GARANTIE FRAIS DE SANTÉ Mise à jour 1 er mai 2016 NOTICE D INFORMATION Régime surcomplémentaire obligatoire «amélioré 2» Ensemble du personnel en activité et personnel en prolongation de garanties TRANSPORT ROUTIER DE VOYAGEURS.
SOMMAIRE I. Introduction...3 II. Bénéficiaires...4 III. Prestations CARCEPT-Prévoyance... 5 8 1. Tableau des prestations...5 2. Critères de responsabilité...8 3. Application des garanties au personnel en prolongation de garanties...8 IV. Adhésion...9 10 1. Date d effet de la garantie...9 2. Formalités d affiliation...9 3. Faculté de renonciation...10 V. Cessation de la garantie...10 11 VI. Exclusions et limitations...11 1. Exclusions...11 2. Limitations...11 VII. Nullité... 12 VIII. Subrogation et recours... 12 IX. Droit d accès et de rectification... 12 X. Prescription... 13 XI. Réclamation et médiation... 13 XII. Informations...13 15 XIII. Portabilité des droits...15 16 2 NOTICE D'INFORMATION
I-INTRODUCTION1.1. Faits générateurs Votre société a souscrit auprès de CARCEPT- Prévoyance un contrat d assurance collective à adhésion obligatoire surcomplémentaire, dit «régime amélioré 2» garantissant la prise en charge des frais de soins de santé pour l ensemble de son personnel. Ce régime permet aux entreprises qui le souhaitent d améliorer le régime conventionnel obligatoire de base de leurs salariés. Ce contrat prévoit également pour les anciens salariés qui quittent définitivement l entreprise et bénéficient du maintien des garanties prévu par l article 4 de la loi du 31 décembre 1989 dite loi «Evin», un régime de prestations à adhésion facultative. La garantie Frais de santé a pour objet de rembourser en cas d accident, de maladie ou de maternité, dans les limites définies par les textes en vigueur et en complément des remboursements effectués par la Sécurité sociale au titre des prestations en nature de l assurance maladie, les dépenses engagées pour les types d actes définis par les conditions particulières du contrat et dans la présente notice. Le présent document constitue la notice d information de cette garantie. Il vous indique notamment : les modalités d entrée en vigueur des prestations ; le descriptif détaillé des prestations ; les formalités à accomplir en cas de réalisation du risque ; les formalités à accomplir pour obtenir le versement des prestations ; le rappel des mentions obligatoires en matière de nullité, de déchéance, d exclusion ou de limitation de garantie, ainsi que les délais de prescription. Il est établi conformément aux conditions générales et particulières qui ont été remises à votre employeur. Cette notice doit obligatoirement être transmise aux membres Participants. GARANTIE FRAIS DE SANTÉ 3
II-BÉNÉFICIAIRES Salariés en activité Le contrat est applicable à l ensemble du personnel de l entreprise. Le salarié peut choisir de faire bénéficier de la garantie ses ayants droit en les mentionnant sur son bulletin d affiliation. L entreprise s engage à affilier immédiatement tous ses futurs salariés et à informer CARCEPT- Prévoyance de tout départ de cette société. Aucun délai de carence, ni aucune formalité médicale ne seront appliqués lors de votre adhésion. Sur la base des cotisations et des garanties prévues aux dispositions particulières du contrat, la garantie peut s étendre aux frais de santé engagés par : vous-même ; les membres de votre famille, en qualité d ayants droit, tels qu indiqués ci-dessous : votre conjoint, votre partenaire lié par un pacte civil de solidarité (PACS) ou votre concubin ayant un domicile commun avec vous (l'adresse déclarée à la Sécurité sociale faisant foi), sous déduction des remboursements qu il peut percevoir d un autre organisme ; vos enfants à charge de moins de 18 ans, considérés par la Sécurité sociale comme vos ayants droit, ceux de votre conjoint, de votre concubin, ou de la personne avec qui vous êtes lié(e) par un pacte civil de solidarité. Cette limite d âge est prorogée : jusqu à leur 21 e anniversaire pour les enfants finissant leur cycle secondaire ; jusqu à