Traitement médical systémique des tumeurs endocrines digestives C. Klotz interne Dr E. Mitry
Indications Métastases évolutives selon les criteres OMS et RECIST Echec du traitement symptomatique Métastases extra hépatiques Envahissement hépatique >30-50% Symptomes liés à la masse tumorale Pas de traitement locorégional possible Retentissement sur l état général
Carcinomes endocrines duodénopancréatiques métastatiques bien différenciés
Doxorubicine + Streptozocine Etude prospective sur 105 patients Régression tumorale: 69% vs 45 et 30% Survie globale: 2,2 ans Vs 1,4 Moertel et al. NEJM1992;326:519-23
En pratique
Temozolomide + 5FU oral Etude rétrospective 30 patients 1 e ligne 70% réponse/ RECIST Survie sans progression: 18 mois Survie à2 ans: 92% Strosberg et al- Cancer 2011;117:268
Thérapies ciblées: Sunitinib Indication: tumeurs endocrines duodénopancréatiques bien différenciées, LA ou métastatiques, en progression. Antiangiogénique, inhibiteur de Tyrosine Kinase, EGFR, PDGFR, ckit, Flt3, RET. 37,5mg/j per os Effets indésirables: nausées, vomissements, diarrhée, hypothyroïdie, cytopénies, toxicité cardiaque, risque thromboembolique.
Sunitinib Phase III multicentrique 171 patients en progression Survie sans progression a 6 mois: 71,3% vs 43,2% Survie globale >Sutent (OR 0,41 (0,19-0,89) N ENGL J MED 2011; 364:501-513
Thérapies ciblées: Everolimus Indication: tumeurs endocrines duodénopancréatiques bien différenciées, LA ou métastatiques, en progression Inhibiteur de mtor 10 mg/j per os Effets indésirables: cytopénies, cytolyse hépatique, complications infectieuses, pneumopathie interstitielle, diarrhées et vomissements.
- 410 patients en progression Everolimus Etude Radiant III - Randomisation Everolimus versus placebo - 10 mg/jour - HR progression 0,35 - Survie sans progression: 11 mois vs 4,6 mois Yao James C. et al, N ENGL J MED 2011; 364:514-523
Carcinomes endocrines duodénopancréatiques métastatiques bien différenciés Première ligne: Adriamycine-streptozotocine (B) LV5FU2-Dacarbazine Temozolomide + 5FU oral, FOLFOX Seconde ligne: Sunitinib (A) 37,5mg/j Everolimus (A) 10 mg/j Avis d experts Analogues de la somatostatine: Ki67<2%
Carcinomes endocrines du tube digestif bien différenciés métastatiques
Peu chimiosensibles Favoriser un traitement locorégional Pas de chimiothérapie en premiere intention
Analogues de la somatostatine A: analyse en ITT: temps jusqu à progression B: Survie globale - 90 patients naïfs de traitement - Faible masse tumorale - Ki67<5% - Envahissement hépatique tumoral<10% - TTP: 14,3m vs 6m HR 0,34 Etude PROMID Rinke A. et al. J Clin Oncol. 1009;27(28):4656-63
Etude Radiant II: Everolimus Phase III, randomisée, double aveugle 429 patients, TED avancées et en progression, traitement antérieur autorisé Everolimus 10mg + Octreotide LAR 30 mg versus Pacebo+ Octreotide LAR Survie sans progression 16,4M Everolimus vs 11,3M (p=0,026) Toxicité gr I et II Everolimus Pavel et al. Lancet 2001;378:2005
Probabilité de SG Etude Better: phase II: AVASTIN-CAPECITABINE - 49 patients, étude multicentrique. TNE tube digestif métastatique, en progression - Bevacizumab + Capecitabine - Taux de contrôle tumoral 87,8% - Survie à 24 mois 85% Temps (mois)
Carcinomes endocrines du tube digestif bien différenciés métastatiques SURVEILLANCE Interféron Dacarbazine +/-5FU; Témozolomide +/-5FU, FOLFOX (avis d experts) Analogue de la somatostatine: si envahissement hépatique<10%, Ki67<2% Everolimus, avastin?
Carcinomes endocrines peu différenciés
Cisplatine-Etoposide - Etude rétrospective sur 53 patients Etoposide+Cisplatine - Bien différenciés: 1 réponse partielle/11, 0 réponse complète - Peu différenciés: 13 réponses partielles/41, 4 réponses complètes/ 41 Mitry et al, Br J Cancer 1999;81:1351-5
Carcinomes endocrines peu différenciés Sans métastases hépatiques: Chirurgie rarement curative CDDP+ Etoposide (si adjuvant 4 cycles) Réponse complète: radiothérapie cérébrale prophylactique Avec métastases hépatiques: CDDP + Etoposide immédiate et urgente FOLFIRI en seconde ligne
Tumeurs endocrines digestives: Recommandations TNCD Evolutive, -Echec ttt symptomatique -Metastases extra hepatiques - Envahissement hépatique>30% - AEG Bien différenciées Peu différenciées Duodénopancréatiques Autres Sans métastases hépatiques Métastatiques hépatiques 1) Adriamycine-Streptozocine 2) Sunitinib / Everolimus -Résection de la tumeur primitive, surveillance, analogues Somatostatine -Interféron/5FU- Dacarbazine/ Temozolomide CDDP+Etoposide 1) CDDP+ Etoposide URGENCE 2) FOLFIRI
Merci de votre attention