FICHE D INSCRIPTION ASMB VITESSE SAISON 2009 / 2010

FICHE D INSCRIPTION ASMB VITESSE SAISON 2009 / 2010 Adhérent Nom : Prénom : Nationalité : Date de naissance : / / Ville et département de naissance : Adresse : Ville : Code Postal : Profession : Téléphone domicile : Téléphone portable : Téléphone lieu de travail : Adresse mail : Contre-indication médicale : Groupe Sanguin : Représentant Légal Statut : Père / Mère / Autre : (rayer les mentions inutiles) Nom : Prénom : Adresse : Ville : Code Postal : Téléphone domicile : Téléphone portable : Téléphone lieu de travail : Adresse mail : Personnes à prévenir en cas d accident Nom / Prénom Père / Mère Numéro(s) de téléphone (portable, fixe ) Page n 1

AUTORISATIONS et ENGAGEMENTS Autorisations parentales (adhérent mineur) Je soussigné,, parent de l enfant membre du club - autorise mon fils / ma fille (*) à pratiquer les différentes activités au sein de l ASMB VITESSE et m engage à respecter les statuts et règlements du club, - accepte que mon fils / ma fille (*) soit transporté(e), dans le cadre des activités du club, dans un véhicule de location ou un véhicule personnel conduit par un accompagnateur désigné par le club. Par ailleurs, j autorise / je n autorise pas (*) les responsables du club à prendre toutes initiatives (hospitalisation ou opération) en cas d accident lors des entraînements à Belfort ou lors des compétitions en France et à l étranger pour la saison en cours. Enfin, j autorise / je n autorise pas (*) les responsables du club à utiliser l image de mon enfant, dans le cadre des activités du club uniquement, pour des articles de journaux, des plaquettes de présentation du club, des illustrations sur le site internet du club ou toute autre forme de communication en lien avec les activités du club. A, le / / Signature : Autorisations (adhérent majeur) Je soussigné,, membre majeur du club - m engage à respecter les statuts du club, - accepte d être transporté(e), dans le cadre des activités du club, dans un véhicule de location ou un véhicule personnel conduit par un accompagnateur désigné par le club. Par ailleurs, j autorise / je n autorise (*) pas les responsables du club à prendre toutes initiatives (hospitalisation ou opération) en cas d accident lors des entraînements à Belfort ou lors des compétitions en France et à l étranger pour la saison en cours. Enfin, j autorise / je n autorise pas (*) les responsables du club à utiliser mon image, dans le cadre des activités du club uniquement, pour des articles de journaux, des plaquettes de présentation du club, des illustrations sur le site internet du club ou toute autre forme de communication en lien avec les activités du club. A, le / / Signature : (*) rayer la mention inutile Page n 2

REGLEMENT DE LA COTISATION Licence(s) (voir les fiches de tarifs) : [ ] Licence SHORT-TRACK : Tarif : [ ] Licence ROLLER : Tarif : [ ] Licence CURLING : Tarif : [ ] Licence BOBSLEIGH : Tarif : [ ] Licence SKELETON : Tarif : [ ] Adhésion seule : Tarif : cocher la case correspondante et indiquer la licence retenue pour la saison (plusieurs choix possibles) Règlement : Cotisation annuelle totale : Location de matériel : (voir avec le responsable matériel) TOTAL DU : Ci-joint chèque(s) de en règlement de ma cotisation pour la saison en cours Banque : Titulaire du compte : Les chèques sont à libeller au nom de ASMB VITESSE Page n 3