leur 26 e anniversaire pour : les enfants affiliés à la Sécurité sociale des étudiants ; les enfants demandeurs d emploi inscrits à Pôle Emploi ; les enfants en contrat d apprentissage. Par exception, aucune limite d âge n est fixée pour les enfants titulaires de la carte d invalidité prévue à l article L. 241-3 du Code de l action sociale et des familles. En cas de suspension de votre contrat de travail pour congé sans solde, congé parental d éducation, congé sabbatique sans maintien de votre rémunération, vous pouvez continuer à bénéficier de la garantie à condition d en faire la demande dans les 6 mois suivant votre départ en congé. Personnel en prolongation de garanties Vous pouvez continuer à bénéficier des prestations du régime Frais de santé de CARCEPT- Prévoyance, ainsi que vos ayants droit, tels que définis ci-dessus, si vous êtes bénéficiaire : d une allocation chômage ; d une rente d incapacité, d invalidité ou d inaptitude à la conduite ; d un congé de fin d activité ; d une pension de retraite ; sous réserve que votre demande de maintien de garanties soit formulée par écrit auprès de CARCEPT-Prévoyance via le Service Gestion Santé dans les 6 mois suivant : la rupture de votre contrat de travail si vous n avez pas bénéficié de la portabilité prévue par l article L. 911-8 du Code de la Sécurité sociale ; la fin de la période de portabilité si vous avez bénéficié de ce droit. De même, en cas de décès, vos ayants droit peuvent bénéficier de la prolongation de garanties à condition d en faire la demande auprès de notre Institution dans un délai de 6 mois à compter de la date du décès. 4 NOTICE D'INFORMATION
III- PRESTATIONS CARCEPT-PRÉVOYANCE Il est précisé que le tableau suivant concerne tant les salariés relevant du régime général de la Sécurité sociale que ceux relevant du régime local Alsace Moselle. NATURE DES ACTES PRESTATIONS CARCEPT-Prévoyance Régime dit «Amélioré 2» en complément du régime conventionnel obligatoire de base Les garanties sont remboursées dans la limite des frais réels engagés. Consultations visites généralistes SOINS COURANTS - Médecin signataire du contrat d accès aux soins (CAS) - Médecin non signataire du contrat d accès aux soins (Hors CAS) 60 % de la BR 60 % de la BR Consultations visites spécialistes - Médecin signataire du contrat d accès aux soins (CAS) - Médecin non signataire du contrat d accès aux soins (Hors CAS) 50 % de la BR 50 % de la BR Actes de chirurgie - Praticien signataire du contrat d accès aux soins (CAS) - Praticien non signataire du contrat d accès aux soins (Hors CAS) Auxiliaires médicaux Examens analyses laboratoires 50 % de la BR 50 % de la BR 60 % de la BR 60 % de la BR Radiologie - Praticien signataire du contrat d accès aux soins (CAS) - Praticien non signataire du contrat d accès aux soins (Hors CAS) Transport 70 % de la BR 50 % de la BR 75 % de la BR GARANTIE FRAIS DE SANTÉ 5
Frais de séjour Chambre particulière NATURE DES ACTES PRESTATIONS CARCEPT-Prévoyance Régime dit «Amélioré 2» en complément du régime conventionnel obligatoire de base Les garanties sont remboursées dans la limite des frais réels engagés. Forfait accompagnement (moins de 16 ans) Honoraires actes chirurgicaux - Praticien signataire du contrat d accès aux soins (CAS) HOSPITALISATION 130 % de la BR 35 / jour 15 / jour 130 % de la BR - Praticien non signataire 100 % de la BR du contrat d accès aux soins (Hors CAS) OPTIQUE Prise en charge obligatoire d un équipement optique (lunettes) par période de 2 ans, sauf pour les mineurs ou en cas d évolution de la vue (périodicité d un an). Les remboursements prévus ci-dessous s ajoutent à ceux effectués au titre du régime conventionnel de base et respectent les planchers et plafonds fixés par le décret n 2014-1374 du 18 novembre 2014 relatif au contenu des contrats d assurance maladie complémentaire bénéficiant d aides sociales et fiscales. Le plafonnement de la monture prévu à l article 2 du décret précité est de 150 euros à la date du 1 er janvier 2016. Adulte Enfant Monture 40 20 Verres Unifocaux - Classe 1 puissance de 0 à 4 dioptries 50 / verre 15 / verre - Classe 2 puissance supérieure à 4 dioptries 75 / verre 29 / verre Multifocaux - Classe 1 puissance de 0 à 4 dioptries 120 / verre 15 / verre - Classe 2 puissance supérieure à 4 dioptries 140 / verre 29 / verre Lentilles remboursées par la Sécurité sociale Lentilles non remboursées par la Sécurité sociale Chirurgie laser de la myopie (par œil) 100 / an / bénéficiaire 100 / an / bénéficiaire 180 / an / bénéficiaire 6 NOTICE D'INFORMATION
