Cancers de l'œsophage, du cardia et de l'estomac Traitement des formes avancées Emmanuel MITRY Ambroise Paré Séminaire DES 21/11/2008
1. CANCERS DE L'OESOPHAGE
Traitement symptomatique Objectif = Qualité de vie ++++ Douleur Dysphagie Endoprothèse Chimiothérapie, Radiothérapie Dénutrition
Chimiothérapie (Thésaurus) Beaucoup de phases II Pas de phase III Pas d'étude CT vs BSC Patient en bon état général (OMS 0-2) Pas de standard en 2è ligne Pas de différence EOA/ADK Chimio de référence = 5FU-CDDP Alternatives : Navelbine (EOA), FOLFOX, FOLFIRI
Association 5FU-CDDP La plus étudiée (standard) FUP CDDP 75-100 mg/m2 J1 5 FU continu 800-1000 mg/m2/j J1-4ou5 J1=J28 RO 30-40% Durée médiane de répnse 8 mois Survie médiane 8-12 mois Toxicité muqueuse et hématologique En pratique : LV5FU-P
Navelbine Alternatives Carcinomes épidermoïdes Irinotécan Taxanes
2. CANCERS GASTRIQUES
Chimiothérapie vs. ttt sympto Wagner A, et al. JCO 2006;24:2903
Quelle chimiothérapie?
ECF / FP ECF (épirubicine cisplatine 5FUc) Supérieur au FAMTX (Waters 99) Mieux toléré que ECM (Ross 02) FUP (5FU cisplatine) Pas inférieur au FAM(TX) (Kim 93, Vanhoefer 00) FUP vs ECF (Kim 01)
Anthracyclines? Wagner A, et al. JCO 2006;24:2903
Cisplatine? Wagner A, et al. JCO 2006;24:2903
DCF ADK gastrique measurable/ evaluable métastatique ou localement avancé Age 18 ans KPS >70 Paramètres hémato et bio adéquats R A N D O M I S A T I O N DCF Docétaxel 75 mg/m 2 J1 Cisplatine 75 mg/m 2 J 1 5-FU 750 mg/m 2 /j J1 à J5 Toutes les 3 semaines (n=227) CF Cisplatine 100 mg/m 2 J 1 5-FU 1000 mg/m 2 /j J1 à J5 toutes les 4 semaines (n=230) Van Cutsem et al, JCO 2006.
DCF DCF CF Neutropénie grade 3-4 82,3 56,8 Neutropénie fébrile 30,0 13,5 Réponses (%) 36,7 25,4 TTP mdiane (mois) 5,6 3,7 SG médiane (mois) 9,2 8,6 Van Cutsem JCO 2006
FOLFIRI R N=134 LV5FU2 LV5FU2 cisplatine LV5FU2 Irinotécan RR 13% PFS 3.2 mois OS 6.8 mois RR 27% PFS 4.9 mois OS 9.5 mois RR 40% PFS 6.9 mois OS 11.3 mois Bouché O, JCO 2004
IF vs CF R IF (CPT11 80 mg/m 2 + FA 500 mg/m 2 + 5-FU 2 000 mg/m 2 /d i.v. 22 h /w, 6 sw/7 ) CF (CDDP 100 mg/m 2 J1, 5-FU 1 000 mg/m 2 /d D1-D5) Objectif principal : TTP ( 4 => 6 mois) IF CF HR p n 170 163 Neutropénie Gr 3-4 (%) 25 52 Neutropénie fébrile (%) 5 10 Diarrhée Gr 3-4 (%) 22 7 RO (%) 31,8 25,8 TTP (mois) 5,0 4,2 1,23 0,088 SG (mois) 9,0 8,7 1,08 0,53 ASCO 2005 - M. Dank et al., abstract 4003
Irinotecan? Wagner A, et al. JCO 2006;24:2903
FOLFOX Phases II Nb de patients rép (%) Médiane TTP (mois) Médiane OS (mois) France 1 49 45 6.2 8.6 Corée 2 21 52 4.9 9.7 Allemagne 3 41 43?? Chine 4 43 42.5 5 8 Taiwan 5 41 55.2 5.3 11.4 USA 6 34 40? 7.1 Italie 7 61 38 7.1 11.2 1. Louvet, et al. J Clin Oncol 2002; 2. Bang, et al. ASCO 2002; 3. Al-Batran, et al. J Clin Oncol 2004; 4. Jin, et al. Zhonghua Zhong Liu Za Zhi 2003; 5. Chau, et al. ASCO 2002; 6. Mauer,et al. Ann Oncol 2005; 7. De Vita, et al. Br J Cancer 2005.
