Rencontres autour du cancer bronchique

ONCOLOGIE Rencontres autour du cancer bronchique Les sixièmes RENCONTRES du Chirec Cancer Institute (CCI) se sont déroulées ce 24 octobre 2015 dans la salle de conférence du Chalet Robinson, à Bruxelles. Le CTBW (Centre de Pathologie Thoracique du Brabant Wallon) du CHIREC s est associé à la Clinique d Oncologique Thoracique Médico-Chirurgicale du CCI pour présenter différents exposés professionnels particulièrement précis sur le cancer du poumon afin de permettre un échange enrichissant entre les médecins généralistes et les médecins spécialistes. Dr Françoise Detry - Vincent Wautier Le thème cette année était intitulé «Ensemble dans le monde de l Oncologie Thoracique - Le cancer bronchique non à petites cellules : état de la question en 2015». Ce meeting avait la particularité de présenter les derniers résultats ayant fait «La Une» des congrès américains et européens dans le domaine de l immunothérapie, dont les premiers résultats en oncologie bronchique constituent une avancée historique. Les RENCONTRES du CCI ont été organisées par le Professeur Thierry Velu, oncologue médical et directeur du CCI depuis 2008 et par le Dr Annick Foucart, chirurgien cervico-thoracique et coordinateur de la clinique d oncologie thoracique médicochirurgicale du CHIREC. Le CCI est le pilote de qualité pour les six sites du CHIREC, mettant le patient au centre de toutes ses actions, pour une prise en charge pluridisciplinaire qui se veut accessible et personnalisée. Différents intervenants radiologues, chirurgiens, pneumologues, oncologues et anatomopathologistes ont échangé et transmis leurs différents points de vue et leurs pratiques. Trouver une aiguille dans une botte de foin! L imagerie médicale est aujourd hui l un des principaux moyens diagnostiques du cancer du poumon. Le Dr Seutin et le Dr 88 I J.L. Doyen, respectivement radiologue et pneumologue, ont conclu, bien qu il n y ait pas de recommandation officielle, que le CT Scan Low Dose semble constituer un très bon moyen de dépistage du cancer pulmonaire pour établir un diagnostic de présomption. Il existe néanmoins des réticences pour l utiliser en dépistage «de masse», en raison du fait que certaines études montrent encore des résultats contradictoires, de la morbidité «collatérale» liée notamment au stress, au risque iatrogène des biopsies, et du coût : pour éviter un cancer, il faut 320 dépistages, soit 140.000 euros, c est-à-dire 10 fois plus que pour le cancer colorectal, et 3 fois plus que pour le cancer du sein. En conséquence, la proposition actuelle est l examen CT scan Low Dose en dépistage individuel. Ce dépistage «opportuniste», et non «de masse» est proposé à des patients âgés de 55 à 75 ans, 30 u.a.p. ou plus (unité paquet-année, que l on calcule en multipliant le nombre de paquets consommés par jour sur base d un paquet de 20 cigarettes par le nombre d années où la personne a fumé cette quantité de paquets), fumeurs actifs ou ayant arrêté depuis moins de 15 ans, sans symptôme et sans antécédent de cancer bronchique. De plus, les patients ainsi sélectionnés doivent être éclairés sur les risques de l irradiation et sur les risques de faux positifs (anxiogène), et s inscrire dans un processus de sevrage tabagique. Fusion anatomique et fonctionnelle par PET-CT scan : l imagerie au service d une meilleure stadification clinique de la maladie Le Dr Lonneux, médecin nucléariste, explique que le PET Scan, tomographie par émission de positons, est une méthode d imagerie qui emploie un sucre radioactif qui permet de mesurer, en trois dimensions, l activité métabolique d un tissu grâce aux émissions produites par les positons. La performance des nouvelles machines permet à ce jour d obtenir des images dont la qualité s est très fortement améliorée, notamment grâce à la fusion avec des images de CT scan réalisé en parallèle. Le PET CT scan, de nos jours, est devenu un examen crucial dans la prise en charge des cancers bronchiques en raison de sa capacité à réaliser une stadification pré-thérapeutique, à faire un restaging dans l optique d une chirurgie à visée curative (N2), à réaliser une délimitation des cibles tumorales à irradier, et à réaliser un restaging et une mesure de la réponse thérapeutique des stades avancés, en vue d adapter au mieux les traitements. Au bout du tunnel : piquer ou couper? Lorsque l imagerie suspecte une lésion cancéreuse, l étape suivante consiste à établir le diagnostic de la tumeur. Le pneumologue François-Xavier Marchandise, en collabo- TEMPO MÉDICAL DÉCEMBRE 2015 TMB_384_FR_SPEC_p_88a95_Foucard.indd 88 23/12/15 07:55