NATURE DES ACTES PRESTATIONS CARCEPT-Prévoyance Régime dit «Amélioré 2» en complément du régime conventionnel obligatoire de base Les garanties sont remboursées dans la limite des frais réels engagés. DENTAIRE Soins (y compris inlays / onlays) Prothèses remboursées 70 % de la BR 180 % de la BR Prothèses non remboursées 180 % de la BRR (1) Orthodontie remboursée 70 % de la BR Orthodontie non remboursée 100 % de la BRR (1) Implants 6 % du PMSS / an / bénéficiaire DIVERS Autres appareillages dont prothèses orthopédiques inscrits à la Liste des Produits et Prestations remboursables (LPP) par la Sécurité sociale (hors prothèses auditives et dentaires) Appareil auditif Forfait naissance ou adoption Cure thermale - Honoraires et forfait - Transport et hébergement Ostéopathie Tiers payant 70 % de la BR 60 % de la BR 10 % du PMSS / enfant 100 % de la BR 5 % du PMSS / an / bénéficiaire 90 / an / bénéficiaire Inclus BR : Base de remboursement de la Sécurité sociale BRR : Base de remboursement reconstituée PMSS : Plafond mensuel de la Sécurité sociale en vigueur au 1 er janvier de l exercice, soit 3 218 au 1 er janvier 2016 CAS : Contrat d accès aux soins. (1) Sur la base d un remboursement Sécurité sociale reconstitué. GARANTIE FRAIS DE SANTÉ 7
III - 2. Critères de responsabilité Votre contrat est en conformité avec les exigences posées par les articles L. 871-1, R. 871-1 et R. 871-2 du code de la Sécurité sociale relatif aux contrats dits «responsables». Par la suite, les garanties et niveaux de remboursement seront adaptés en fonction des évolutions législatives et réglementaires régissant les contrats responsables. En conséquence : la participation forfaitaire (actes et consultations de médecins, actes de biologie médicale) et les franchises médicales (médicaments, actes d auxiliaires médicaux, transports) laissées à la charge de chaque patient, instaurées par l article L. 322-2 du code de la Sécurité sociale, ne sont pas remboursées ; en cas de soins ou d acte médical hors parcours de soins coordonnés, aucune majoration de la participation de l assuré (ticket modérateur) prévue à l article L. 162-5-3 du code de la Sécurité sociale n est prise en charge ; en cas de soins ou d acte médical hors parcours de soins coordonnés, les dépassements d honoraires de spécialistes sur les actes cliniques et techniques ne sont pris en charge qu au-delà du montant du dépassement autorisé défini par la convention médicale de janvier 2005 pour les actes cliniques de spécialistes de secteur 1. L Institution respecte les obligations de prise en charge prévues à l article R. 871-2 du code de la Sécurité sociale (planchers et plafonds de remboursement de prestations). Le présent régime répond également aux dispositions de l article L. 911-7 du code de la Sécurité sociale concernant la couverture minimale dite «Panier de soins». Prise en charge de l optique Conformément à l article R. 871-2 du Code de la Sécurité sociale relatif au contenu des contrats d assurance maladie complémentaire bénéficiant d aides fiscales et sociales, la prise en charge des lunettes est limitée à un équipement composé de deux verres et d une monture par période de 2 ans pour les adultes et par période d un an pour les mineurs. En cas de renouvellement de l équipement justifié par une évolution de la vue, la période de 2 ans est réduite à un an. L évolution de la vue doit être justifiée, soit par une prescription médicale précisant le changement de correction, soit par le devis ou la facture de l opticien