1 PÔLE DE SERVICES SOCIAUX DES ETUDIANTS HELHa DOSSIER CONFIDENTIEL DE DEMANDE D INTERVENTION FINANCIERE SOCIALE Nos références du dossier social :... N.B. : 1. Pouvez-vous compléter votre demande en MAJUSCULES? Merci. 2. pour ce sigle, pouvez-vous cocher la case correspondante à votre situation? 3. Fournir les justificatifs en fonction de votre situation personnelle INFORMATIONS UTILES A VOTRE DEMANDE Identification du demandeur (se) NOM et PRENOM : :. ETAT CIVIL : Célibataire ou autre : précisez :.. NATIONALITE : Belge U.E.... (précisez le pays) hors U.E....(précisez le pays) Cand. Réfug. Réfugié Pol. Statut Étudiant étranger (Séjour en Belgique pour la période des Études) ---) Garant financier : Nom Prénom Lieu résidence actuel :. TEL/ GSM : ADRESSE MAIL : @. (NB : EN MAJUSCULE, adresse mail INDISPENSABLE pour la réponse officielle à votre demande) AVEZ UN KOT / LOGEMENT PRIVE (Etudiants non domiciliés chez les parents)? oui non Situation scolaire administrative DEPARTEMENT:... ANNEE D ETUDES : 1 ère 2 ème 3 ème 4 ème 5 ème ETUDES ENTREPRISES :.. Passé académique UNIQUEMENT dans l enseignement supérieur (universitaire ou non universitaire)
2 (Veuillez cocher : réussite ou échec) Année académique Type d études - REUSSIE NON REUSSIE Année 2010-2011 Année 2009-2010 Année 2008-2009 Année 2007-2008 Année 2006-2007 QUELLE FORMATION? REUSSIE NON REUSSIE (*) S il y a eu interruption dans votre cursus scolaire, veuillez préciser l année, la nature et le lieu de votre/vos activité(s) Année :. Raisons :.... Coordonnées bancaires personnelles : Votre n compte financier personnel (belge) : - - - / - - - - - - - / - - Titulaire du compte bancaire : M. Mlle... Signature de l'étudiant... (La signature confirme les données reprises) Si compte IBAN : Compte Iban (Belge) B E - - / - - - - / - - - - / - - - - RIB ou Compte Iban (étranger) - - - - / - - - - / - - - - / - - - - / - - - - Code BIC : - - - - - - - - Situation familiale au moment de votre demande : Nombre de personnes composant la famille actuellement :. Nombre de personnes fiscalement à charge : (Voir la déclaration d impôt code 1030 Exercice d imposition 2010revenus 2009 ou Attestation fiscale revenus 2009 : Français) Nombre d enfants (excepté le demandeur) actuellement en études supérieures / universitaires :... Etudiant isolé (habitant en dehors du domicile familial + subvenant seul à ses dépenses) Etudiant(e) marié(e) / Etudiant(e)(e) avec enfant(s) à charge (Ages : ) Autre situation : Situation professionnelle actuelle du père/beau-père :. de la mère/belle-mère : du tuteur du conjoint /cohabitant :.
3 Difficultés actuelles rencontrées par les parents / le tuteur / l étudiant isolé dans le financement des études : perte d emploi chômage économique mise à la pension médiation de dettes séparation récente des parents allocataire social (chômage-cpas-mutuelle) autre :. Situation financière : Comment financez-vous votre année d études? : 1. financement des études par les parents : oui dans son entièreté (complétez le pt 1 et 2) non (complétez le pt 1, 2 et 3) 2. Etes-vous dans les conditions pour bénéficier d une bourse d études de la Communauté Française? : OUI Date de l introduction la nouvelle demande :... Montant de la bourse d études (études supérieures) de l année passée :.. NON Pourquoi? pas dans les conditions financières pas dans les conditions pédagogiques pas dans les conditions de résidence et de travail en Belgique (Etudiant UE) AUTRE:. 3. Participation au financement des études de l étudiant(e) : Je dispose d un fonds familial/ intervention des parents :. /mois Je dispose d une pension alimentaire :.. /mois Je touche mes allocations familiales : /mois Je suis au CPAS : Montant : /mois Je suis au chômage : /mois Disposez-vous de la dispense à l ONEM? oui non J effectue un travail d étudiant pour financer mes études : Montant du revenu procuré : Je dispose d un travail salarié (pendant l année académique) pour financer mes études : Type de travail : CDD CDI Interim Montant du revenu procuré : /mois
Chiffrez tous les coûts scolaires déjà engagés au moment de votre demande 4 Frais d études admissibles Montant des frais d inscription demandés :... Montant payé à la date de la demande :... Avez-vous payé au moins le minerval de la communauté française? OUI NON Bénéficiez-vous d un étalement du paiement? : OUI NON Déplacement habituel Coût pour 1 mois abonnement mensuel abonnement annuel Bus/Train... /mois Voiture personnelle/moto : Nombre de Km (pour 1 A/R)......KM Coût estimé pour 1 mois... /mois Mémoire Matériel didactique Estimation :. Estimation du coût : Logement Uniquement pour l'étudiant(e) en kot ou domicilié(e) isolément de leurs parents : le montant mensuel de votre loyer... le montant de la garantie locative... Stage Équipements Voyage d études Estimation du coût du stage: Estimation du coût : Coût : Autre que scolaire: Précisez....Estimation du coût : Stages d études à l étranger Si la demande d aide concerne un séjour Erasmus, Comenius ou Léonardo, veuillez indiquer ci-dessous les éléments du budget de votre voyage (dépenses et de subsides concernant votre voyage) O Erasmus O Léonardo O Comenius O Autre :.. Durée du séjour : de. à Lieu du séjour : Ville : Pays :. Montant du subside octroyé par l organisme :. Autres subsidiations : Nom de l organisme : Montant du subside :.
