Le Pass Sport Culture est un programme d activités destiné aux jeunes monégasques, résidents ou scolarisés à Monaco, âgés de 13 à 21 ans. Il permet aux adhérents de construire leur emploi du temps durant les mois de juillet et d août en choisissant et réservant au préalable des activités en fonction de leurs goûts. Des stages d une semaine ou des «séances découverte», allant de quelques heures à une journée, sont ainsi proposés. MODE D EMPLOI 1. Complétez le dossier d inscription ci-après ; 2. Complétez le dossier PADI Freediver, si vous souhaitez participer à cette activité (plongée en apnée) ; 3. Dès le mois de mai, déposez votre dossier au Centre d Information de l Éducation Nationale - 18 avenue des Castelans à Fontvieille - ouvert de 9h30 à 18h30 du lundi au vendredi ; 4. Votre carte d adhérent été 2017 vous sera remise ; tout dossier incomplet sera refusé ; 5. Début des inscriptions aux activités à partir du lundi 12 juin 2017 ; 6. Il est impératif de réserver les activités de l été sur place, au Centre d Information de l Éducation Nationale ; 7. Le Pass Sport Culture fonctionne du lundi 3 juillet 2017 au vendredi 1 er septembre 2017.
BULLETIN D INSCRIPTION Je demande à bénéficier d un Pass Sport Culture 2017 qui me donnera accès aux activités proposées pour le(s) mois de : juillet août Je déclare avoir pris connaissance des conditions dans lesquelles se déroule cette opération et être couvert par une assurance responsabilité civile. Aucun autre certificat médical que celui fourni dans le dossier ne sera pris en compte ; celui-ci doit être dûment rempli par votre médecin. NOM :..... Prénom :.. Né(e) le :.. Adresse :. Code Postal :. Ville :... Établissement scolaire fréquenté :. Nationalité :... E-mail (important) :.. Portable adhérent : Portable père : Portable mère : Tél domicile :.. Taille et poids (pour la randonnée aquatique) :.. Je déclare sur l honneur l exactitude des renseignements ci-dessus et m engage à ne faire qu un usage personnel de ma carte. Je m engage à être assidu(e) lors des stages et à prévenir le CIEN le plus rapidement possible en cas d annulation de ma participation à une activité. Fait à. le.. Signature de l intéressé(e) 327-0018_01-2017
AUTORISATION PARENTALE Je soussigné(e).. autorise mon enfant à pratiquer les activités inscrites dans le cadre de l opération Pass Sport Culture 2017. J autorise les responsables des prestataires de services à prendre toutes mesures de nature à faire face à une situation d urgence, notamment une hospitalisation en cas d accident. J autorise mon enfant à quitter seul le lieu de l activité quelle que soit l heure. J autorise / Je n autorise pas (barrer la mention inutile) que mon enfant soit filmé / photographié Fait à. le..
CERTIFICAT MEDICAL Je soussigné(e), Docteur.. certifie avoir examiné et n avoir constaté à ce jour aucun signe clinique apparent contre-indiquant la pratique des sports suivants : NE BARRER QU EN CAS DE CONTRE-INDICATION MEDICALE Vol à voile Ju jitsu Aviron / Kayak Beach Volley Lutte brésilienne Krav Maga Boxe thaï Randonnée aquatique Tir sportif Spéléologie Badminton Squash Voile / paddle Bowling Escrime Escalade Danse Jet-ski Tennis Tir à l arc Fait à le. Signature et cachet du médecin CERTIFICAT MEDICAL - Plongée en apnée - PADI Freediver Je soussigné(e), Docteur..., médecin du sport, certifie avoir examiné.et n avoir constaté à ce jour aucun signe clinique apparent contre-indiquant la pratique de la plongée en apnée. Remarques. Coordonnées du médecin : Adresse. Téléphone... Fait à le. Signature et cachet du médecin
THÉÂTRE AU CENTRE MÉDITERRANÉEN D ÉTUDES FRANÇAISES DE CAP D AIL PASS SPORT CULTURE 2017 AUTORISATION PARENTALE Je soussigné(e) autorise mon enfant à participer à un stage de théâtre au Centre Méditerranéen d Études Française à Cap d Ail dans le cadre du Pass Sport Culture 2017. Les jours et horaires du stage sont inscrits sur la fiche explicative. Je viendrai chercher mon enfant à la fin de l activité J autorise mon enfant à quitter seul le lieu de l activité (rayer la mention inutile) Fait à.. le..
JET SKI Pour les 14-15 ans : baptême en tandem avec un moniteur A partir de 16 ans : découverte encadrée avec un moniteur PASS SPORT CULTURE 2017 AUTORISATION PARENTALE Je soussigné(e) autorise mon enfant à piloter un jet ski sous l encadrement d un moniteur dans le cadre du Pass Sport Culture 2017. J autorise les responsables des prestataires de services à prendre toutes mesures de nature à faire face à une situation d urgence, notamment une hospitalisation en cas d accident. Fait à. le..
PIECES A JOINDRE AU DOSSIER Le Pass Sport Culture est délivré au : Centre d Information de l Education Nationale 18, avenue des Castelans 98000 MONACO Tél. : 98 98 87 63 Email : cien@gouv.mc Le dossier d inscription peut être retiré au CIEN de 9h30 à 18h30 du lundi au vendredi ou téléchargé sur le site spp.gouv.mc (Education / Vie extra-scolaire / Pass Sport Culture). Il est constitué des pièces suivantes : 1) Le formulaire, dûment rempli, à retirer au CIEN ou à télécharger, comprenant : - un bulletin d inscription - une autorisation parentale pour les mineurs - une autorisation parentale pour le pilotage de jet ski pour les plus de 16 ans - un certificat médical (fourni dans le dossier) obligatoire pour les activités sportives 2) Le formulaire PADI Freediver comprenant le certificat médical spécifique obligatoire pour la pratique de la plongée en apnée (dossier complémentaire). Il doit être validé par un médecin du sport. NB : aucun autre certificat médical que ceux fournis dans le dossier ne seront pris en compte 2) Un chèque de 48 pour un mois ou de 75 pour deux mois, libellé à l ordre de la TGF (Trésorerie Générale des Finances) 3) Une attestation d assurance en responsabilité civile au nom de l adhérent 4) Une photo d identité 5) Une photocopie d un brevet de natation (pour les activités nautiques) Tout dossier incomplet sera refusé