QUESTIONNAIRE D EVALUATION DE LA DOULEUR CHRONIQUE Ce questionnaire est un outil d aide à la consultation d évaluation et de traitement de la douleur. Il a pour but de préciser la douleur que vous ressentez, ainsi que son retentissement. Nous vous demandons de répondre à toutes les questions mais si l une d elles vous pose un problème, ne vous y arrêtez pas, elle sera abordée lors de la consultation. Vous pouvez aussi vous faire aider par votre médecin référent pour la première partie. Cet auto questionnaire devra être adressé au secrétariat de la consultation d évaluation et de traitement de la douleur afin qu il soit évalué et que l on puisse vous proposer un rendez vous. Date :................... Nom :................................. Nom de jeune fille :............................. Prénom :............................. Date de naissance :...... /...... /............. Adresse :....... Téléphone :../../../../.. ou../.. /../../.. Profession :....................................... Motif de demande de consultation : Médecin Traitant:.. Téléphone :. Médecin qui vous adresse à la consultation : Avez vous déjà été pris en charge en consultation douleur (autre que celle du centre hospitalier de Valenciennes) : Oui, à quel endroit.. Non Antécédents médicaux (maladie)..... Antécédents chirurgicaux (+date)... Traitement médicamenteux actuel : 1
Autres thérapeutiques : kinésithérapie balnéothérapie relaxation gym application de chaud application de froid neurostimulation psychothérapie ostéopathie acupuncture. Examens qui ont été réalisés et résultats Examens effectués Résultats Traitement que vous avez déjà testé et arrêté (et pourquoi) Traitement testé Causes de l arrêt du traitement Cette partie doit être remplie par le patient lui même : LOCALISATION DE LA DOULEUR Sur le dessin ci dessous : Hachurez (/////) la zone douloureuse Mettez une croix (X) sur la région la D G plus douloureuse Indiquez par des flèches () le trajet des irradiations. G D 2
MESURE DE L INTENSITÉ DE LA DOULEUR Vous trouverez ci dessous une échelle numérotée de 0 à 10 permettant d évaluer l intensité de votre douleur. Il s agit d une évaluation personnelle et subjective, en aucun cas il ne faut vous comparer à une personne douloureuse de votre entourage. Le chiffre 0 correspond à «pas de douleur», le chiffre 10 correspond à la «douleur maximale imaginable». Douleur au moment présent Douleur habituelle depuis les 8 derniers jours Douleur la plus intense depuis les 8 derniers jours Niveau acceptable de la douleur 1. QUALIFICATIFS DE LA DOULEUR Vous trouverez ci dessous une liste de mots pour décrire une douleur. Pour préciser le type de douleur que vous ressentez actuellement (depuis une quinzaine de jours), répondez en mettant une croix pour la réponse qui vous convient : Elancements Pénétrante Coup de poignard En étau Tiraillement Brûlure Fourmillements Décharges électriques Lourdeur Epuisante Angoissante Obsédante Insupportable Enervante Exaspérante Déprimante 0 Absent 1 Faible 2 Modéré 3 Fort 4 Extrêmement fort La douleur présente t elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes? faites une croix Brûlures Sensation de froid douloureux Décharges électriques La douleur est elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants? faites une croix Fourmillements Picotements Engourdissements Démangeaisons Oui Non 3
2. ÉVALUATION DU RETENTISSEMENT DE LA DOULEUR La persistance d une douleur (au delà de plusieurs mois) a fréquemment un retentissement sur les émotions, votre médecin de la douleur doit également en prendre compte pour vous aider à surmonter la douleur. Ces questionnaires ont été conçus de façon à lui permettre de se familiariser au mieux avec ce que vous éprouvez. Ne faites pas attention aux chiffres imprimés à droite du questionnaire, lisez chaque série de questions et cochez avec le maximum de spontanéité ce qui exprime le mieux ce que vous avez éprouvé au cours de la semaine précédente. Je me sens tendu ou énervé Jamais 0 De temps en temps 1 Souvent 2 La plupart du temps 3 Je prends plaisir aux mêmes choses qu'autrefois Oui, tout autant 0 Pas autant 1 Un peu seulement 2 Presque plus 3 J'ai une sensation de peur comme si quelque chose d'horrible allait m'arriver Pas du tout 0 Un peu, mais cela ne m'inquiète pas 1 Oui, mais ce n'est pas grave 2 Oui, très nettement 3 Je ris facilement et vois le bon côté des choses Autant que par le passé 0 Plus autant qu'avant 1 Vraiment moins qu'avant 2 Plus du tout 3 Je me fais du souci Très occasionnellement 0 Occasionnellement 1 Assez souvent 2 Très souvent 3 Je suis de bonne humeur La plupart du temps 0 Assez souvent 1 Rarement 2 Jamais 3 Je peux rester tranquillement assis à ne rien faire et me sentir décontracté Oui, quoi qu'il arrive 0 Oui, en général 1 Rarement 2 Jamais 3 4