ration avec les anatomo-pathologistes H. Vandewalle, M. Remmlink et C. Maris, expose la technique et les résultats de la biopsie guidée par scanner d un nodule suspect d être néoplasique. L onco-pneumologue, le Dr Ch. Compere expose les différentes techniques de biopsies des adénopathies médiastinales : EBUS (échoendoscopie bronchique) ou EUS (échoendoscopie transo esophagienne) selon leur localisation. Ces techniques supplantent aujourd hui la médiastinoscopie chirurgicale qui reste cependant une intervention nécessaire et indispensable lorsque le diagnostic ou le renseignement recherché n est pas obtenu. L endoscopie bronchique reste l examen nécessaire pour le diagnostic des tumeurs épidermoïdes. Toutefois 10 à 30 % des biopsies de cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) ne permettent pas de déterminer le type histologique. Dans la pratique courante, l analyse de laboratoire recourt à deux techniques distinctes pour le diagnostic : l histologie anatomopathologique basée sur la morphologie et l immunohistochimie ou la technique biomoléculaire utilisant notamment la P.C.R, technique de réplication ciblée in vitro qui permet d obtenir à partir d un échantillon complexe peu abondant une quantité de fragments d ADN spécifique amplifié en chaine par polymérase. La génétique moléculaire : révolution en marche Les nouvelles techniques biomoléculaires permettent de distinguer le statut EGFR par la recherche par séquençage des mutations du gène d EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor), mais l analyse seule n est pas suffisante pour sélectionner les patients éligibles aux nouvelles thérapies ciblées. Les mutations des gènes KRAS sont retrouvées dans 30 % des adénocarcinomes et 5 % des carcinomes épidermoïdes : le statut se fait par P.C.R. et séquençage de l exon 2. De plus, de nombreux autres gènes, et leurs mutations, sont en cours d étude. La translocation du gène ALK (protéine récepteur de type tyrosine kinase de la superfamille des récepteurs de l insuline) est retrouvée chez 3 à 7 % des adénocarcinomes et est recherchée actuellement en routine par fluorescence in situ (FISH). Cette translocation ALK se voit chez les jeunes non-fumeurs porteurs d un adénocarcinome pulmonaire. La prise en charge chirurgicale d un patient atteint d un cancer du poumon est multidisciplinaire, la chirurgie thoracique étant une spécialité de réflexion et de résection. L exérèse chirurgicale reste la pierre angulaire du traitement du CBNPC non métastatique. Des progrès importants ont été réalisés non seulement dans la compréhension des mécanismes d activation du gène codant pour l EGFR par diverses mutations, mais aussi dans les mécanismes de résistance qui peuvent apparaître en cours de traitement de type anti-egfr, et qui sont liés à d autres mutations affectant sa voie de signalisation. Ces mutations somatiques sont le plus souvent mutuellement exclusives, et sont : ALK (fusions, mutations), BRAF (mutations), DDR2, EGFR (mutations, délétion exon 19, EGFR non muté), FGR1 (amplification), HER2 (exon 20 insertion), KARS (mutations), MET (amplification), NRAS (mutations codon 61, codon 12), PIK 3CA, RET (fusions), ROS1 (fusions), CTL4, MAG 3, D1/PDL1. L expression de l antigène tumoral MAGE-3 a été recherchée dans le cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC). MAGE A3 n apparait pas exprimé à la surface des cellules normales, mais est par contre exprimé de manière variable à la surface des cellules de nombreux cancers. Selon les études, on retrouve une expression de l antigène dans 20 à 45 % des cas. Il semble que l expression de MAG 3 soit plus fréquente dans le cancer épidermoïde que dans les adénocarcinomes. A noter que les résultats d étude clinique de vaccination antitumorale contre cet antigène n ont pas été à la hauteur des espérances. Du staging au traitement Finalement, l ensemble des examens effectués permet d apprécier le stade et l extension de la maladie. La classification TNM (taille de la lésion et sa localisation T1 > T4, les ganglions atteints N0 > N3, les métastases M0 > M1) permet de regrouper en stades de I à IV selon l état d avancement de la maladie cancéreuse. Une fois les données établies, une équipe multidisciplinaire se réunit pour se concerter (COM) : le but est de prendre en