précisant la nouvelle correction en cas de renouvellement des lunettes par ce dernier. Les périodes de 2 ans pour les adultes et d un an pour les mineurs sont fixes. Elles commencent à compter de la date d achat de l équipement optique et s achèvent deux ans après (adultes) ou un an après (mineurs). Lorsque vous effectuez des demandes de remboursement de votre équipement en deux temps (d une part la monture, d autre part les verres), la période pendant laquelle un équipement optique (verres et monture) peut être remboursé est identique : elle débute à la date d acquisition du premier élément de l équipement optique (verre ou monture) et s achève deux ans après (adultes) ou un an après (mineurs). Si vous présentez un déficit de vision de près et un déficit de vision de loin, et ne pouvez ou ne souhaitez pas porter de verres progressifs ou multifocaux, les garanties du contrat couvrent une prise en charge de deux équipements sur une période de 2 ans corrigeant chacun un des deux déficits mentionnés ci-dessus. III - 3. Application de la garantie au personnel en prolongation de garanties Si vous êtes en prolongation de garanties, vous bénéficiez de prestations identiques à celles prévues pour le personnel en activité. 8 NOTICE D'INFORMATION
IV-ADHÉSION IV - 1. Date d effet de la garantie Personnel actif Votre admission est effective : à la date de prise d effet du bulletin d adhésion signé par votre entreprise si vous étiez présent à cette date ; à la date de votre embauche si celle-ci a lieu postérieurement à la date d effet du contrat. L affiliation de vos ayants droit peut s effectuer au moment de votre affiliation ou postérieurement. Vous êtes immédiatement admis à la garantie Frais de santé, sans délai de carence dès lors que la déclaration individuelle d affiliation a été transmise par l entreprise à CARCEPT- Prévoyance par l intermédiaire du Service Gestion Santé. Personnel en prolongation de garanties et le personnel dont le contrat de travail est suspendu sans maintien de rémunération Votre admission est effective au premier jour du mois suivant la date d effet indiquée sur votre bulletin d affiliation à condition que ce document ainsi que votre dossier complet soient transmis dans un délai de 15 jours calendaires à compter de cette date. L affiliation de vos ayants droit peut s effectuer au moment de votre affiliation ou postérieurement. Vous êtes admis à la garantie Frais de santé, sans délai de carence et sans formalité médicale. IV - 2. Formalités d affiliation Pour que votre admission et/ou celle de vos ayants droit soit effective, il y a lieu de remettre à votre employeur, dûment complété et signé, un bulletin individuel d affiliation, accompagné : si vous adhérez seul : de votre relevé d identité bancaire pour virement des prestations ; d une copie de l attestation de moins de 3 mois jointe à votre Carte Vitale ; d un mandat SEPA si vous avez demandé le maintien de la garantie lors d une suspension de votre contrat de travail ; et dans le cadre des prolongations de garanties, selon votre situation : de votre attestation de paiement des allocations chômage ; de la copie de votre carte d invalidité ; de vos décomptes attestant que vous percevez une pension de retraite ; de la notification d une rente d incapacité, d invalidité ou d inaptitude à la conduite ; de votre attestation de départ en Congés de Fin d activité ; d un mandat SEPA afin de régler votre cotisation ; si vous adhérez avec vos ayants droit : de votre relevé d identité bancaire pour virement des prestations ; d une copie de l attestation de moins de 3 mois jointe à votre Carte Vitale en cours de validité et de la copie de l attestation jointe à la Carte Vitale de votre conjoint, de votre concubin(e), ou du partenaire auquel vous êtes lié(e) par un PACS (avec l attestation de moins de trois mois délivrée par le greffe du Tribunal d Instance au lieu de naissance) ; de la copie de l attestation de moins de 3 mois jointe à votre Carte Vitale justifiant que les enfants de moins de 18 ans sont considérés par la Sécurité sociale comme vos ayants droit, ceux de votre concubin ou de votre partenaire lié par un PACS ; Pour les enfants âgés de plus de 18 ans jusqu à leur 26 e anniversaire, selon les cas (ces documents devront être fournis à chaque date anniversaire de votre contrat) : un certificat de scolarité pour les enfants finissant leur cycle secondaire ; une attestation d affiliation à la Sécurité sociale étudiante pour chaque enfant affilié à la Sécurité sociale étudiante ; GARANTIE FRAIS DE SANTÉ 9
