L INUTILITÉ GÉNÉRALISÉE DU TIERS PAYANT

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1 L INUTILITÉ GÉNÉRALISÉE DU TIERS PAYANT Les rendez-vous de l expertise Café Santé Paris 6 novembre 2015 Proposé par Crysal en collaboration avec Merypta avec la participation de Progexia

2 Café Santé - L'inutilité généralisée du tiers payant 2 En vrai, le tiers payant généralisé, ça marche Jean-Louis LESIEUR Qui veut du tiers payant généralisé et pourquoi? Olivier HARDY Comment se placent les complémentaires? Jean-Louis LESIEUR Xavier TOULON Comment faire du tiers payant généralisé? Jean-Louis LESIEUR Jacqueline FOLCH Que reste-t il au final? Jean-Louis LESIEUR Xavier TOULON Olivier HARDY

3 Café Santé - L'inutilité généralisée du tiers payant 3 En vrai, le tiers payant généralisé, ça marche Jean-Louis LESIEUR Progexia Président

4 Café Santé - L'inutilité généralisée du tiers payant 4 Du TPG depuis % de la population bénéficie de la CMU? Comment gérer les indus de cotisations? 1995 Population précaire Mise en œuvre d une gestion des droits évoluée Cartes à puce valorisant l image de chaque organisme

5 Café Santé - L'inutilité généralisée du tiers payant 5 Aujourd hui le tiers-payant généralisé est mature Depuis 2007 Progexia est un opérateur de droits santé et prévoyance présent dans l'ensemble des départements d'outre-mer 90% des médecins le pratiquent Reste vécu comme une contrainte administrative 68% de la population totale de l île bénéficie de la carte Service + de Progexia ( PP / contrats)

6 Café Santé - L'inutilité généralisée du tiers payant 6 Qui veut du tiers payant généralisé et pourquoi? Olivier HARDY Crysal Associé fondateur

7 Café Santé - L'inutilité généralisée du tiers payant 7 Une vision manichéenne des points de vue Les opérateurs de tiers payant Les régimes complémentaires Les régimes obligatoires Le gouvernement Les patients Les représentants du parlement Les médecins

8 Café Santé - L'inutilité généralisée du tiers payant 8 L idée du TPG pour les «pro» Progrès social Communication politique Meilleur accès aux soins Effectif pour les populations précaires Éviter le renoncement Adaptation du corps médical Harmonisation des droits des patients Une système de protection social unique

9 Café Santé - L'inutilité généralisée du tiers payant 9 L idée du TPG pour les «anti» Factures toujours présentes Perte de la notion de coût de la santé Un système simple est à construire Administrativement trop lourd Des garanties financières à apporter Financièrement trop sensible Pas de contrôle des médecins Trop intrusif

10 Café Santé - L'inutilité généralisée du tiers payant 10 Le tiers payant dans les faits Op. TP AMC Pharmacien OCT AMO BRSS Seuls les PS avec des dépassements ne peuvent pas intégrer ce système simplement Délais En TP simple le délai de paiement est de 3 jours. Hors TP avec NOEMIE, le délai est de 5 jours 80% 70% * Foyer des soins de ville produits correspondent à ce critère de la population ne nécessite sans doute pas de délais plus court * : estimation interne sur la base bénéficiaires CMU, ACS et personnes en ALD

11 Café Santé - L'inutilité généralisée du tiers payant 11 Au final qu est-ce que le TPG pour vous? Une bonne affaire Une bonne idée Un beau problème Un piège Une déclaration de guerre

12 Café Santé - L'inutilité généralisée du tiers payant 12 Comment se placent les complémentaires? Jean-Louis LESIEUR Progexia Président Xavier TOULON MERYPTA Fondateur

13 Café Santé - L'inutilité généralisée du tiers payant 13 LE TPG A LA RÉUNION Témoignage

14 Café Santé - L'inutilité généralisée du tiers payant 14 Le TPG en prérequis Exigence le tiers-payant généralisé est un prérequis exigé par tous les assurés complémentaires à la signature d un contrat Barrière Partenariat Le TPG sur l Ile de la Réunion est souvent vécue comme une barrière par les organismes métropolitains Contrats spécifiques, échanges et conventionnement à construire, décalage horaire, sensibilité à la localisation des call center En conséquence, la plupart des organismes complémentaires privilégient des partenariats ou des implantations locales Exemple : Intériale avec la mutualité de la Réunion, Malakoff-Médéric avec la CRC, Groupama O.I.