charge le patient de façon personnalisée et de lui proposer le meilleur traitement. Le groupe de travail composé de spécialistes et paramédicaux est un groupe de support «questions - réponses» qui intervient dans les onze cliniques du CHIREC Cancer Institute (dont celle d Oncologie Thoracique). Chaque clinique a son coordinateur. Ce groupe prend la décision du schéma thérapeutique à appliquer et du suivi oncologique. Il est essentiel de suivre un référentiel prédéfini et établi selon les recommandations internationales. Le traitement chirurgical en 2015 Le Dr A. Foucart, chirurgienne cervicothoracique et coordinatrice de la clinique d oncologie thoracique médico-chirurgicale du CHIREC, précise que la prise en charge chirurgicale d un patient atteint d un cancer du poumon est multidisciplinaire, la chirurgie thoracique étant une spécialité de réflexion et de résection. Elle rappelle que le CBNPC représente 85 % des néoplasies pulmonaires. L exérèse chirurgicale reste la pierre angulaire du traitement du CBNPC non métastatique. Ce sont principalement les Stades I et II qui bénéficient de la chirurgie avec un objectif de survie globale à 5 ans après résection complète pour les stades I supérieur à 60 %. TEMPO MÉDICAL DÉCEMBRE 2015 I 91

Le standard du traitement chirurgical reste une résection anatomique (lobectomie, bilobectomie, pneumonectomie ) associée à un curage ganglionnaire interlobaire et médiastinal radical complet. La voie d abord par thoracotomie postéro-latérale reste la voie royale avec toutes ses variantes. Actuellement, le développement de nouvelles technologies permet une chirurgie d accès minimal et une chirurgie endoscopique du thorax, permettant un abord moins traumatique de la paroi thoracique. Le curage ganglionnaire doit être une cellulo-lymphadénectomie radicale en bloc car les facteurs pronostiques les plus importants dans le traitement chirurgical du CBNPC sont l exérèse complète et le statut ganglionnaire final. La chirurgie vidéo-assistée et le robot : mythe ou réalité? Par la suite, le Dr A. Foucart, chirurgien cervico-thoracique et le Dr A. Hublet, chirurgien vasculaire et thoracique, ont exposé les nouvelles techniques chirurgicales qui bouleversent l existant en 2015. La chirurgie mini-invasive, la chirurgie vidéo-assistée (VATS) et la chirurgie vidéo-assistée par robot (RATS) utilisent une caméra binoculaire pour développer des images en trois dimensions qui permettent une bonne visibilité de la cage thoracique et de mieux exposer les structures anatomiques pour les opérer par l intermédiaire d instruments adaptés sans recourir à une ouverture costale. Les études comparatives de cette chirurgie mini-invasive (appellation paradoxale car elle donne une fausse connotation de sécurité) semblent démontrer certains avantages : diminution du temps d hospitalisation, moins de pertes sanguines per-opératoires et réduction de la survenue de complications post-opératoires. Les taux de survies et de mortalité semblent identiques voire légèrement meilleurs, mais avec un faible intervalle de confiance même si les bonnes pratiques du curage ganglionnaire ne sont pas toujours respectées en VATS. Le principal danger de cette chirurgie endoscopique est le risque de plaie vasculaire qui peut avoir des conséquences dramatiques au point de contrebalancer les autres avantages. La thoracotomie est-elle désuète? Le Dr A. Foucart reprend des études comparatives entre la thoracotomie et les techniques VATS. Elle met en garde sur le fait qu il faut les interpréter avec beaucoup de prudence car il existe des biais en faveur de la VATS : peu d études randomisées avec des faibles effectifs, cas les plus favorables sélectionnés pour la chirurgie thoracoscopique, exclusion des chirurgies de conversion, langages différents et beaucoup de publications issues des promoteurs de la technique. Elle insiste également sur le fait qu il faut parler le même langage : chirurgie endoscopique pure ou chirurgie mini-invasive avec «petite ouverture»? Elle conclut de manière pondérée en précisant que la révolution technologique oblige à modifier nos pratiques et que la chirurgie mini-invasive semble être une bonne alternative à la thoracotomie pour les stades I voire II à condition de parler le même langage et d appliquer les bonnes pratiques techniques et carcinologiques validées de la chirurgie classique conventionnelle. Pour les stades plus avancés et en cas d accident vasculaire, la thoracotomie