une attestation justifiant la qualité d enfant demandeur d emploi inscrit à Pôle Emploi ; une copie du contrat d apprentissage ; Pour les enfants pour lesquels aucune limite d âge n est fixée : la copie de la carte d invalidité. Si vous ne disposez plus de l attestation jointe à votre Carte Vitale, vous devez la réclamer à votre Caisse Primaire d Assurance Maladie, en vous déplaçant, par courrier ou par internet sur ameli.fr en précisant votre nom, votre adresse et votre numéro de Sécurité sociale. Nous vous rappelons que tout changement d adresse, de situation familiale ou de régime doit obligatoirement être signalé à votre employeur en joignant une photocopie de la nouvelle attestation d assuré social. que vous pouvez exercer dans un délai de 30 jours calendaires à compter du moment où vous êtes informé par la remise de la présente notice d information. La renonciation à ces garanties facultatives s effectue par lettre recommandée avec demande d avis de réception adressée à CAR- CEPT-Prévoyance via le Service Gestion Santé dans le délai indiqué rédigé comme suit : «Je soussigné(e) (nom et prénom), né(e) le, demeurant déclare renoncer expressément à la souscription des garanties facultatives et demande le remboursement intégral des sommes versées. Fait à, le.. et signature». La renonciation entraîne la restitution dans un délai de 30 jours de l intégralité des cotisations versées ainsi que des prestations versées par l Institution. IV - 3. Faculté de renonciation Dans le cadre du maintien de la garantie, vous disposez d une faculté de renonciation V-CESSATION DES GARANTIES La garantie prend fin dans les cas suivants : pour vous : au dernier jour du mois au cours duquel a eu lieu la rupture de votre contrat de travail, sauf si vous demandez le maintien de la garantie à titre individuel ; à la date d effet de la résiliation de l adhésion conclue entre CARCEPT-Prévoyance et votre employeur ; à la date de liquidation de votre pension vieillesse de la Sécurité sociale, sauf situation de poursuite ou de reprise d une activité salariée au sein de l entreprise adhérente, autorisée par la réglementation en vigueur ; à la date de votre décès. pour vos ayants droit : dès que vous ne bénéficiez plus de la garantie ; dès qu ils perdent cette qualité. pour les personnes en prolongation de garanties et les salariés en congé sans solde, congé parental d éducation, congé sabbatique ayant demandé le maintien des garanties : à l issue de la procédure de suspension des garanties en cas de non-paiement de vos cotisations ; à votre initiative, sous réserve de respecter le délai de préavis prévu à votre contrat. 10 NOTICE D'INFORMATION
Si votre garantie prend fin dans les cas énumérés ci-dessus, l indemnisation de CARCEPT- Prévoyance est supprimée pour tous les soins effectués après la radiation même s ils sont relatifs à un traitement médical en cours. Vous devez restituer, sans délai, la carte santé ouvrant droit à la pratique du tiers payant en cours de validité et rembourser toute somme indûment avancée sur votre compte. VI-EXCLUSIONS ET LIMITATIONS VI - 1. Exclusions Ne donnent pas lieu à garantie «frais médicaux» : les soins antérieurs à la date d effet de la garantie ; les hospitalisations en cours à la date d effet de la garantie pour les frais engagés antérieurement à cette date d effet ; les frais ne figurant pas à la nomenclature des actes professionnels Sécurité sociale (NGAP) ou à la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM), sauf mention