunes adultes Rappels possibles dans certains cas
Hépatite B Tolérance: Polémiques: Maladies démyélinisantes du système nerveux Pathologies auto-immunes: thrombopénie, etc Mais pas d hypothèse pathogénique sousjacente avancée Cf avis CSHPF 14/09/04
Hépatite B Denis F et al. Politique et calendrier vaccinal dans la lutte contre l hépatite B Méd Mal Infect 33:61-66.
Hépatite B Denis F et al. Le point sur la vaccination contre l hépatite B Hygiènes 2000 ; 133-119
ROR
LES COMPLICATIONS Rougeole, les complications les plus graves sont les pneumonies et les encéphalites (inflammation du cerveau) qui peuvent laisser des séquelles neurologiques graves. Rubéole, chez la femme enceinte, peut engendrer des malformations fœtales graves. Oreillons peuvent induire des pertes d audition chez l enfant ou être cause de stérilité chez l adolescent. À ce jour, il n existe aucun traitement curatif contre ces trois maladies. Entre 2008 et 2013: 1 500 pneumopathies graves, 34 complications neurologiques et 10 décès.
LA ROUGEOLE Résurgence des cas de rougeole en France en 2008, avec flambées épidémiques dans les écoles, 1 décès par encéphalite Parmi les cas déclarés dont le statut vaccinal était connu : 88,5% n étaient pas vaccinés 9% n avaient reçu qu 1 seule dose
Rougeole Evolution en France de la couverture vaccinale (1981-2001) 100% 80% 94 % 84,6% 90 % 80 % 60% 40% 20% 0% Depuis 1995 Couverture vaccinale à 2 ans stagne entre 80 et 85 % Couverture à 6 ans < 95 % (seuil d immunité groupe) 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 Année de naissance Persistance de la circulation du virus Augmentation de l âge moyen des cas CV à 6 ans CV à 2 ans BEH n 16 2004 Certificats de santé du 24 ème mois et enquêtes en milieu scolaire (DREES)
Évolution de l'incidence de la rougeole et de la proportion de cas âgés de 10 ans 180000 - Incidence de la rougeole et de la morbidité/mortalité depuis vaccination (1983) 5200 cas 0,7 150000 120000 90000 60000 30000 0 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Incidence % cas > 10 ans - mais âge de survenue de 13 % en 1985 à 62 % en 2002 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Réseau Sentinelles Inserm U444, 1988-2002 BEH n 16 2004
Couverture vaccinale ROR, enfants âgés de 24 mois France 2001 71 % - 94 %
PNEUMOCOQUE
- 30 à 40 % des OMA - Principale cause des pneumopathies < 5 ans - 1e cause des bactériémies et méningites < 2-3 ans - sensibilité Résistance aux Péni (70 %) - Fréquence des R. croisées avec macrolides - Facteurs de risque : * < 2 ans, collectivités, ATCD : OMA, ATB, * fratrie : 3 enfants 7 ans ; pas d allaitement maternel.
PNEUMO 23 : pas efficace avant 2 ans : vaccin polyosidique (déficit physiologique en sous-classe Ig G 2) PREVENAR : 13 valences, polysaccharidique conjugué (couvre 80 % des PSDP) efficace dès 2 mois sur : - bactériémie/méningite : 95 % - pneumonie : 73 % - OMA: impact faible : 30 % ( OMA à sérogroupes non vaccinaux) - portage rhinopharyngé AAC ; 48:2004 PIDJ november 2004Commission transparence 20/02/02 (Pneumo23 et 24/04/02 (Prevenar) Arch Ped 11 2004 CID 37;2003 Pediatrics march 2004 CSHF 17/01/2003
TUBERCULOSE
Faible incidence de tuberculose au plan national Mais incidence élevée dans certaines zones géographiques (Ile de France, Guyane) dans certains groupes de population (migrants de pays à haute incidence de Tbc, SDF, personnes en prison) BEH 11 20/03/07 et donnée InVs http:/www./invs.sante.fr CSHPF 9/03/07 http://www.sante.gouv.fr Audtiion publique Paris 13 et 14/11/06
VACCINATION PARTICULIÈRE
Voyageurs Consultation spécialisée, vaccins associés/combinés Fièvre jaune dtp: rappel décennal Hépatite A, typhoïde Hépatite B Grippe Méningocoque bivalent ou tétravalent Rage Encéphalite japonaise, Encéphalite à tiques Les immunodéprimés Consultation spécialisée, vaccins associés/combinés
CAS CLINIQUES
CAS CLINIQUE N 1 Sandrine, jeune femme de 24 ans, vient de divorcer et se rapproche de son nouvel ami avec lequel elle souhaite avoir un enfant. Elle vient vous montrer le carnet de santé de son fils Mattéo âgé de 3 ans qui va rentrer à l école en septembre.