J'ai l'impression de fonctionner au ralenti Jamais 0 Parfois 1 Très souvent 2 Presque toujours 3 J'éprouve des sensations de peur et j'ai l'estomac noué Jamais 0 Parfois 1 Assez souvent 2 Très souvent 3 Je ne m intéresse plus à mon apparence J'y prête autant d'attention que par le passé 0 Il se peut que j'y fasse plus autant attention 1 Je n'y accorde pas autant d'attention que je le devrais 2 Plus du tout 3 J ai la bougeotte et n arrive pas à tenir en place pas du tout 0 Pas tellement 1 Un peu seulement 2 Oui, c'est tout à fait le cas 3 Je me réjouis d'avance à l'idée de faire certaines choses Autant qu'auparavant 0 Un peu moins qu'avant 1 Bien moins qu'avant 2 Presque jamais 3 J éprouve des sensations soudaines de panique Jamais 0 Pas très souvent 1 Assez souvent 2 Vraiment très souvent 3 Je peux prendre plaisir à un bon livre ou à une bonne émission radio ou de télévision Souvent 0 Parfois 1 Rarement 2 Très rarement 3 Score HAD 0 7 normal 8 10 modéré 11 14 moyen 15 21 sévère 5
Ce questionnaire comporte plusieurs séries de quatre propositions. Pour chaque série, lisez les quatre propositions, puis choisissez celle qui décrit le mieux votre état actuel. A Je ne me sens pas triste 0 Je me sens cafardeux ou triste 1 Je me sens tout le temps cafardeux ou triste et je n arrive pas en sortir 2 Je suis si triste et si malheureux que je ne peux pas le supporter 3 B C D E Je ne suis pas particulièrement découragé, ni pessimiste au sujet de l avenir 0 J ai un sentiment de découragement au sujet de l avenir 1 Pour mon avenir, je n ai aucun motif d espérer 2 Je sens qu il n y a aucun espoir pour mon avenir et que la situation ne peut s améliorer 3 Je n ai aucun sentiment d échec de ma vie 0 J ai l impression que j ai échoué dans ma vie plus que la plupart des gens 1 Quand je regarde ma vie passée, tout ce que j y découvre n est qu échecs 2 J ai un sentiment d échec complet dans toute ma vie personnelle (dans mes relations avec mes parents, mon mari, ma femme, mes enfants 3 Je ne me sens pas particulièrement insatisfait 0 Je ne sais pas profiter agréablement des circonstances 1 Je ne tire plus aucune satisfaction de quoi que ce soit 2 Je suis mécontent de tout 3 Je ne me sens pas coupable 0 Je me sens mauvais ou indigne une bonne partie du temps 1 Je me sens coupable 2 Je me juge très mauvais et j ai l impression que je ne vaux rien 3 F Je ne suis pas déçu par moi même 0 Je suis déçu par moi même 1 Je me dégoûte moi même 2 Je me hais 3 G H I Je ne pense pas à me faire du mal 0 Je pense que la mort me libèrerait 1 J ai des plans précis pour me suicider 2 Si je le pouvais, je me tuerais 3 Je n ai pas perdu l intérêt pour les autres gens 0 Maintenant je m intéresse moins aux autres gens qu autrefois 1 J ai perdu tout l intérêt que je portais aux gens et j ai peu de sentiments pour eux 2 J ai perdu tout l intérêt pour les autres et ils m indiffèrent totalement 3 Je suis capable de me décider aussi facilement que de coutume 0 J essaie de ne pas avoir à prendre de décisions 1 J ai de grandes difficultés à prendre des décisions 2 Je ne suis plus capable de prendre la moindre décision 3 6
J K L M Je n ai pas le sentiment d être plus laid qu avant 0 J ai peur de paraître vieux ou disgracieux 1 J ai l impression qu il y a un changement permanent dans mon apparence physique, qui me fait paraître disgracieux 2 J ai l impression d être laid et repoussant 3 Je travaille aussi facilement qu auparavant 0 Il me faut faire un effort supplémentaire pour commencer à faire quelque chose 1 Il faut que je fasse un très grand effort pour faire quoi que ce soit 2 Je suis incapable de faire le moindre travail 3 Je ne suis pas plus fatigué que d habitude 0 Je suis fatigué plus facilement que d habitude 1 Faire quoi que ce soit me fatigue 2 Je suis incapable de faire le moindre travail 3 Mon appétit est toujours aussi bon 0 Mon appétit n est pas aussi bon que d habitude 1 Mon appétit est beaucoup moins bon maintenant 2 Je n ai plus du tout d appétit 3 Score Beck 0 4 absent 4 7 léger 8 15 modéré 16 sévère Le questionnaire suivant vise à déterminer comment cette douleur retentit sur votre quotidien. Pour chacune des 6 questions suivantes, entourez le chiffre (le chiffre 0 correspond à «pas de gêne», le chiffre 10 correspond à «gêne maximale») qui décrit le mieux comment, les semaines précédentes, la douleur a gêné votre : Humeur Capacité à marcher Travail habituel (travaux domestiques et à l extérieur de la maison) Relation avec les autres Sommeil Goût de vivre 7
Quelle est pour vous la cause principale de votre douleur? Quels sont les éléments qui aggravent votre douleur? Quels sont les éléments qui soulagent votre douleur? Quelles sont vos attentes vis à vis de la consultation douleur? Quel est votre objectif principal? Quel but souhaiteriez vous atteindre?. Quels sont vos autres objectifs? Avez vous d autres éléments à nous communiquer? Merci d adresser ce questionnaire au secrétariat de la consultation d évaluation et de traitement de la douleur afin qu il soit évalué par un médecin. Secrétariat de la consultation d évaluation et de traitement de la douleur Avenue Désandrouin C.S. 50479 59322 Valenciennes cedex Téléphone : 03 27 14 32 93 D autres documents pourront vous être adressés avant la consultation afin de vous aider à poursuivre cette auto évaluation. Il faudra les ramener complétés lors de la consultation. Merci d apporter avec vous lors de votre consultation tous les documents médicaux ainsi que la dernière ordonnance nécessaires à votre prise en charge. 8