CONDITIONS D INSCRIPTION CONTENU DU DOSSIER A fournir pour l inscription : [ ] les pages 1,2 et 3 du présent dossier d inscription signées et complétées [ ] deux photos d identité [ ] une photocopie de l attestation d assuré social [ ] une photocopie de l attestation de mutuelle [ ] le règlement de la cotisation, par chèque(s) conforme aux indications de la page 3 [ ] un certificat médical pour la pratique du patinage de vitesse et/ou du roller comportant le numéro d agrément du médecin (médecin du sport obligatoire pour les compétiteurs) Complément nécessaire pour les compétiteurs : [ ] l autorisation de prélèvement pour les contrôles antidopage sur enfant mineur Pour les compétitions internationales ou nécessitant de traverser des pays étrangers, s assurer de la disponibilité et de la validité pour la saison des documents ci-dessous : - carte d identité ou passeport suivant les cas, - autorisation de sortie de territoire pour les enfants mineurs, - carte européenne d assurance maladie Tout dossier incomplet sera refusé. Le règlement de la cotisation se fait à l inscription et peut s étaler en plusieurs fois (3 fois de préférence, à mentionner sur le coupon de règlement). Les licences de la FFSG (Fédération Française des Sports de Glace) sont valables du 01 Juillet au 30 Juin de l année suivante. Les licences de la FFRS (Fédération Française de Roller Skating) sont valables du 01 Octobre au 30 Septembre de l année suivante. Les dossiers devront être retournés au plus tard 15 jours après le premier entraînement. Si le dossier n est pas retourné dans les délais, la personne se verra refuser l accès aux différents entraînements sur glace, au stade ou au gymnase. Les protections individuelles sont obligatoires : - pour le short-track : gants, genouillères, protèges tibias et casque obligatoires sur la glace pour tous les entraînements. Le port du protège cou est conseillé pour les entraînements. - pour le roller : casque obligatoire pour tous les entraînements, en salle et au gymnase. Le port des autres protections, en particulier pour les plus jeunes, est vivement recommandé. En compétition, le port des protections réglementaires homologuées est obligatoire pour tous. Statuts et règlements : association régie par la loi du 01/07/1901 dont les statuts et les règlements peuvent être consultés sur demande. Assurance : l ASMB Vitesse est affilié à la Fédération Française des Sports de Glace et à la Fédération Française de Roller Skating. Ses membres licenciés sont assurés dans le cadre des activités et des transports du club. Vol : le club décline toute responsabilité en cas de vol. Page n 4

TARIFICATION COTISATION SHORT TRACK La licence de short-track est indispensable pour la pratique de la discipline à tout niveau. La licence de short-track permet en complément : - la pratique du roller, hors compétition, au stade et au gymnase - la pratique du curling aux entraînements uniquement - l accès aux séances de musculation et de gymnastique LICENCES «DECOUVERTE» pour la première année Découverte enfant Né après le 01/07/99 - Participations aux tests sur glace à 35 Découverte + 10 ans Né avant le 01/07/99 Belfort ou Dijon - Pas d autres compétitions 75 LICENCE «LOISIR» (à partir de la deuxième année de cotisation) Loisir - Participations aux tests sur glace à Belfort ou Dijon - Pas d autres compétitions 75 LICENCES «COMPETITION» pour tous Challenge Ligue Coupe de France - Participations aux tests sur glace - Participations aux compétitions nationales ou internationales sans temps de sélection, sélectionnées par le club - Participations aux compétitions nationales et internationales au maximum du niveau «ligue», sélectionnées par le club - Participations à toutes les compétitions nationales et internationales sélectionnées par le club Les licences compétitions ouvrent le droit à une participation du club aux frais de déplacements en France et à l étranger sous la forme d un forfait par personne (transport + hébergement + inscription). Les modalités de cette participation sont à demander aux responsables du club si besoin. 145 240 290 (*) cocher la licence retenue pour la saison en cours (possibilité de modifier en cours de saison) Page n 5

COTISATION ROLLER La licence de roller est indispensable pour la pratique du roller en compétition (sauf compétition locale). Pour participer aux entraînements, une licence prise au club est obligatoire : licence de glace (shorttrack, curling ou bobsleigh) ou de roller. La cotisation roller permet en complément l accès aux séances de musculation et de gymnastique. LICENCES «DECOUVERTE» pour la première année uniquement Découverte enfant Né après le 01/07/99 - Accès aux entraînements de roller - Participation éventuelle aux 35 Découverte + 10 ans Né avant le 01/07/99 compétitions en France et à l étranger 50 LICENCE «LOISIR» et «COMPETITION» (à partir de la deuxième année de cotisation) Loisir / Compétition Loisir / Compétition Tarif pour un patineur licencié FFSG au club - Accès aux entraînements de roller - Participation éventuelle aux compétitions en France et à l étranger - Accès aux entraînements de roller - Participation éventuelle aux compétitions en France et à l étranger - Licence FFSG obligatoire Les licences «loisirs» et «compétition» sont identiques. Le club ne participe pas aux frais d inscription et de déplacement lors des compétitions de roller. 50 35 COTISATION BOBSLEIGH / SKELETON La licence bobsleigh / Skeleton (ou l extension de licence) est indispensable pour la pratique de la discipline en entraînement ou en compétition. La cotisation bobsleigh / skeleton permet en complément : - la pratique du roller, hors compétition, au stade et au gymnase - l accès aux séances de musculation et de gymnastique LICENCE «PRATIQUANT» (pour tous, sans condition) Pratique Extension de licence du club au bob et skeleton - Possibilité de descendre sur la piste de bobsleigh - Participations aux entraînements à la Plagne et à Belfort - Possibilité de descendre sur la piste de bobsleigh - Participations aux entraînements à la Plagne et à Belfort - Extension d une licence du club sur un autre sport de glace 75 18 (*) cocher la licence retenue pour la saison en cours (possibilité de modifier en cours de saison) Page n 6