Mattéo 3 ans 2 mois : BCG ID 3 mois : DTCaPolioHib (PENTAVAC ) 5 mois : PENTAVAC 14 mois : ROR 1) Critiquez les dates des différentes injections. 2) Quelles sont les vaccinations manquantes et à quel moment auraient-elles dû être effectuées? 3) Comment organisez-vous le rattrapage? 4) Sandrine vous dit que Matt Mattéo a fait de l eczéma pendant ses 2 premières années, mais même si les lésions ont régressé, elle est inquiète des effets des vaccins sur la peau. Que lui répondez-vous?
1) Critiquez les dates des différentes injections effectuées BCG : conforme aux recommandations, de la naissance à l âge de 2 mois retard de 1 mois des 2 premières injections de DTCaPolioHib Retard ROR de 2 mois Risques encourus : exposition à la maladie, au moment où le pic d incidence et/ou la gravité de la maladie sont le plus important
1) Quelles sont les vaccinations manquantes? Pneumocoque: PREVENAR Recommandé chez tous les enfants de moins de 2 ans Schéma vaccinal allégé en 3 injections 2 mois, 4 mois et rappel à 11 mois Une injection supplémentaire à 3 mois chez les enfants à risques
1) Quelles sont les vaccinations manquantes? Hépatite B : Recommandé favoriser la vaccination chez le nourrisson Schéma en 3 injections : 2 mois, 4 mois et rappel à 11 mois Peut être combiné au DTCaPolioHib (vaccin hexavalent: INFANRIX hexa ) à 11 mois : rappel DTCaPolioHib DTPolio est obligatoire Coqueluche et Haemophilus Influenzae de type b sont recommandés
2e injection de ROR : entre 16 et 18 mois, avec respect d un intervalle minimum de 1 mois entre les 2 doses. La 2e dose n est pas un rappel, mais un rattrapage pour les enfants qui n auraient pas séroconvertis pour un ou plusieurs antigènes lors de la 1ère vaccination.
3) Comment organisez vous le rattrapage? L enfant doit recevoir le nombre de doses qu il aurait dû avoir à son âge DTCaPolioHib : faire l injection dès que possible NB : prochain rappel DTPolio à 6 ans, coqueluche à 11-13 ans (on se recale sur le calendrier), plus de rappel pour Hib ROR : à faire dès que possible La 2e dose peut être effectuée plus tard si elle n a pas pu être faite durant la 2e année Pneumocoque : non recommandé car Mattéo a + de 2 ans, sans facteurs de risque Hépatite B : Schéma vaccinal en 3 injections : à 0, 1 et 6 mois
4) Sandrine vous dit que Matt Mattéo a fait de l eczéma pendant ses 2 premières années, mais même si les lésions ont régressé, elle est inquiète des effets des vaccins sur la peau. Que lui répondez-vous? L eczéma n est pas une contre indication Les contre-indications: ATCD de réaction grave dans les 48h qui suivent la vaccination (fièvre supérieure à 40 c, sd du cri persistant, convulsions, sd d hypotonie hyporéactivité), Ce qui n est pas une contre-indication: ATCD de convulsions hyperthermiques sans lien avec une vaccination, asthme, prématurité, traitement antibiotique en cours, allaitement au sein, ATCD familial de mort subite du nourrisson, ATCD de réaction locale inflammatoire à un vaccin
CAS CLINIQUE N 2
François, âgé de 2 ans, sans antécédent pathologique notable, gardé en crèche, vous consulte pour une éruption typique de varicelle dont les premiers éléments sont apparus la veille. Une épidémie de varicelle est en cours à la crèche. Il présente un excellent état général, une température à 38 c et une dizaine d éléments cutanés, dont environ 10 vésicules. La composition de la famille est la suivante : -la mère, âgée de 26 ans est enceinte de 15 semaines. Elle n a pas d antécédent pathologique notable. -le père, âgé de 28 ans est également en bonne santé. -leur fille aînée, Audrey, âgée de 4 ans est soignée pour une LAL en rémission depuis 6 mois. Elle suit actuellement un traitement d entretien. -leur troisième enfant, Marc, âgé de 11 mois est également gardé en crèche. Il est en bonne santé. Les deux parents n ont aucun souvenir d avoir eu la varicelle, pas plus qu Audrey et Marc.