classique reste une voie d abord certainement non désuète. Cette chirurgie de réflexion et de résection doit allier performance et sécurité, elle doit être pratiquée par un chirurgien qualifié et non par un chirurgien technologue. Les résultats oncologiques devront certainement être analysés avec un plus grand recul pour valider ces techniques endoscopiques. Enfin, la technologie et la robotisation ont un coût non négligeable et difficilement supportable dans un système de soins de santé voué à l économie. Plus fort, plus court, plus vite : la radiothérapie stéréotaxique Une autre alternative pour le traitement des tumeurs pulmonaires stades I est la radiothérapie personnalisée, avec scanner de dosimétrie en quatre dimensions. Ce type de scanner, réalisé d office pour les patients adressés au Service de Radiothérapie du CHIREC, permet de visualiser les mouvements exacts de la tumeur durant tout le cycle respiratoire. Ainsi les volumes traités et leurs marges sont personnalisés de manière précise pour chaque patient. Effectuée en conditions stéréotaxiques, cette technique radiothérapeutique s appelle S.A.B.R (Stereotactic Abaltive Radiation Therapy) ou S.B.R.T. (Stereotactic Body Radiotherapy), et permet d avoir un taux de contrôle local atteignant les 90 %. Cette innovation thérapeutique donne d excellents résultats, en plus du caractère moins contraignant par rapport à la radiothérapie conventionnelle (une dizaine de séances versus une trentaine). Les études scientifiques ont montré des taux de survie globale et de survie sans récidive équivalents, voire légèrement supérieurs à ceux de la chirurgie, essentiellement liés à l absence de risque de décès per ou postopératoire. La S.B.R.T est une technique permetant de délivrer une dose importante en peu de séances afin d avoir au total un équivalent biologique d au moins 100 Gray, garant d un bon contrôle tumoral. On observe comme effets secondaires, non systématiques, des pneumonies radiques qui peuvent apparaître douze semaines à six mois après le traitement. Elles se traitent par simple corticothérapie à courte durée dans la grande majorité des cas. Cette option thérapeutique est particulièrement intéressante si le patient est inopérable ou présente des comorbidités contre-indiquant l acte chirurgical. Il est aussi important de noter que le traitement par radiothérapie stéréotaxique est possible même en cas de BPCO ou d insuffisance respiratoire. La S.B.R.T est une technique permetant de délivrer une dose importante en peu de séances afin d avoir au total un équivalent biologique d au moins 100 Gray, garant d un bon contrôle tumoral. 92 I TEMPO MÉDICAL DÉCEMBRE 2015

Feu vert à l immunothérapie : un événement historique Le Professeur Th. Velu, et le Dr I. Wellemans, pneumologue, ont présenté et discuté les résultats impressionnants qui viennent d être observés en immunothérapie du cancer bronchique en rechute. En fait, le succès de l immunothérapie a débuté dans le traitement de mélanomes depuis ces dernières années. Mais, à présent, son efficacité a été démontrée pour d autres tumeurs, en particulier le C.P.N.P.C. La stratégie utilisée consiste à bloquer, par anticorps monoclonaux, des protéines membranaires jouant un rétrocontrôle négatif sur les réponses immunitaires : en d autres termes, le traitement induit une réponse immunitaire massive en bloquant des mécanismes régulateurs inhibiteurs de ces réponses. Les protéines membranaires ainsi ciblées sont le CTLA-4 (ciblé par les anticorps Ipilimumab ou tremelimumab), le PD-1 (ciblé par les anticorps Nivolumab, Pembrolizumab, Atezolizumab, Avelumab ou Durvalumab) et enfin le PD-L1 (ciblé par les anticorps BMS-936559 et Medl-4736). Les premières études sur le Nivolumab ont indiqué une augmentation significative de survie pour les types glandulaires et spinocellulaires, supérieure à une chimiothérapie standard par Docetaxel (Taxotère) en deuxième ligne de traitement : à un an, la survie sans rechute est triplée, et la survie globale est doublée. Ces résultats sont considérés comme une percée historique de l immunothérapie, qui, jusqu à présent, n avait pas donné de résultats cliniques impressionnants. Ces immunothérapies sont nettement mieux supportées que les traitements standard puisque les effets secondaires importants passent de 55 % des patients pour la chimiothérapie, à 7 % seulement pour ces immunothérapies. Les rares effets secondaires observés sont principalement liés à une