A diffuser à l ensemble des salariés assurés AVENANT A LA NOTICE D INFORMATION RELATIVE AU CONTRAT D ASSURANCE COLLECTIVE N 241 654 000 /ENS01_1 CONTRACTANTE : GROUPE LEA NATURE Suite aux nouvelles dispositions règlementaires relatives aux contrats dits «responsables (décret n 2014-1374 du 18 novembre 2014), et en application de l accord national interprofessionnel (ANI) du 11 janvier 2013 relatif à la généralisation de la complémentaire santé, les limites de remboursement pour les garanties ci-dessous sont Niveau des garanties Lorsque la garantie est fixée à 100 % des frais réels moins le remboursement de la Sécurité, les remboursements de la Compagnie sont limités à 90 % des frais réels lorsqu ils sont engagés en secteur non conventionné. Pour les actes, consultations et visites des médecins, les remboursements de la Compagnie sont limités, pour le secteur non conventionné, à ceux des médecins conventionnés non adhérents au contrat d accès aux soins. Il est précisé, par ailleurs, que la base de remboursement sera, pour les médecins non conventionnés, celle du tarif d autorité. Sauf mention contraire, les actes figurant dans les tableaux ci-dessous ne sont remboursés que s ils sont pris en charge par la Sécurité. Les limites de remboursement s entendent en complément des remboursements de la Sécurité, sauf indication contraire dans le tableau ci-dessous : Contrat N 241 654 000 /ENS01_1, MA, Page 1/6 Generali Univers Clients Entreprises - Entreprises Collectives Paramétrage et Avenants TSA 80008 75447 Paris Cedex 09
NATURE DES SOINS LIMITES DE REMBOURSEMENTS Secteur conventionné Secteur non conventionné HOSPITALISATION (i) HOSPITALISATION CHIRURGICALE CHIRURGIE (ADC) hors chirurgie dentaire / HONORAIRES MATERNITE 100 % des frais réels sous déduction des prestations de la Sécurité 220 % de la base du remboursement Sécurité HOSPITALISATION MEDICALE FORFAIT JOURNALIER HOSPITALIER CHAMBRE PARTICULIERE y compris maternité CHAMBRE PARTICULIERE ambulatoire FRAIS D ACCOMPAGNANT (enfant de moins de 12 ans) 300 % de la base du 100 % du ticket modérateur + 125 % de la base du 100 % des frais réels sous déduction des prestations de la Sécurité 100 % des frais réels 220 % de la base du remboursement Sécurité 100 % des frais réels dans la limite de 2,5 % du plafond mensuel de la Sécurité, par jour 100 % des frais réels dans la limite de 1 % du plafond mensuel de la Sécurité, par jour FRAIS MEDICAUX CONSULTATIONS, VISITES GENERALISTES CONSULTATIONS, VISITES SPECIALISTES AUXILIAIRES MEDICAUX ANALYSES ACTES D IMAGERIE (ADI) RADIOS ACTES TECHNIQUES MEDICAUX ACTES DE SPECIALITES - ACTES D ECHOGRAPHIE (ADE) 200 % de la base du 280 % de la base du 240 % de la base du 290 % de la base du 230 % de la base du 280 % de la base du 230 % de la base du FRAIS DENTAIRES SOINS DENTAIRES INLAYS ONLAYS INLAY-CORE 300 % de la base du 300 % de la base du 280 % de la base du
ORTHODONTIE remboursée par la Sécurité ORTHODONTIE non prise en charge par la Sécurité (**) PARODONTOLOGIE remboursée par la Sécurité 300 % de la base du 774 euros 300 % de la base du GRILLE DENTAIRE - PROTHESE DENTAIRE (y compris prothèse sur implant) remboursée par la Sécurité (***) : - Dents visibles : incisives, canines, les 1ères et 2ème prémolaires (11-12-13-14-15-21-22-23-24-25-31-32-33-34- 35-41-42-43-44-45-51-52-53-61-62-63-71-72-73-81-82-83) 330 % de la base du - Dents non visibles : autres dents (16-17-18-26-27-28-36-37-38-46-47-48-54-55-64-65-74-75-84-85) 230 % de la base du PROTHESES DENTAIRES non prises en charge par la Sécurité (**) 350 euros par dent, dans la limite de 1050 euros par an PROTHESES FIXES PROVISOIRES IMPLANTOLOGIE (prothèse sur implant et chirurgie sur implant) remboursée par la Sécurité 100 euros, par an - Dents visibles : incisives, canines, les 1ères et 2ème prémolaires (11-12-13-14-15-21-22-23-24-25-31-32-33-34- 35-41-42-43-44-45-51-52-53-61-62-63-71-72-73-81-82-83) 330 % de la base du - Dents non