Financer les services autrement : vers une assurance autonomie Dr Réjean Hébert, MD MPhil Professeur et chercheur Affilié à
Vieillissement de la population Pandémie de maladies chroniques Transformation du système Prévention et promotion de la santé Soins de première ligne Intégration des services Soins à domicile
Dépenses publiques en soins et services de longue durée pour l année 2008 en % PIB Source: OCDE, 2010 1,2%
Répartition du financement public des soins de longue durée 100% 80% 60% 40% 20% 0% 73 43 32 17 Québec Pays Bas France Danemark Institution Domicile Source: Huber et al. Facts and figures on Long-Term Care, 2009
Financement public des soins de longue durée 2,8 G 2,3 G 466 M
Évolution des dépenses de soins et services de longue durée de 2005 à 2050 selon différents scénarios OECD Economic Department Working Papers No. 477, 2006 % du PIB 5 4 3 2 1 0 1,2 2,3 3,2 1,9 2,4 2,9 2005 Démographie Croissance coûts Contrôle coûts Compression incapacités participation 50-64
Crédits d impôts Investissement au Québec : 606 M$ Pour maintien à domicile : 159M Pour aidants naturels : 38 M Pour répit à un aidant naturel : 10M Pour frais médicaux : 399M + Frais médicaux au fédéral Inéquitable
Priorité aux SAD: dans le discours mais pas dans l action Plan d action pour les personnes en perte d autonomie (05-10) Politique de SAD (Chez soi le premier choix) Consultation publique (2008) Programme politique du Gouvernement 2008: 400 M$ 2012: Politique «vieillir chez soi» Pas d investissements significatifs (27/50 M$)
Sous-financement des soins à domicile Ambiguïté de la loi canadienne sur la santé médicalement nécessaire Virage ambulatoire SAD long terme
Évolution du taux de réponse aux besoins (en heures) 20 1995-2002 % réponse aux besoins 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Soins infirmiers S. Inf + ass + soutien 1995 (MSSS) 2002 (Montérégie)
Sous-financement des soins à domicile Ambiguïté de la loi canadienne sur la santé médicalement nécessaire Virage ambulatoire SAD long terme Absence de définition claire des besoins pas d outil standardisé pas de mesure d écart requis-fournis Outils de gestion pour les soins de longue durée: SMAF et Profils Iso-SMAF
Sous-financement des soins à domicile Ambiguïté de la loi canadienne sur la santé médicalement nécessaire Virage ambulatoire SAD long terme Absence de définition claire des besoins Fusions d établissements: CSSS Budget commun: priorité hôpital et CHSLD Transferts illicites (Protectrice du citoyen) SAD: parent pauvre
Résidences privées: un système à deux vitesses Pas d accès aux SAD Contraire à la politique: Chez soi, le premier choix Pas d évaluation standardisée Pas de normes tarifaires Pas de contrôle de qualité Coûteux: accès aux plus riches seul.
Prioriser les soins à domicile 1. Redéfinir l approche Domicile: là où réside la personne Maison, HLM, résidence, ressource intermédiaire Fournir les services indépendamment du lieu de résidence (ex. Danemark) Soutien financier public Indifférent du milieu de vie Indifférent du prestataire
Prioriser soins à domicile 1. Redéfinir l approche Fournir les services indépendamment du lieu de résidence 2. Investissement significatif 500 Millions $/an: Taux de réponse: de 8% à 40% Part du budget: de 17% à 34% 3. Changer structure financement
Assurance des soins à long-terme Implantée dans plusieurs pays Pays-Bas (1968): AWBZ Autriche (1993): Pflegegerd Allemagne (1994): Pflegeversicherung Luxembourg (1998): Assurance dépendance Japon (2000): Kaïgo Hoken France (1997 2004): PSD APA Espagne (2006): Imserso Corée du Sud (2008): Elderly Long-Term Care Ins.