particulière dans les dispositions spécifiques ; les frais en établissements de long séjour et les séjours en sections de cures médicales ; les conséquences directes ou indirectes de la désintégration du noyau atomique, mouvements populaires, émeutes, participation de la personne assurée à des rixes (sauf cas de légitime défense) ; les frais de cures de rajeunissement, d amaigrissement, de traitement esthétique, d abus d'alcool, de thalassothérapie, d utilisation de stupéfiants non pris en charge par la Sécurité sociale. Les clauses d exclusion définies ci-dessus ne s appliquent pas aux obligations de prise en charge minimale fixée à l article R. 871-2 du Code de la Sécurité sociale. VI - 2. Limitations Le montant des remboursements effectués ne doit pas excéder le montant des dépenses réelles, compte tenu des prestations servies par la Sécurité sociale, un autre organisme assureur ou éventuellement un tiers responsable. Les frais engagés de manière occasionnelle à l étranger sont remboursés s ils ont été pris en charge par le régime français de Sécurité sociale légalement obligatoire, dans les limites de garanties prévues aux conditions particulières et de la présente notice. Seuls les frais engagés durant la période de garantie, c est-à-dire entre la date d effet figurant sur le bulletin d adhésion et la date de cessation de la garantie ouvrent droit à prestations. La date des soins figurant sur le décompte de la Sécurité sociale est seule prise en considération (et non la date de prescription par le professionnel de santé). GARANTIE FRAIS DE SANTÉ 11
VII-NULLITÉ La réticence ou la fausse déclaration de mauvaise foi de votre part entraîne la nullité de la garantie dont vous bénéficiiez quand elle change la nature du risque ou en fausse l appréciation pour l Institution, alors même que le risque omis ou dénaturé a été sans influence sur la réalisation du risque. VIII-SUBROGATION ET RECOURS En cas d accident causé par un tiers, CARCEPT- Prévoyance vous est subrogée de plein droit, ainsi qu à vos bénéficiaires ou ayants droit dans votre action contre le tiers responsable et dans la limite des dépenses supportées. L adhésion à CARCEPT-Prévoyance entraîne subrogation de celle-ci dans vos droits et actions à l égard des régimes d assurance maladie obligatoires et des mutuelles ou organismes de prévoyance pour la part des prestations avancées par CARCEPT-Prévoyance et couvertes par ces régimes. Dans le cas où CARCEPT-Prévoyance ne pourrait obtenir des caisses de régime obligatoire le remboursement de sa part dans les frais engagés, au motif que vous n avez pas ou n avez plus droit aux prestations, vous serez tenu de rembourser à CARCEPT-Prévoyance le montant des sommes qu elle aurait dû normalement recevoir de ces organismes. IX- DROIT D ACCÈS ET DE RECTIFICATION Conformément à la loi Informatiques et libertés n 78-17 du 6 janvier 1978, vous disposez d un droit d accès, de rectification et d opposition pour motifs légitimes et de suppression des données personnelles vous concernant. Pour exercer ce droit, vous pouvez effectuer votre demande, accompagnée d une copie d un titre d identité en cours de validité, par courrier, auprès de CARCEPT-Prévoyance, Service INFO CNIL, rue Denise Buisson, 93554, Montreuil CEDEX, ou par mail à l adresse suivante : info.cnil@klesia.fr 12 NOTICE D'INFORMATION
X-PRESCRIPTION Toute action dérivant de votre contrat souscrit par votre employeur est prescrite par deux ans à compter de l évènement qui y donne naissance. Le délai de prescription est fixé à 2 ans à compter de la date des soins, la date figurant sur le décompte de la Sécurité sociale faisant foi. XI-RÉCLAMATION ET MÉDIATION Les réclamations relatives au fonctionnement du contrat devront être adressées à : Centre de gestion CARCEPT-Prévoyance 28 039 CHARTRES cedex Fax : 02 37 88 80 26 Mail : carceptprev@plansante.com Si un désaccord persistait après réponse de l Institution et sans préjudice de votre droit à agir en justice, vous pouvez, afin de trouver une issue amiable au différend vous opposant à l Institution, saisir par courrier le Médiateur du CTIP, 10 rue Cambacérès, 75008 Paris, http://www.ctip.asso.fr Les bénéficiaires ainsi que vos ayants droit disposent également de cette possibilité. XII-INFORMATIONS Le paiement de votre cotisation Votre cotisation est prélevée mensuellement sur votre salaire. Le montant de la cotisation est indiqué dans le contrat conclu par votre employeur. Modalités d information Nos coordonnées : Centre de gestion CARCEPT-Prévoyance 28 039 CHARTRES cedex Fax : 02 37 88 80 26 GARANTIE FRAIS DE SANTÉ 13