visibles : autres dents (16-17-18-26-27-28-36-37-38-46-47-48-54-55-64-65-74-75-84-85) IMPLANTOLOGIE (Implant et support de prothèse) non prise en charge par la Sécurité Implant Faux moignon 230 % de la base du 600 euros, par acte dans la limite de 1800 euros par an 600 euros, par acte dans la limite de 1800 euros par an FRAIS D OPTIQUE : Dans la limite d un équipement composé de deux verres et d une monture, par période de deux ans à compter de la date d adhésion du bénéficiaire, sauf pour les mineurs ou en cas de renouvellement de l équipement justifié par une évolution de la vue, par période d un an. Le montant de prestations peut s entendre par équipement «verres + monture». PAR EQUIPEMENT (Verres et monture) Adulte PAR EQUIPEMENT (Verres et monture) - Enfant cf. grille optique ci-après cf. grille optique ci-après LENTILLES DE CONTACT y compris jetables, remboursées (****) ou non par la Sécurité 15 % du plafond mensuel de la Sécurité, par an CHIRURGIE REFRACTIVE non prise en charge par la Sécurité 500 euros, pour chaque œil Contrat N 241 654 000 /ENS01_1, MA, Page 3/6 Generali Univers Clients Entreprises - Entreprises Collectives Paramétrage et Avenants TSA 80008 75447 Paris Cedex 09
AUTRES FRAIS PHARMACIE remboursée par la Sécurité PHARMACIE non prise en charge par la Sécurité (sur prescription médicale) CONTRACEPTION non prise en charge par la Sécurité (sur prescription médicale) VACCIN anti-grippe SEVRAGE TABAGIQUE ORTHOPEDIE ET PROTHESES AUTRES QUE DENTAIRES ET AUDITIVES PROTHESES AUDITIVES ALLOCATION NAISSANCE / ADOPTION CURE THERMALE Honoraires 100 % du ticket modérateur 100 euros, par an 50 euros, par an 100 % des frais réels 150 euros, par an 340 % de la base du 340 % de la base du 5 % du plafond mensuel de la Sécurité 100 % du ticket modérateur Forfait TRANSPORT DES MALADES OSTEOPATHE, ETIOPATHE, MICROKINESITHERAPEUTE & CHIROPRACTEUR, non pris en charge par la Sécurité OSTEODENSITOMETRIE non prise en charge par la Sécurité 100 % des frais réels sous déduction des prestations de la Sécurité dans la limite de 20 % du plafond mensuel de la Sécurité, par an et par bénéficiaire 235 % de la base du 30 euros par séance, dans la limite de 4 séances par an pour l ensemble du poste 40 euros, par an GARANTIES ANNEXES TIERS PAYANT ASSISTANCE GARANTIE ACCORDEE GARANTIE ACCORDEE ACTES DE PREVENTION L ensemble des actes de prévention prévu au titre de l article R871-2 II du Code de la Sécurité est pris en charge au minimum selon la législation en vigueur. CONTRAT RESPONSABLE Afin que le présent contrat soit qualifié de «responsable», celui-ci ne prend pas en charge les conséquences financières de la baisse du taux de remboursement liées au non-respect du parcours de soins ainsi que les franchises médicales laissées à la charge de l assuré pour les frais relatifs à certaines prestations et produits de santé pris en charge par l assurance maladie. D une manière générale, en fonction des textes législatifs à paraître, le présent contrat ne couvrira pas l ensemble des déremboursements, franchises ou autres mesures dont la prise en charge supprimerait le caractère responsable du contrat. - Plafond Mensuel de la Sécurité = plafond correspondant à la date des soins - Ticket modérateur = différence entre le tarif de responsabilité et le remboursement de la Sécurité. (i) Dans le cadre d une hospitalisation, les suppléments tels que taxes, droits d'entrée, suppléments alimentaires, boissons, chauffage, éclairage, blanchissage, garde, téléphone, télévision et pourboires ne sont jamais remboursés par la Compagnie. Les frais d hospitalisation liés à l accouchement sont pris en charge, y compris les frais de chambre particulière, dans les limites de remboursements définies ci-dessus. Les séjours en sanatorium ou en préventorium ou dans des établissements tels que aérium, maison de repos, maison d'enfants à caractère sanitaire, agréés par la Sécurité sont compris dans la garantie.