COTISATION CURLING La licence curling (ou l extension de licence) est indispensable pour les compétitions de curling. La cotisation curling permet en complément : - la pratique du roller, hors compétition, au stade et au gymnase - l accès aux séances de musculation et de gymnastique LICENCE «PRATIQUANT» (pour tous, sans condition) Pratique Curling Extension de licence du club au curling - Entraînements de curling - Participation aux compétitions - Entraînements de curling - Participation aux compétitions - Extension d une licence du club sur un autre sport de glace au curling 75 18 Le club ne participe pas aux frais de déplacement et d inscription lors des compétitions de curling. ADHESION L adhésion au club permet de participer aux séances de gymnastique et de musculation sans prendre de licence pour les autres activités du club. ADHESION SEULE (pour tous, sans condition) Adhésion - Participation aux séances de gymnastique / musculation - Information sur la vie du club - Aucune licence sportive 20 PRET DE MATERIEL Le club possède du matériel en location pour les pratiquants débutants. Suivant les disponibilités, les tarifs à l année sont les suivants (cocher le matériel loué après accord du responsable matériel du club) : Patins de hockey 8 Chaussons seuls Pour le roller ou le short-track 30 Lames de short-track Pour le short-track 15 Patins de vitesse complets Pour le short-track 45 Page n 7

HORAIRES DES ENTRAINEMENTS LUNDI MARDI MERCREDI JEUDI VENDREDI SAMEDI DIMANCHE Short-track Roller Curling 18h45 20h30 Groupe compétition uniquement (RDV 18h30) 10h 11h Ecole de glace 12h 13h30 Groupe compétition uniquement (RDV à 12h) 18h 19h30 Loisir et compétition Piste du stade Coubertin 16h30 18h Loisir et compétition Piste du stade Coubertin 21h 22h Compétition uniquement 18h30 20h Gymnastique au sol et musculation (ouvert à tous) salle lycée Diderot 18h 18h55 Ecole de glace 18h 19h30 Compétition et loisir (RDV 17h45) 19h30 21h Débutants et loisir Salle du stade Mattler 10h 12h Entraînement à la patinoire Les horaires ci-dessus sont ceux de la saison 2008 / 2009 : à confirmer pour 2009 / 2010. Le respect des horaires, en particulier à la patinoire (heure de rendez-vous pour la préparation de la piste) est impératif. Pendant les congés scolaires, les horaires des entraînements peuvent être modifiés : ils vous seront communiqués en temps voulu. Pendant les vacances de Noël, l ensemble des entraînements hors glace est annulé pour cause de fermeture des équipements sportifs. Les entraînements sur glace se déroulent de Septembre à Mai (dates à confirmer en fonction de la fermeture estivale de la patinoire). Les entraînements de roller au stade et au gymnase se déroulent de Septembre à Juin compris en raison de la fermeture estivale des équipements sportifs. Les entraînements en extérieur pourront être annulés en cas de pluie, neige, verglas ou de piste humide pour des raisons de sécurité Des sorties roller / vélo encadrées et des entraînements en extérieur seront organisés en Juillet et Août suivant des modalités transmises en temps voulu. Les séances de gymnastique et de musculation se déroulent de Septembre à Juin compris. Pour le bon fonctionnement des entraînements, merci de prévenir Sandrine (roller et glace) ou Cédric (roller uniquement) en cas d absence aux séances d entraînement : Sandrine : 06-22-40-21-82 ou drine.coent@free.fr Cédric : 06-63-98-17-09 ou cedric90.asmb@free.fr Page n 8

AUTORISATION DE CONTROLE ANTIDOPAGE Adhérent Mineur Je soussigné,, représentant légal de l enfant membre du club Conformément à l article 7 du décret relatif aux prélèvements et examens autorisés dans les contrôles antidopage, j autorise / je n autorise pas (*) que soit effectué sur mon enfant un prélèvement nécessitant une technique invasive (prélèvement sanguin ou salivaire). En vertu de quoi, je remets attestation au responsable de l association dans laquelle mon enfant est licencié. J ai noté que l absence d autorisation parentale de prélèvement pourra être considérée comme un refus de se soumettre aux mesures de contrôle. A, le / / Signature : (*) rayer la mention inutile Page n 9