Toute demande de devis ou de renseignements concernant vos garanties, remboursements, le Tiers Payant, NOEMIE peut être faite via notre site www.plansante.com Vos remboursements Vos remboursements sont effectués sous 48 heures à réception de votre dossier complet. Un décompte vous est adressé par courrier 30 jours à compter du 1 er paiement effectué. Vous pouvez consulter vos remboursements en ligne sur Plansante. Vous avez la possibilité de recevoir vos décomptes de prestations par mail à chaque remboursement après vous être inscrit(e) gratuitement à Santemail. Plan santé Munissez-vous de votre numéro de Sécurité sociale et de votre code d accès communiqué. Frais d optique Facture acquittée détaillant le prix de chaque verre et le prix de la monture. Pour les lentilles, facture acquittée accompagnée de la photocopie de la prescription médicale comportant la marque des lentilles. Cure thermale Prescription médicale, facture détaillée et acquittée de l établissement thermal, le décompte de la Sécurité sociale, la facture acquittée des frais d hébergement et de transport. Maternité Photocopie de l extrait d acte de naissance de l enfant. Pharmacie Reçu délivré par votre pharmacien si vous êtes détenteur d une attestation SP SANTÉ et que vous ne l avez pas utilisée. Autres actes Si vous avez réglé la part complémentaire (ex. : actes radiologiques, biologiques, transport à l exclusion de la pharmacie), transmettez-nous le reçu attestant de ce paiement. D une manière générale, il convient de nous adresser tout justificatif en cas de dépassement d honoraires. Justificatifs à fournir dans les cas suivants Hospitalisation médicale ou chirurgicale Facture acquittée (bordereau AMC en clinique) mentionnant les dépassements d honoraires éventuels. Prothèses dentaires Facture acquittée établie par le dentiste, détaillant le prix des soins et celui des prothèses, accompagnée de la photocopie des feuilles de soins bucco-dentaires. Remboursement par télétransmission (n.o.e.m.i.e.) Vos bordereaux de Sécurité sociale portent un message : «décompte transmis directement à votre organisme complémentaire». Vous bénéficiez de ce système dès que votre contrat est enregistré dans cette procédure en transmettant une photocopie de votre Attestation de Sécurité sociale ainsi que celle de votre conjoint, en cours de validité, accompagnées d un relevé d identité bancaire ou postal. Vous n avez alors plus à transmettre les décomptes de la Sécurité sociale pour obtenir le remboursement complémentaire puisque nous sommes directement informés par votre centre de paiement du règlement. Vous nous adresserez les justificatifs sans attendre le remboursement de la Sécurité sociale. 14 NOTICE D'INFORMATION
Que faire si vous ne bénéficiez pas de la télétransmission? Vous ne bénéficiez pas de la télétransmission, si vos bordereaux de Sécurité sociale ne comportent aucun message mentionnant la transmission du décompte à votre organisme complémentaire. Dans ce cas, les originaux des décomptes de Sécurité sociale doivent être adressés accompagnés des justificatifs des frais réels engagés. Les enfants à charge Pour la poursuite de l indemnisation de tout enfant de plus de 18 ans, vous devez nous fournir à chaque rentrée scolaire, selon les cas : un certificat de scolarité pour les enfants finissant leur cycle secondaire ; l attestation d affiliation à la Sécurité sociale des étudiants ; l attestation d inscription sur les registres de Pôle