(*) Conformément à la règlementation sur les contrats responsables, à effet du 1er janvier 2017, la prise en charge des dépassements d honoraires des médecins qui n adhérent pas au dispositif du contrat d accès aux soins sera limitée à 100 % du tarif de Sécurité et devra nécessairement être inférieure à celle des dépassements d honoraires de médecins qui adhérent à ce dispositif. (**) Les actes dentaires correspondant à des actes hors nomenclature ou à des actes ne respectant pas les dispositions de la Nomenclature ne sont pas remboursés par la Compagnie. (***) Dans le cas où un appareil dentaire est composé de dents visibles et non visibles, le remboursement de celui-ci est effectué sur la base des dents visibles. (****) Dans le cas où le plafond annuel serait atteint, les remboursements suivants s effectueront sur la base de 100 % du ticket modérateur. GRILLE OPTIQUE ADULTE Les prestations sont exprimées en euros et par équipement (verres et monture). CAS a) b) c) d) e) f) TYPES DE VERRES Par équipement à verres simple foyer dont la sphère est comprise entre +- 6,00 et + 6,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries mentionné au c) Par équipement à verres simple foyer dont la sphère est hors zone de -6,00 à + 6,00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries et à verres multifocaux ou progressifs Par équipement comportant un verre mentionné au c) et un verre Par équipement pour adulte à verres multifocaux ou progressifs sphèro-cylindriques dont la sphère est hors zone de - 8,00 à + 8,00 dioptries ou à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de 4,00 à + 4,00 dioptries LIMITES DE REMBOURSEMENTS PAR EQUIPEMENT (Verres et monture) 464 euros, par équipement 562 euros, par équipement 660 euros, par équipement 562 euros, par équipement 660 euros, par équipement 660 euros, par équipement Pour l application des montants indiqués ci-dessus, la prise en charge des montures au sein de l équipement est limitée à 150 euros. Contrat N 241 654 000 /ENS01_1, MA, Page 5/6 Generali Univers Clients Entreprises - Entreprises Collectives Paramétrage et Avenants TSA 80008 75447 Paris Cedex 09
GRILLE OPTIQUE ENFANT Les prestations sont exprimées en euros et par équipement (verres et monture). CAS a) b) c) d) e) f) TYPES DE VERRES Par équipement à verres simple foyer dont la sphère est comprise entre +- 6,00 et + 6,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries mentionné au c) Par équipement à verres simple foyer dont la sphère est hors zone de -6,00 à + 6,00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries et à verres multifocaux ou progressifs Par équipement comportant un verre mentionné au c) et un verre Par équipement pour adulte à verres multifocaux ou progressifs sphèro-cylindriques dont la sphère est hors zone de - 8,00 à + 8,00 dioptries ou à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de 4,00 à + 4,00 dioptries LIMITES DE REMBOURSEMENTS PAR EQUIPEMENT (Verres et monture) 434 euros, par équipement 460 euros, par équipement 486 euros, par équipement 512 euros, par équipement 538 euros, par équipement 590 euros, par équipement Pour l application des montants indiqués ci-dessus, la prise en charge des montures au sein de l équipement est limitée à 122 euros. Fait à Paris, le 07 juin 2016. GENERALI VIE Direction des Entreprises Collectives