5 Libellés de la dépense Montant Commentaires Total du coût du séjour :. Les Travailleurs Sociaux (tenus au secret professionnel) me garantissent l anonymat des données fournies ci-dessus et je déclare sur l honneur que ces renseignements sont corrects et complets. Les Travailleurs Sociaux se tiennent aux critères d octroi établis (critère de recevabilité, de précarité et financier). Date : Signature de l étudiant :
6 DOCUMENTS INDIPENSABLES Une copie de l extrait de compte du paiement d au moins le minerval dû à la Communauté Française Une copie de l accord de l étalement des frais d inscription (si vous en avez fait une demande). Un courrier explicatif de votre demande qui précise au moins : a) La raison de votre demande et votre situation sociale actuelle. b) La cadre scolaire dans lequel vous voulez être aidé. c) Chiffrez le montant que vous souhaiteriez avoir. Une copie de votre carte bancaire ou RIB Une copie de l attestation de fréquentation des cours Justificatif(s) qui concerne(nt) le cadre scolaire de votre demande. Si le cadre scolaire: - frais d inscription : Annexer copie des paiements déjà effectués. - Déplacement habituel : copie abonnement ou ticket - Mémoire : copie d un devis - Matériel didactique : l inventaire chiffré du matériel - Logement : copie de votre bail et du dernier loyer payé - Stage : estimation du coût de votre stage - Equipement : l inventaire chiffré du matériel - Autre que scolaire : inventaire chiffré du domaine - Voyage d études : preuve du voyage et son budget chiffré Stage d études : - en fonction de votre situation: Etudiants Belges ou assimilés preuve du stage + son budget chiffré Attestation de ressources : - soit l avertissement-extrait de rôle de l impôt des personnes physiques - soit revenus actuels des parents soit revenu d intégration/ de chômage de l étudiant(e soit pension alimentaire (si c est une ressource principale) Attestation d inscription en études supérieures / universitaires des autres enfants de la famille Si kotteur : copie du contrat de bail et/ou du dernier paiement de loyer Etudiants UE Prêt étudiant (étudiants français) ou attestation fiscale des parents + de l étudiant(e) Copie de l extrait de compte de la pension alimentaire (si c est une ressource principale) Copie du contrat de bail et du dernier paiement de loyer
7 Etudiants Candidats Réfugiés Attestation du revenu d intégration (Aide sociale) Copie du contrat de bail et du dernier paiement de loyer Copie de l abonnement du moyen de transport en commun Etudiants Hors UE (redevable du DIS) Copie de la prise en charge pour étudiants hors UE Preuve d un transfert familial (fond financier) mensuelle /trimestriel ou sur un compte bloqué Copies de la carte de séjour et/ou de la carte de travail Copie du contrat de bail de l étudiant(e)(e) et du dernier paiement de loyer Copie de l abonnement du moyen de transport en commun LE PÔLE DE SERVICES SOCIAUX HELHa : - Madame Honorez Martine, Assistante Sociale HELHa martine.honorez@helha.be Implantations du Campus de Mons- ISICHt Mons 0479/92 22 33 Implantations La Louvière/Braine-le Comte (provisoirement jusqu au 10 septembre 2011) - Madame Carine Demedts, Assistante Sociale HELHa carine.demedts@helha.be Implantations de Tournai/Leuze/Mouscron 0491/07 28 62 - Monsieur Van Nieuwenhove Chandu, Assistant Social HELHa chandu.van.nieuwenhove@helha.be Implantations de Charleroi Nord/Gilly/Montignies-sur-Sambre/Loverval/Gosselies/Fleurus/Louvain-la-Neuve 0477/07.50.36