sur-stimulation du système immunitaire qui peut induire des perturbations de type inflammatoire et auto-immunitaire (endocrinien, intestinal, pulmonaire, cutané et rénal), qui sont très efficacement contrôlées par l administration éventuelle de corticoïdes. Cellule dentritique Anticorps anti-ctla 4 Lymphocyte Cellule dendritique Immunité cellulaire antitumorale Signaux co-stimulateurs & co-inhibiteurs Une autre particularité des nouvelles approches d immunothérapie réside dans le fait que, chez certains patients, une régression tumorale survient de façon tardive, T Lymphocyte Cellule tumorale T Anticorps anti-pd & 1 anti-pdl 1 Macrophage Cellule tumorale Un véritable succès historique : les succès remportés par l immunothérapie du cancer qui consiste à stimuler les moyens de défense du patient contre son cancer : la stratégie utilisée consiste à bloquer, par anticorps monoclonaux, des protéines membranaires jouant un rétrocontrôle négatif sur les réponses immunitaires : en d autres termes, le traitement induit une réponse immunitaire massive en bloquant des mécanismes régulateurs inhibiteurs de ces réponses. Les protéines membranaires ainsi ciblées sont le CTLA-4 (ciblé par les anticorps Ipilimumab ou tremelimumab), le PD-1 (ciblé par les anticorps Nivolumab, Pembrolizumab, Atezolizumab, Avelumab ou Durvalumab) et enfin le PD-L1 (ciblé par les anticorps BMS-936559 et Medl-4736). après progression radiologique observée au cours des trois premiers mois de traitement. Ces progressions transitoires sont liées au fait que la réponse antitumorale 94 I TEMPO MÉDICAL DÉCEMBRE 2015

n est pas directement liée à l agent thérapeutique (mais indirectement à la réponse immune qu elle induit), et surtout aussi au fait que le tissu tumoral peut présenter une infiltration inflammatoire (et donc une augmentation de taille) suite à cette réponse immunitaire, qui peut faussement faire conclure à un échec de traitement. C est donc un tout nouveau chapitre qui s ouvre dans les armes thérapeutiques qui sont à présent disponibles pour traiter les cancers bronchiques. Mais nous ne sommes encore qu au tout début de ce chapitre, car les équipes s attellent aujourd hui à investiguer divers anticorps, utilisés seuls ou en combinaison, et à évaluer les meilleures façons de les administrer. Les thérapies ciblées Les progrès réalisés dans la compréhension des mécanismes moléculaires impliqués dans la genèse des cancers en général, et du cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) en particulier, ont permis de développer des molécules qui ciblent spécifiquement les voies moléculaires incriminées dans ces mécanismes. L espoir est bien entendu de développer des thérapies ciblées qui soient plus efficaces et moins toxiques que les chimiothérapies standard. Ces thérapies ciblées peuvent être des traitements oraux inhibant par exemple des tyrosines kinases, mais peuvent être des traitements administrés par voie intraveineuse ou sous-cutanée, lorsqu il s agit par exemple d anticorps monoclonaux. Le traitement standard du CBNPC avancé est à présent «bouleversé» lorsque le tissu tumoral d un patient comporte soit une mutation du gène codant pour l EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor), soit un réarrangement du gène codant pour ALK (Anaplastic Lymphoma Kinase). Les mutations EGFR sont présentes dans environ 15 % des CBNPC, et retrouvées plus fréquemment chez les non-fumeurs. Il est intéressant de noter que cette fréquence peut être plus élevée dans certaines populations, comme chez les asiatiques : elle peut alors atteindre 45 à 60 %. Dans les CBNPC, la présence d une mutation EGFR est associée à un meilleur pronostic et à une sensibilité beaucoup plus grande aux thérapies ciblées anti-egfr : il s agit de médicaments que l on prend par voie orale, et qui sont capables de passer la membrane de la cellule tumorale pour inhiber l activité tyrosine kinase de l EGFR. Plusieurs médicaments sont actuellement disponibles : l Erlotinib (Tarceva ), le Gefitinib (Iressa ) et l Afatinib (Giotrif ). Ces traitements, administrés chez des patients porteurs d une mutation EGFR, permettent de doubler la survie sans rechute et apportent un bénéfice indiscutable en terme de confort : traitement oral, à domicile, mieux toléré que les chimiothérapies. Ces molécules sont aujourd hui typiquement prescrites en première ligne si l EGFR est muté. Dans cette même situation, si une chimiothérapie a été administrée en 