Etude REAL-2 Patients avec cancer de l estomac ou de la jonction oesogastrique métastatique ou localement avancé Plan factoriel 2 x 2 1002 patients Objectif principal : survie globale (non-infériorité ) R A N D O M I S A T I O N Epirubicine Cisplatine 5-FU Epirubicine Cisplatine Capécitabine (X) Epirubicine Oxaliplatine 5-FU Epirubicine Oxaliplatine Capécitabine (X) Cunningham et al. NEJM 2008, 358:36-46.
Etude REAL-2 Patients (%) ECF EOF ECX EOX N=263 N=245 N=250 N=244 Taux de rép. 40.7 42.4 46.4 47.9 RC 4.1 2.6 4.2 3.9 RP 36.6 39.8 42.2 44 PFS 6.2 6.5 6.7 7.0 OS 9.9 9.3 9.9 11.2 Cunningham et al. NEJM 2008, 358:36-46.
Etude REAL-2 Xeloda vs 5-FU Oxaliplatine vs CDDP SG 10.9 vs 9.6 mois 10.4 vs 10 mois S1 44.6% vs 39.4% 43.9% vs 40.1% Cunningham et al. NEJM 2008, 358:36-46.
Etude REAL-2 ECF EOX S 1 an (%) 37,7 46,8 HR=0,8 SG médiane (mois) 9,9 11,2 p=0,02 Cunningham et al. NEJM 2008, 358:36-46.
XP vs FP Phase III, PFS (équivalence) KPS 70% 18 75 years Advanced and/or metastatic gastric cancer (AGC) 1 measurable lesion No prior treatment for AGC R A N D O M I Z A T I O N FP Cisplatin 80 mg/m 2 3-hour i.v. infusion 5-FU c.i. 800 mg/m 2 /day; d1 5 q3w XP Cisplatin 80 mg/m 2 3-hour i.v. infusion Capecitabine 1000 mg/m 2 twice daily; d1 14 q3w Kang ASCO 2006
XP vs FP Estimated probability 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 Median PFS months (95% CI) XP (n=160) 5.6 (4.8 6.9) FP (n=156) 5.0 (3.9 5.7) HR=0.80 (95% CI: 0.63 1.03) Test for superiority p=0.0801 0.0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 Months Intent-to-treat analysis Kang ASCO 2006
FLO vs FLP Phase III R FLO (5FU/AF AIO + OXA) FLP (5FU/AF AIO + CDDP) Objectif principal : PFS (FLO > FLP) FLO moins toxique que FLP FLO FLP p n 112 108 TTP (mois) 5,8 3,9 0,077 SG (mois) 10,7 8,8 ns Al-Batran JCO 2008
DOCOX 36 patients ADK oeso-gastrique DOC 80 mg/m 2 /3 sem. OX 100 mg/m 2 /3 Sem. RR confirmé = 36% (3 R.C) SD : 41,7% PD : 22,3% TTP : 5,6 mois OS : 9,8 mois Neutropénies grade 3/4 : 17% M. Hejna et al., ASCO 2007, Abstract 4527 actualisé
Essai intergroupe français (FFCD, FNCCL, GERCOR, AERO) R FOLFIRI ECX ECX FOLFIRI
Thérapies ciblées 14 Etudes de phase II ASCO GI 2008 1 er auteur Enzinger Jhawer Moehler Han Pinto Patients 32 22 49 40 44 CT DOC-CDDP- IRI mdcf 5-FU-AF- IRI mfolfox 6 DOC-CDDP Biothérapie BEV BEV Cetux Cetux Cetux RO (%) 63 71 60 50 41 Contrôle (%) 93 92 100 92 82 DOC : docetaxel. CDDP : cisplatine. IRI : irinotecan. mdcf : DCF (modifié) à doses réduites. 5-FU : 5-fluorouracile. AF : acide folinique. RO : réponses objectives. Plusieurs études de phase III actuellement en cours
Thésaurus Chimiothérapie palliative (gr B) dés que l état général est coté OMS< 3 dans le but d améliorer la survie et la qualité de vie. Références ECF (gr A). CAP peut remplacer le 5FUc: protocole ECC (gr B). OXA (protocole EOX) peut remplacer CDDP (gr B). DCF : G-CSF recommandé (hématotoxicité), à réserver aux patients en bon état général (gr B). 5FU-Cisplatine (gr B).
Alternatives Thésaurus LV5FU2 chez les sujets âgés avec contreindications aux autres schémas (accord professionnel) LV5FU2-P au lieu de FUP (accord professionnel) FOLFOX peut être proposé hors essai dans des cas particuliers après validation de l indication en RCP (gr C). FOLFIRI peut être proposé hors essai dans des cas particuliers après validation de l indication en RCP (gr C).
Thésaurus La résection des métastases hépatiques doit être discutée au cas par cas en fonction de l état général et des données de l imagerie qui doit comporter un scanner spiralé thoraco-abdominal. Elle ne doit être proposée que si les arguments radiologiques permettent d espérer qu elle soit complète. (avis d experts)