15 Café Santé - L'inutilité généralisée du tiers payant 15 En métropole et durant la phase de déploiement Facteur différenciant au lancement, mais après? Un coût de déploiement non négligeable. Quel sera le ROI de la phase de déploiement à terme? Anticiper une nouvelle relation avec le médecin Mise en place d expérimentation positives pour tous : actions de prévention (dépistage), dossier médical d urgence, Conserver l image de la complémentaire Traduit volonté des OCAM de rester les principaux interlocuteurs des professionnels de santé

16 Café Santé - L'inutilité généralisée du tiers payant 16 ENJEUX POUR LES AMC Café Santé

17 Café Santé - L'inutilité généralisée du tiers payant 17 Les dangers de l uniformisation Un danger? Le tiers payant généralisé est-il le reflet d une volonté d uniformisation des services? Une volonté Une réalité La volonté des pouvoirs publics de prendre le contrôle des OCAM a déjà été clairement exprimé. La volonté d uniformisation des garanties est déjà effective (contrat responsable, socle ANI, contrats ACS).

18 Café Santé - L'inutilité généralisée du tiers payant 18 La «fausse route» des OCAM 7 de Ticket Modérateur Est-ce la priorité des assurés? Est-ce bien la réponse à leurs besoins? 80 % des assurés sont satisfaits de leur complémentaire quand ils ne sont pas malades! La quasi totalité des contrats prend en charge le TM 70% ne prennent pas en charge les dépassements d honoraires (en ville comme à l hôpital)

19 Café Santé - L'inutilité généralisée du tiers payant 19 Avec l assentiment des pouvoirs publics % des français n ont pas de complémentaire % des restes à charge en moyenne % de renoncement aux soins La part des remboursements par les AMC est la plus élevée d Europe avec 13% Le reste à charge le plus faible de l OCDE Pour des raisons financières

20 Café Santé - L'inutilité généralisée du tiers payant 20 Quelques conséquences concrètes Taux de consultation annuelle chez le généraliste Taux de consultation annuelle chez le spécialiste 1000 par an de reste à charge pour 2/3 des malades d un cancer Source : Observatoire sociétal du cancer avril 2014

21 Café Santé - L'inutilité généralisée du tiers payant 21 Le paradoxe de l assurance santé Financem ent des dépenses de santé pour les non-ald par quartile de dépenses non rem boursées par l'assurance maladie Total en Remboursé par la Sécurité sociale en Non remboursé par la Sécurité sociale en OC Ménages Total Taux de remboursement OC sur le total (en %) Q Q Q Q Source : comptes nationaux de la santé 2010 Financem ent des dépenses de santé pour les ALD par quartile de dépenses non rem boursées par l'assurance maladie Total en Remboursé par la Sécurité sociale en Non remboursé par la Sécurité sociale en OC Ménages Total Taux de remboursement OC sur le total (en %) Q Q Q Q Source : comptes nationaux de la santé 2010

22 Café Santé - L'inutilité généralisée du tiers payant 22 Les «vraies» attentes 42 % Cette demande est-elle prise en compte des plus jeunes dans les offres? seraient prêts à choisir une complémentaire centrée exclusivement sur les grosses dépenses de santé Les plus jeunes sont les plus attirés par une formule qui garantit mieux les gros risques quitte au sacrifice d une complémentaire «du quotidien» 42% 37% 33% 36% 32% Moins 30 ans ans ans ans 60 ans et plus

23 Café Santé - L'inutilité généralisée du tiers payant 23 Le TPG accentue un biais existant Le tiers payant généralisée contribue à une focalisation des complémentaires sur les petites dépenses aux détriments des dépenses lourdes Cette orientation réglementaire n a pas fait naitre ce tropisme, elle le conforte Elle représente un piège dont peu d OCAM semblent chercher à se sortir

24 Café Santé - L'inutilité généralisée du tiers payant 24 Comment faire du tiers payant généralisé? Jean-Louis LESIEUR Progexia Président Jacqueline FOLCH Crysal Expert Santé

25 Café Santé - L'inutilité généralisée du tiers payant 25 LE TPG A LA RÉUNION Témoignage

26 Café Santé - L'inutilité généralisée du tiers payant 26 Industrialisation La demande des médecins est de disposer d un interlocuteur unique Acquisition et gestion de droits Facturation U n m é c a n i s m e d acquisition des droits automatisé A la Réunion : Ce rôle est joué par la carte à puce Un système de facturation dématérialisé entre le PS et les AMC. NOEMIE 3 n est pas une solution souhaitable. Vigilance sur les coûts : Cf. Expérience réunion avec OCT Payants Une tentative avortée (problème d image): Vitale 2 + DRE qui aurait été une bonne solution.