Assurance privée Marginale (sauf aux États-Unis) primes élevées; bénéfice forfaitaire et partiel; admissibilité: incapacités lourdes seulement Risque trop important: 70% (3/18 ans) Cotisations tardives très élevées Déni: 50% pensent qu ils n auront pas de perte
Assurance autonomie: caractéristiques Droit et non un privilège Couverture: PA et/ou PH Détermination des besoins: outil Admissibilité et allocation: critères Plan de services Allocation: public, privé, (espèces)
Assurance autonomie: principes Universelle: sans condition de ressources Solidaire: financée publiquement Capitalisée: équité intergénérationnelle Décentralisée: adaptations régionales Individualisée: suite à une évaluation des besoins (incapacités) Neutre: p/r au lieu de résidence
Évaluation des besoins Par les gestionnaires de cas Dans le cadre d un réseau intégré de services en implantation au Québec (modèle PRISMA expérimenté en Estrie) Expérience du Japon Outil standardisé: SMAF Admissibilité et allocation: Profils Iso-SMAF
Plan de services Par le gestionnaire de cas Approbation formelle par la personne et/ou les proches-aidantes Suivi Contrôle de qualité
Allocations «En nature»: argent suit le patient Mission CHSLD Mission CLSC Services de répit (proches aidantes) Par contrat Entreprises d économie sociale Organismes bénévoles Agences privées
Allocation en espèces («cash-for-care») Effets pernicieux Travail au noir: Allemagne, Autriche, Italie («badanti») Risque d abus financier Rôle traditionnel des femmes Formation et qualité Limitée à certains cas seulement
Autres bénéfices couverts Aménagement du logement Aides techniques Produits: incontinence, surveillance Allemagne et Luxembourg Vacances des aidants Contributions retraite et assurance
Caisse autonomie Rapatrier le financement actuel Soins à long terme 2 800 M$ Crédits d impôt 600 Injection SAD 500 3 900
Retour sur l investissement Court-terme: Garder femmes (et hommes) sur marché du travail 100 Millions $/an (Dosman et al. Labor Force Survey) Créer emplois: 9,200 (formation et salaire) Taxes et impôt: 100 Millions $/an Moyen-terme: utilisation indue lits hôpital: 1100 lits (6%) 200 Millions $/an lits de CHSLD: de 0,5% (de 3 à 2,5%) 350 Millions $/an
Évolution des dépenses publiques en soins de longue-durée % PIB 3.2-2.4-1.8-1.2 - Assurance autonomie Près de 1% du PIB 2050 (3,3 Milliards $2011) Dom Insti 2010 2015 2020 2030 2050
Couverture publique solution la coûteuse et la + équitable pression sur hôpital et hébergement public Permet de rendre + efficient l hébergement CHSLD Finance services des résidences privées Finance EES (emploi des femmes) Évite développement assurances privées
Renouvellement Accord en santé Occasion ratée: Loi sur les soins de longue durée Couverture universelle (assurance autonomie) Priorité aux soins à domicile Intégration des services Mode de distribution inéquitable Selon la population (sans tenir compte de l âge)
Conclusions Soins à domicile Ce que veulent les aînés Moins cher et meilleure qualité Assurance autonomie: solution Prioriser les SAD Donner un choix aux personnes + équité p/r revenus Soulager les proches aidantes Éviter déménagements Limiter croissance des coûts (responsabilité et équité) Atouts:
Assurance autonomie Assurance santé Innovation sociale du XX ème siècle Réponse aux besoins de santé (maladies aigues et système hospitalo-centrique) Assurance autonomie Innovation sociale du XXI ème siècle (5è risque) Réponse aux besoins de santé (maladies chroniques et système domestico-centrique)
Est-il trop tard? Systèmes les plus anciens (Pays-Bas, Autriche, Allemagne) Implantés lorsque population + jeune que Québec Mais: pas de capitalisation pour futur Systèmes plus récents: pop + vieille France (1997): 15,7% >65 ans Japon (2000): 17,2%