Emploi en qualité de demandeur d emploi ; la copie de la carte d invalidité ou la copie du contrat d apprentissage. Le tiers payant Nous vous délivrons une Attestation Tiers Payant SP SANTÉ afin de vous dispenser de l avance de certains frais, que cela soit en pharmacie, biologie, radiologie, auxiliaires médicaux, soins externes, transport, hospitalisation, optique ou dentaire. Prise en charge hospitalière En cas d hospitalisation ou d examens cliniques de plus de 24 heures effectués dans un établissement conventionné par la Sécurité sociale, il est possible de demander à votre centre de gestion, et ce, sur simple appel téléphonique, par courrier, fax ou via notre site www.plansante.com, d établir une prise en charge qui sera envoyée directement à l établissement, permettant ainsi l exonération du paiement du Ticket Modérateur. Prise en charge optique/dentaire Vous pouvez obtenir un devis et éventuellement faire une demande de prise en charge. Une prise en charge est émise à l aide de documents spécifiques disponibles soit sur simple demande auprès de votre centre de gestion, soit sur notre site www.plansante.com XIII-PORTABILITÉ DES DROITS Conformément à l article L. 911-8 du Code de la Sécurité sociale, en cas de cessation du contrat de travail, non consécutive à une faute lourde, ouvrant droit à prise en charge par l assurance chômage, vous conservez, à compter de la date de cessation du contrat de travail, le bénéfice de la garantie Frais de santé appliquée dans votre ancienne entreprise pendant une durée égale à la période d indemnisation du chômage dans la limite de la durée de votre dernier contrat de travail ou, le cas échéant, des derniers contrats de travail lorsqu ils sont consécutifs chez le même employeur. Cette durée est appréciée en mois, le cas échéant arrondie au nombre supérieur, sans pouvoir excéder 12 mois. Vous êtes bénéficiaire du maintien de la garantie ainsi que vos ayants droit déjà affiliés lors de la cessation du contrat de travail. Aucune affiliation postérieure à la date de cessation du contrat ne pourra être effectuée, à l exception des nouvelles naissances et adoptions survenues pendant la période de portabilité. GARANTIE FRAIS DE SANTÉ 15
Le bénéfice du maintien de cette garantie est subordonné à la condition que les droits à couverture complémentaire aient été ouverts chez votre dernier employeur. L employeur doit signaler le maintien de la garantie dans le certificat de travail et informe l Institution de la cessation du contrat de travail dès sa survenance. Vous devez justifier auprès de l Institution de votre prise en charge par l assurance chômage à l ouverture et au cours de la période de portabilité. Le maintien de la garantie cesse : dès que vous ne pouvez plus justifier de votre prise en charge par l assurance chômage ; à la date de reprise d une activité professionnelle ; à la date de liquidation de la pension vieillesse du régime de base de la Sécurité sociale ; au plus tard, au terme de la période de maintien des garanties prévue par l article L. 911-8 du Code de la Sécurité sociale ; à la date de résiliation du contrat collectif dans l ancienne entreprise ; en cas de décès. Il est précisé que la suspension des allocations du régime d assurance chômage, pour quelque cause que ce soit, n a pas d incidence sur la durée du maintien de la garantie, qui ne sera pas prorogée d autant. Vous devez adresser au gestionnaire un bulletin de portabilité des droits et une nouvelle carte de tiers payant vous sera adressée ainsi qu une attestation des droits. Le financement de la portabilité est pris en charge par le régime des salariés en activité. Vous n avez aucune cotisation à payer lors de votre départ de l entreprise. 16 NOTICE D'INFORMATION
Les informations relatives à votre couverture santé complémentaire sont disponibles sur www.trvsante.fr CARCEPT Prévoyance, Institution de prévoyance du transport régie par le code de la Sécurité sociale. Siège social : 4 rue Georges Picquart 75017 PARIS www.carcept-prev.fr
TRV.009/16