1 ère ligne, l Erlotinib peut aussi être prescrit avec succès en traitement de maintenance après chimiothérapie de première ligne. Les études actuelles cherchent à identifier les meilleures indications de l un ou l autre traitement, notamment en fonction du type de mutation de l EGFR. Un des effets secondaires principaux est le rash, qui peut être assez facilement contrôlé par traitement local (crème grasse émolliente en prévention, crème métronidazole) et traitement éventuel oral (minocycline 100 mg 1x/jour). Les translocations affectant le gène codant pour la tyrosine kinase ALK sont présentes dans environ 4 % des adénocarcinomes bronchiques, et sont retrouvées plus fréquemment chez les patients non-fumeurs et plus jeunes. A noter que cette mutation n est jamais retrouvée en cas de mutation EGFR ou de ras. La présence d une translocation ALK confère une sensibilité remarquable aux inhibiteurs de cette tyrosine kinase, tels que le Crizotinib (Xalkori) et le Ceritinib (Zykadia, encore indisponible) : ces traitements ciblés permettent d induire des réponses plus confortables, plus fréquentes et plus longues que les chimiothérapies, tant chez les patients prétraités qu en première ligne. Comme dans les immunothérapies, nous ne sommes encore qu au début de l ère des thérapies ciblées, puisque le profiling génétique des tumeurs laissent entrevoir de nombreuses autres mutations et une série d agents ciblants qui leur sont spécifiques. Cancer du poumon généralisé : après la 1 ère ligne, stop ou encore? L éventualité d un éventuel traitement de maintenance, en fin de 1 ère ligne de chimiothérapie apportant un bénéfice clinique à un patient atteint d un cancer bronchique non à petites cellules à un stade inopérable, a été évoquée pour répondre à la question suivante : pourquoi interrompre un traitement avec une maladie aussi agressive? L objectif est de parvenir à augmenter la survie par le biais d une majoration significative de la durée de contrôle de la maladie en première ligne. En d autres termes, on va chercher à maintenir une pression thérapeutique continue sur la maladie, en TEMPO MÉDICAL DÉCEMBRE 2015 I 95

préservant le bénéfice acquis par le traitement de la première ligne, et en gardant ce traitement de maintenance jusqu à progression de la maladie ou toxicité inacceptable. Ces objectifs ont pu être atteints en suivant deux stratégies différentes. thoraciques. Le pneumologue P. Wulleman développe cette thérapie ciblée trop méconnue et ses modes d action (quantité d exercices définis en fonction de la pathologie). Une activité minimale de 2 à 5 heures par semaine, modérée de 3 à 6 MET/h/semaine est recommandée. Des études ont pu montrer que l activité musculaire induit la production de diverses myokines à activité antiproliférative. La première stratégie est dite «maintenance de continuation». Le concept est de prolonger le traitement de première ligne, par l administration d'un ou deux médicaments antitumoraux. L exemple typique de cette stratégie est la poursuite d administration de Pemetrexed (Alimta ) dans le cas des cancers bronchiques non épidermoïdes. La seconde stratégie est appelée «switch maintenance». Dans ce cas, le concept est d introduire un agent non utilisé pendant l induction, de façon à contourner l induction d une résistance. Un premier exemple est l administration d Erlotinib (Tarceva ) dans les cancers bronchiques stabilisés après chimiothérapies, qu ils soient épidermoïdes et non épidermoïdes. Un second exemple est l administration de Pemetrexed (Alimta ) dans le cas des cancers bronchiques non épidermoïdes. Des études ont pu montrer que l activité musculaire induit la production de diverses myokines à activité antiproliférative. L exercice physique : une thérapie ciblée méconnue Les sixièmes RENCONTRES du CCI se sont clôturées avec un exposé sur la réadaptation physiologique par l exercice et le muscle grâce à ses capacités endocrine, paracrine et autocrine qui représentent une puissante arme thérapeutique tant dans la prévention que lors du traitement adjuvant des affections oncologiques. Elle contribue à une amélioration de la qualité de vie des patients opérés Le mot de la fin En plus de donner l occasion de favoriser les discussions entre spécialistes et généralistes, les RENCONTRES du CCI ont réussi à montrer combien la prise en charge des CBNPC en 2015 s est considérablement modifiée et améliorée en quelques années. 96 I TEMPO MÉDICAL DÉCEMBRE 2015