27 Café Santé - L'inutilité généralisée du tiers payant 27 La création d un nouveau système de tiers payant Il ne s agit pas d un débat technologique Aujourd hui Demain A la Réunion, le TPG est le fruit de la concertation des organismes complémentaires et des acteurs locaux En métropole comment obtenir : Un consensus des opérateurs / fédérations? Une participation neutre des éditeurs? Un système attractif pour les PS

28 Café Santé - L'inutilité généralisée du tiers payant 28 ENJEUX POUR LES AMC Café Santé

29 Café Santé - L'inutilité généralisée du tiers payant 29 Positionnement des complémentaires Principe Stratégies Accord Le tiers payant est développé avec de nombreuses professions de santé C est un enjeu de qualité de service La crainte du caractère inflationniste du tiers payant ne semble pas avancé. Il n a d ailleurs jamais été prouvé Le TPG intègre cette fois des prescripteurs Gérer du conventionnement des PS par les OCAM Centraliser la gestion autour d un opérateur tiers Centraliser la gestion sur les régimes obligatoires Pas d opposition sur le principe mais un refus catégorique de devenir payeur aveugle Pas de centralisation par les régimes obligatoires Le ministère a sollicité les fédérations pour transmettre une proposition acceptable

30 Café Santé - L'inutilité généralisée du tiers payant 30 LE TIERS PAYANT INTÉGRAL Café Santé Extraits de la formation ACS Crysal

31 Café Santé - L'inutilité généralisée du tiers payant 31 3 types de contrats / 4 cas de gestion Tiers payant conventionnel Tiers payant RO seul Tiers Payant Intégral (ex. tiers payant coordonné) ACS Sans Tiers payant

32 Café Santé - L'inutilité généralisée du tiers payant 32 Acte 1 : 1 er juillet 2015, ACS et TPI PS avec système de TP conventionnel avec AMC PS sans système de TP conventionnel avec AMC Maintient du système TP existant Process TPI (analogue CMU-c) + Possibilité d éclatement des flux à la source pour les prestations inclues dans le périmètre TPI Échanges NOEMIE avec toutes les AMO

33 Café Santé - L'inutilité généralisée du tiers payant 33 Le circuit d adhésion ACS Foyer Souscrit à un contrat AMC Transmet un flux NOEMIE (flux 408) assuré contenant un des 3 codes contrats (91/92/93) AMO Alimente la carte VITALE et édite une attestation de droits pour le bénéficiaire «contrat complémentaire ACS et tiers payant intégral»

34 Café Santé - L'inutilité généralisée du tiers payant 34 Les limites du tiers payant intégral Franchises Dentaire Pas des forfaits en euros Gestion des droits A supprimer Minimum prévus ACS Problème sur l optique, audioprothèse Attestations complexes à mettre à jour Un système NOEMIE 3 permettrait de gérer les garanties dentaires au delà Uniquement médecine de ville Remboursement par les AMC aux AMO Ne s applique pas aux établissements Pas de protocole établi yc. recouvrement indus

35 Café Santé - L'inutilité généralisée du tiers payant 35 LE TIERS PAYANT GÉNÉRALISÉ Café Santé

36 Café Santé - L'inutilité généralisée du tiers payant 36 1 er janvier 2017 (demain) Tiers payant conventionnel Système éprouvé Limité au TM? Un ou plusieurs opérateurs TP collecteurs A construire A déployer

37 Café Santé - L'inutilité généralisée du tiers payant 37 A chaque TP son PS(ou l inverse) transporteurs auxiliaires médicaux radiologues laboratoires pharmaciens audioprothésistes chirurgiens dentistes opticiens orthodontistes chirurgiens dentistes médecins spécialistes médecins généralistes TP direct (TM) TP sur PEC TPG Nombre d opérateurs? Type de conventionnement? Circuit de droits? Circuit de facturation? Garanties de paiement?

38 Café Santé - L'inutilité généralisée du tiers payant 38 Les implications du tiers payant généralisé Franchises Elles ne sont plus gérables Droits La qualité du fichier est primordiale (base de droits + garanties) NOEMIE 1 Est-ce que les échanges RO/RC ne seront plus nécessaires? Facturation Elle sera forcement dématérialisée

39 Café Santé - L'inutilité généralisée du tiers payant 39 Conclusion Jean-Louis LESIEUR Progexia Président Olivier HARDY Crysal Associé fondateur

40 Café Santé - L'inutilité généralisée du tiers payant 40 Conclusion A la Réunion, le tierspayant généralisé est une réalité industrielle imposée par une nécessité au quotidien Une nécessité Un vecteur Par delà un effet d aubaine, le tiers-payant généralisé peut être un vecteur de nouveaux services proposés l assuré, notamment en terme de prévention La transposition d un tel système en métropole exige une concertation des acteurs afin de bâtir le socle de base : utilisation de normes communes et de circuits de flux ouverts Une concertation

41 Café Santé - L'inutilité généralisée du tiers payant 41 L inutilité généralisée du tiers payant Utile? Sur le fond non sauf pour des catégories précises de patients Complexe? Sur le principe, simple car il s appuiera sur des principes existants Plus un problème de collaboration que technique

42 Café Santé - L'inutilité généralisée du tiers payant 42 Mais est-ce que c est bien le TPG? Droits dématérialisés Factures dématérialisées Opérateur(s) central(aux) Combien de fois un opérateur peut-il éclater un flux? Est-ce que le TPG n est pas un facteur de PROMOTION de la CONCURRENCE sur le marché de la SURCOMPLÉMENTAIRE?

43 Les rendez-vous de l expertise Café Santé Paris 6 novembre 2015