Question n 1 Compte tenu des recommandations actuelles vis-à-vis de la vaccination contre la varicelle, qu aurait-on dû faire dans cette famille? Qui aurait dû bénéficier d examens préalables et lesquels?
Une enfant leucémique vit au foyer Tous les sujets réceptifs de la famille auraient dû être vaccinés: La mère (avant la grossesse) si sérologie négative Le père si sérologie négative François dès l âge de 1 an Marc (11 mois) est trop jeune Examens préalables: sérologie varicelle, père et mère
QUI DANS CETTE FAMILLE EST À RISQUE DE QUOI? - AUDREY: LEUCÉMIQUE VARICELLE DE L IMMUNODÉPRIMÉ - LA MÈRE, PRÉSUMÉE RÉCEPTIVE, ENCEINTE RISQUE PERSONNEL (PNEUMOPATHIES) RISQUE FOETAL: FOETOPATHIE VARICELLEUSE: RISQUE ENTRE 1,2 ET 2,6% POUR UNE VARICELLE MATERNELLE SURVENANT ENTRE LA 13 ET LA 20 SEMAINE (PASTUZAK A, N ENGL J MED 1994) - LE PÈRE PRÉSUMÉ RÉCEPTIF, ADULTE: LES SUJETS > 15 ANS REPRÉSENTENT 26% DES HOSPITALISATIONS ET 69% DES DÉCÈS ALORS QU ILS RENDENT COMPTE DE 5 À 10% DES VARICELLES (BOËLLE PY, EPIDEMIOL INFECT 2002) - MARC, RISQUE RELATIF:
QUESTION N 3 QUELS SONT LES MOYENS THÉORIQUES ET QUELLES SONT LES MÉTHODES VALIDÉES POUR ÉVITER QUE LES SUJETS À RISQUE NE CONTRACTENT LA VARICELLE? DE QUELS DÉLAIS DISPOSE-T-ON? QUELLE EST LA PRIORITÉ ET COMMENT LA METTRE EN OEUVRE?
Vaccination en post-exposition. Efficacité: vaccination dans les 5 jours suivant le contage: 67% contre toute forme de varicelle 100% contre les formes modérées à sévères Vaccination dans les 3 jours suivant le contage: 90 à 95% contre toute forme de varicelle 100% contre les formes sévères Arbeter AM, Pediatrics 1986- Watson B, Pediatrics 2000
IMMUNOGLOBULINES SPÉCIFIQUES ANTI VZV VARITECT : 5 À 25 UI/KG VOIE IV DANS LES 96 HEURES SUIVANT LE CONTAGE ATU NOMINATIVE ENFANTS ET ADULTES IMMUNODÉPRIMÉS NOUVEAU NÉS DONT LA MÈRE A PRÉSENTÉ LA VARICELLE DANS LES 5 JOURS AVANT OU LES 2 JOURS APRÈS L ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉS (HORS CONTAGE MATERNEL) QUI DOIVENT RESTER LONGTEMPS À L HÔPITAL PRÉMATURÉS AG< 28 SEMAINES OU PN< 1000G QUELQUE SOIT LE STATUT MATERNEL FEMMES ENCEINTES (AAP) ACCORD AFFSAPS (01 55 87 36 12) STOCKS PHARMACIE CENTRALE DES HÔPITAUX
PRIORITÉ ABSOLUE: AUDREY DOIT ÊTRE DIRIGÉE D URGENCE SUR SON SERVICE RÉFÉRENT POUR RECEVOIR DES IMMUNOGLOBULINES SPÉCIFIQUES LES 2 PARENTS DOIVENT AVOIR UNE SÉROLOGIE VARICELLE (PLUS DE 90% DES ADULTES SANS ANTÉCÉDENT CONNU DE VARICELLE ONT UNE SÉROLOGIE POSITIVE) PROBLÈME DÉLAI VACCINATION POSSIBLE EN POST-EXPOSITION SANS SÉROLOGIE (MAIS ON PEUT ALLER JUSQU À 5 JOURS) LE DÉLAI EST DE 96 HEURES POUR LES IG LA FEMME ENCEINTE POSE UN PROBLÈME COMPLEXE QUI EXIGE LA RIGUEUR OBTENIR DU LABORATOIRE LA SÉROLOGIE EN URGENCE
MERCI DE VOTRE ATTENTION FACULTÉ DE MÉDECINE H. BASTARAUD - 19/06/2014 124