Article L. 162-2 du code de la sécurité sociale (Css) : «le respect de la liberté d exercice et de l indépendance professionnelle et morale des médecins est assuré conformément aux principes déontologiques fondamentaux que sont le libre choix du médecin par le malade, la liberté de prescription du médecin, le secret professionnel, le paiement direct des honoraires par le malade, la liberté d installation du médecin» CE, 18 février 1998, qualifie de «principes généraux du droit» les dispositions de l article L. 162-2 Css Cass. 2è civ., 25 juin 2009, le paiement direct constitue un principe déontologique fondamental Cons. const., 12 août 2004, n exclut pas que les principes de l article L. 162-2 Css aient valeur constitutionnelle Cons. const., 21 janv. 2016 : «les dispositions de l article L. 162-2 Css ne sont imposées par aucune exigence constitutionnelle»
D origine légale, il n est d abord accordé qu aux victimes d AT/MP (loi du 25 oct. 1919) Instauration du médecin référent par avenant n 1 à la convention médicale des généralistes de 1997 Retour à la situation antérieure à 1997 avec le médecin traitant (2004) Assouplissement dans la convention médicale de 2011 avec possibilité d accorder le tiers payant aux patients qui le nécessiteraient, soumis à l appréciation du médecin traitant Tiers payant pour les actes de spécialité à coefficient élevé Tiers payant intégral pour les titulaires de la CMU-C (Css, art. L. 861-3) Depuis le 1 er juillet 2015, tiers payant intégral pour l ACS (Css, art. L. 863-7-1) Possibilité pour les professionnels de santé d avoir un interlocuteur unique pour le paiement
L article 83 de la loi du 26 janvier 2016 prévoit un déploiement échelonné en 4 étapes du tiers payant : - 1 er juillet 2016, possibilité de l appliquer aux victimes d ALD et aux bénéficiaires de l assurance maternité - 31 décembre 2016, cette possibilité devient une obligation - 1 er janvier 2017, possibilité de l appliquer à tous les autres bénéficiaires de l assurance maladie - 30 novembre 2017, cette possibilité devient une obligation Pour autant, aucune sanction ne semble attachée au non-respect de cette obligation Tiers payant limité à la part obligatoire du fait de la censure du Cons. const. pour incompétence négative du législateur sur la question de la garantie de paiement Art L. 161-36-3 Css : «Lorsque le professionnel de santé applique le tiers payant, le paiement de la part prise en charge par l assurance maladie est garanti, dès lors qu il utilise la carte électronique de l assuré»
Le tiers payant intégral reviendra par le biais des contrats responsables (Css, art. L. 871-1) A partir du 1 er janvier 2017, le maintien du caractère responsable des contrats est subordonné à la condition qu ils permettent de bénéficier du tiers payant L effectivité du tiers payant sur la part obligatoire est garanti pour le professionnel : - Par un délai maximal de paiement (à définir par décret), à l image de ce qui est prévu dans toutes les conventions de santé - Par le versement d une pénalité en cas de non-respect de ce délai Pour bénéficier du tiers payant, l assuré doit : - Présenter sa carte vitale, non frappée d opposition - Avoir donné son autorisation pour le prélèvement sur son compte des participations forfaitaires et franchises médicales qui peuvent aussi être récupérées sur des prestations de toute nature - Pour les actes dispensés par les médecins, avoir déclaré un médecin traitant et respecter le parcours de soins
Au-delà considérations techniques qui sont réelles, la mise en œuvre du tiers payant pose un certain nombre de questions de fond : - Un système de socialisation des dépenses de santé par juxtaposition de l assurance maladie obligatoire (plusieurs régimes) et de nombreux organismes d assurance maladie complémentaire aux profils différents - Un recul de l indépendance des professionnels de santé et plus particulièrement des médecins par leur intégration dans une «médecine de caisse» - Une érosion accélérée du paiement à l acte au profit de techniques alternatives mêlant forfaits, intéressement et capitation - Un exercice relativement solitaire de la médecine, notamment chez les omnipraticiens, rendant difficilement admissible toute augmentation du temps consacré au travail administratif
Le professionnel de santé et particulièrement les médecins ne doivent pas être pénalisés par les incidents liés à la situation de leur patient : - Question de l absence de droits ouverts que la protection universelle maladie (PUMA) devrait contribuer à résoudre - Absence de médecin traitant suite à un changement de régime ou au non-respect de la procédure de déclaration - Non-respect du parcours de soins entraînant des majorations de ticket modérateur La pratique du tiers payant doit être, au-delà de la garantie de paiement, sécurisé : - Paiement sur la base des droits figurant sur la carte vitale au jour où les soins sont dispensés (préconisation du rapport présenté le 17 février 2016) - L absence de médecin traitant ou le non-respect du parcours de soins ne constituera plus un motif de rejet ou de paiement minoré du fait de la majoration du ticket modérateur (rapport) Pour autant le médecin semble à l abri de ces dysfonctionnements : refus possible du tiers payant en l absence de médecin traitant ou de non-respect du parcours de soins (Css, art. L. 161-36-4) Le tiers payant mettrait-il à mal les sanctions attachées au non-respect du parcours de soins?