MODULE 10 - DOSSIER CLINIQUE PASCAL SEVE Madame C, 72 ans est adressée dans votre service pour un bilan d altération de l état général. Dans ses antécédents on note : une prothèse totale de hanche gauche pour une coxarthrose évoluée en 1999 une hernie inguinale droite opérée il y a 3 mois une hypertension artérielle traitée par Renitec un diabète non insulinodépendant traité par Metformine (Glucophage) depuis quatre ans dans un contexte de surpoids (poids 75 taille 1 m70). une fibrillation auriculaire lente traitée par Préviscan seul. La patiente est veuve depuis 3 ans, mère de 2 enfants. Valide et autonome, elle vit en appartement à Feurs dans la Loire, avec son chien. Il n y a pas de prise de toxique, d allergie connue. L interrogatoire retrouve une notion de constipation et diarrhée apparue il y a deux mois. Sa voisine lui a dit que : «cela venait du Glucophage». Elle est essouflée lorsqu elle fait ses courses. La patiente se dit en fait fatiguée depuis cette époque et a maigri de 4 kgs : «Cela ne m a pas fait de mal». L examen montre une paleur cutanéomuqueuse isolée. L hémogramme dont vous disposez montre les résultats suivants. Hémoglobine : 75 g/l VGM : 70 u3 TCMH : 25 Réticulocytes : 55 G/L (N<120) Leucocytes : 6 G/L dont 80% de polynucléaires neutrophiles Plaquettes : 189 G/L La ferritinémie est à 30 umol/l (N : 50-250). Question 1. Quel(s) diagnostic(s) évoquez vous? Justifiez. Question 2. Quel(s) investigations(s) complémentaire(s) réalisez vous à la patiente en premier lieu? Quelles sont les informations à donner à la patiente et les précautions à prendre avant leur réalisation? Question 3. Le bilan réalise montre une masse unique bourgeonnante friable, saignant au contact du fibroscope, à 2 cm en amont du bas-fond caecal. La biopsie de cette masse est en faveur d'un cancer. Quelle est la forme histologique la plus fréquemment retrouvée? Question 4. Comment annoncez-vous le diagnostic à la patiente et quelles informations lui donnez-vous? Question 5. Devant ce cancer quel bilan initial d'extension proposez-vous? Qu en attendez vous? Question 6. Une hémi-colectomie droite avec rétablissement de continuité est finalement réalisée. De quels éléments avez-vous besoin pour discuter d un éventuel traitement adjuvant lors de la concertation multi disciplinaire? Question 7. Trois ans après, une anomalie est détectée qui vous conduit à réaliser un examen tomodensitométrique abdominal (cf cliché joint). Quel est votre diagnostic? Quel bilan réalisez vous et dans quel(s) but(s)?
Question 1. Quel diagnostic évoquez vous? Justifier (15 points) Cancer du colon... 7 Ou cancer digestif... 4 Terrain : femme âgée... NC Alternance diarrhée-constipation récente... 2 Altération de l état général... 2 Anémie ferriprive... 4 Hernie inguinale... NC Question 2. Quel(s) investigations(s) complémentaire(s) indiquez vous à la patiente en premier lieu? Quelles sont les informations à donner et les précautions à prendre avant leur réalisation? (20 points) Gastroscopie... 2 Colonoscopie... 4 Sous Neurolept-analgésie... NC Biopsie(s) lésion(s) suspecte(s)... NC Information... NC Déroulement de l examen... 2 But de l examen : bénéfice attendu : localisation de la maladie et permet d effectuer des biopsies... 2 Risque(s) de l examen : perforation, anesthésie... 2 Consultation anesthésique... 2 Evaluation cardiologique... NC Correction de l anémie... 2 Arrêt Préviscan et Relais héparine non fractionnée... 4 Préparation colique... NC Régime sans résidus... NC X-prep... NC Arrêt Rénitec et biguanides... NC 0 à la question si pas d arrêt des antivitamine K. Question 3. Le bilan réalise montre une masse unique bourgeonnante friable, saignant au contact du fibroscope, à 2 cm en amont du bas-fond caecal. La biopsie de cette masse est en faveur d'un cancer. Quelle est la forme histologique la plus fréquemment retrouvée? (5 points) Adénocarcinome lieberkühnien... 5 Question 4. Comment annoncez-vous le diagnostic à la patiente et quelles informations lui donnezvous? (18 points) Dire le diagnostic de cancer... 3
Face à face... NC Dans un cabinet... NC En présence de la personne de son choix... 2 L information portera sur... NC Eléments législatifs (loi du 4 mars 2002)... NC La maladie... 2 L évolution prévisible... 2 Les traitements envisagés... 2 Il faut s assurer de la compréhension... 2 Participation du patient à la décision thérapeutique... NC Proposer un soutien psychologique... 3 Question 5. Devant ce cancer quel bilan initial d'extension proposez-vous? Qu en attendez vous? (12 points) Radiographie pulmonaire/ Scanner thoracique... 2 Métastases pulmonaires... 2 Echographie hépatique / Scanner abdominal... 3 Métastases hépatiques... 3 Adénopathies / carcinose péritonéale... 2 ACE pour le suivi (si pas de notion de suivi : ACE non accepté)... NC Question 6. Une hémi-colectomie droite avec rétablissement de continuité est finalement réalisée. De quels éléments avez-vous besoin pour discuter d un éventuel traitement adjuvant lors de la concertation multi disciplinaire? (15 pts) Compte rendu opératoire... 2 Limite de résection... 2 Compte rendu anatomopathologique... 3 Type histologique, degré de différenciation de la tumeur... NC Nombre de ganglions examinés... 2 Classification TNM... 4 Accord de la patiente... 2 Question 7. Trois ans après, une anomalie est détectée qui vous conduit à réaliser un examen tomodensitométrique abdominal. Quel est votre diagnostic? Quel bilan réalisez vous et dans quel but? (15 pts) Lésion(s) hypodense(s) hépatique(s)... NC Non réhaussée(s) par l injection de produit de contraste... NC Métastase(s) hépatique(s)... 4 D un cancer du colon... NC Cytoponction ou ponction hépatique de la lésion... 3
Après arrêt des anticoagulants... NC Confirmation de la maladie métastatique... 2 TDM thoracique... 2 Tomographie par émissions de positrons au 18-FDG... 2 Extension de la maladie... 2 Si pas de ponction : 0 à la question Total... 100 N 142. Prise en charge et accompagnement d un malade cancéreux à tous les stades de la maladie. Traitements symptomatiques. Modalités de surveillance. Problèmes psychologiques, éthiques et sociaux. - Expliquer les principes de la prise en charge globale du malade à tous les stades de la maladie en tenant compte des problèmes psychologiques, éthiques et sociaux N 148. Tumeurs du colon et du rectum. - Diagnostiquer une tumeur du colon et une tumeur du rectum - Argumenter l attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient