FICHE QUESTIONNAIRE A REMPLIR POUR LE PREMIER ENTRETIEN DE PASSATION DE BILAN PSYCHOLOGIQUE page 1 sur 7 CONSULTATION DE BILAN L IDENTITÉ DE VOTRE ENFANT Son nom : Son prénom : Sa date de naissance : Sa classe actuelle? At il redoublé ou sauté une classe? LA SITUATION FAMILIALE Quel est le contexte familial? Nom du PAPA : Nom de la MAMAN : Personnes ressources importantes pour l enfant (qui s occupent régulièrement de lui) : Votre enfant at il des frères et sœurs? Prénom et âge : Prénom et âge : Prénom et âge : Quelle est l entente fraternelle? Quelle est la profession de chacun de ses parents? Son père : Sa mère : Y at il des événements à signaler? Qui vous a conseillé de venir consulter un psychologue et pour quelles raisons? Merci de préciser son nom et ses coordonnées s il s agit d un professionnel QUELS SONT LES MOTIFS DE CONSULTATTIONS? Quelle est votre demande? INFORMATIONS SUR LES EVENTUELLES DIFFICULTES D APPRENTISSAGE Y atil au sein de votre famille élargie, la présence de troubles d apprentissage?
FICHE QUESTIONNAIRE A REMPLIR POUR LE PREMIER ENTRETIEN DE PASSATION DE BILAN PSYCHOLOGIQUE page 2 sur 7 Si votre enfant présente des difficultés d'apprentissage, résumezles ici : (ses difficultés scolaires ) Votre enfant at il déjà effectué un test de Quotient Intellectuel ou un bilan neuropsychologique? si oui : quand et par qui et merci de joindre une photocopie du compterendu Votre enfant at il déjà fait d autres bilans ou suivis (orthophoniste, psychomotricien, psychologue )? si oui : préciser la spécialité et le nom de chaque professionnel, l année ou la période des bilans et des suivis et merci de joindre une photocopie de chaque compterendu LA SCOLARITÉ Votre enfant aimetil aller à l'école? Atil des matières préférées? At il des difficultés avec des matières? Participeil activement en classe? Estil concentré? Perturbetil la classe? COMMENT S EST DEROULEE LA MATERNELLE (développez selon ses apprentissages, ses relations avec les autres et ses comportements) La petite section : La moyenne section : La grande section : COMMENT S EST DEROULE LE PRIMAIRE (développez selon ses apprentissages, ses relations avec les autres et ses comportements) LE CP LE CE1
FICHE QUESTIONNAIRE A REMPLIR POUR LE PREMIER ENTRETIEN DE PASSATION DE BILAN PSYCHOLOGIQUE page 3 sur 7 LE CE2 LE CM1 LE CM2 COMMENT S EST DEROULE LE COLLEGE (Merci de joindre une photocopie de ses bulletins) 6 5 4 3 EVENEMENTS MARQUANTS DE SA SCOLARITE : A noter avec les copains et relations sociales Retour de ses enseignants Retour des parents concernant les devoirs après l école Retour de l enfant sur les choses qui l ont marqué en positif et en négatif durant sa scolarité AUTRE LA PERINATALITE Avezvous rencontré des difficultés durant : La grossesse : L accouchement : La naissance : Votre bébé estil né à la date prévue? Quel était son poids de naissance?
FICHE QUESTIONNAIRE A REMPLIR POUR LE PREMIER ENTRETIEN DE PASSATION DE BILAN PSYCHOLOGIQUE page 4 sur 7 LA SANTÉ DE VOTRE ENFANT Votre enfant atil suivi ou suitil un traitement médicamenteux à long terme? Quels types de maladies somatiques atil de manière fréquente? Votre enfant atil était hospitalisé au cours de sa vie et si oui pourquoi? At il eu des problèmes d'audition ou audiogramme? Portetil des lunettes? Si oui, pourquoi : LE DEVELOPPEMENT MOTEUR DE VOTRE ENFANT Votre enfant at il fait du 4 pattes ou tout autre déplacement autonome avant la marche? Vers quel âge votre enfant at il commencer à marcher? Trouvezvous votre enfant plutôt maladroit ou avec des problèmes de motricité ou d équilibre? si oui dans quelles circonstances : Votre enfant at il manifesté un retard ou des difficultés pour la prise ou l utilisation des objets (découpage, collage, tenue des couverts, boutonnage, lacet, ) Votre enfant estil droitier ou gaucher? Que pouvezvous dire de son graphisme (tenue du crayon, lisibilité, fatigabilité,...) Atil du mal à utiliser les outils géométriques (règles, compas, )? LE REPÉRAGE DANS LE TEMPS Se repèretil facilement dans le rythme journalier (matin, après midi et soir)? Connaitil les jours de la semaine? les mois de l'année? Se repèretil dans le rythme de la semaine? du mois? de l année? Connaitil sa date d'anniversaire? Saitil lire l'heure sur une montre à aiguilles? Connaitil sa position dans la fratrie? Maîtrisetil les notions de "hier", "demain", "aprèsdemain"? Estil normalement rapide dans ses gestes de la vie courante? Demandetil souvent «Quest ce qu on fait après?» malgré vos réponses continuetil de demander? LE REPÉRAGE DANS L ESPACE Votre enfant comprend til les notions spatiales de base "dessusdessousdevantderrière"? Les utilisetil dans son langage courant à bon escient? Se repèretil facilement dans des espaces familiers (maison, école, collège,.)? Parvientil à se repérer rapidement dans un lieu nouveau? Gèretil son matériel scolaire (livre et cahiers dans le cartable)? Maîtrisetil son emploi du temps? Estil autonome dans ses devoirs à faire à la maison? Atil des résultats satisfaisants en géométrie? LE DEVELOPPEMENT DU LANGAGE DE VOTRE ENFANT LE LANGAGE ORAL Durant sa première année, votre enfant étaitil à l'aise dans la communication et quelle(s) modalité(s) de communication employaitil principalement? aucune regard conjoint mimiques sourire réponse pointage d'objets gazouillis imitation
FICHE QUESTIONNAIRE A REMPLIR POUR LE PREMIER ENTRETIEN DE PASSATION DE BILAN PSYCHOLOGIQUE page 5 sur 7 Vers quel âge at il commencé à parler? En même temps que le langage, utilisaitil beaucoup de gestes ou de mimiques pour se faire comprendre? Entourer les réponses qui vous correspondent : Votre enfant atil commencé à parler plutôt tôt? plutôt tard? plutôt de manière normale selon vous? Avec un langage peu développé qui s est enrichi par la suite? avec un langage très développé et surprenant pour son âge? il parlait beaucoup? il parlait peu? il parlait de tout et de rien? il ne parlait que de ses sujets préférés? A l entrée en maternelle, parlaitil : mieux, aussi bien ou moins bien que les autres enfants du même âge? Avaitil des difficultés à se faire comprendre, à la maison ou à l'école? Déformaitil les mots (problèmes d articulation)? Avait il un problème de bégaiement? Atil mis du temps pour faire des phrases complètes? Vous sembletil parfois qu'il ne comprend pas bien? Avez vous remarqué un rythme de parole particulier? Avez vous remarqué une tonalité de parole particulier? voix monocorde, voix aigue, voix de «bébé» en décalage avec son âge? LE LANGAGE ECRIT Votre enfant savaitil lire avant l'entrée au CP et si oui comment atil appris? Lors des 3 premiers mois du CP, l'apprentissage de la lecture at il été facile? Au cours de l'année confondaitil certaines lettres? En fin de CP, la lecture était acquise? Quel est son niveau de lecture et d orthographe aujourd hui? LES NOTIONS MATHÉMATIQUES Votre enfant at il facilement apprit à compter durant le cursus de maternelle? Utilisaitil spontanément des nombres dans la vie quotidienne? («il y a deux chiens» ou «je mets 4 assiettes à table») L'apprentissage au CP des nombres jusqu'à 30 at il été facile? Les tables de multiplication ontelles été acquises facilement? LA PERSONNALITE DE VOTRE ENFANT Votre enfant atil eu des troubles alimentaires ou des restrictions alimentaires lorsqu il était petit et en atil encore aujourd'hui? Si oui lesquelles : Atil eu des troubles du sommeil durant sa vie et comment ontils évolués (endormissement, cauchemars, réveils nocturnes, )? Avezvous observé des troubles du comportement lorsqu'il était petit? À 1 an? A 2 ans? A 3 ans? jusqu à aujourd hui. (Comportements "étranges", bizarreries et quelles interprétations en avezvous donné?
FICHE QUESTIONNAIRE A REMPLIR POUR LE PREMIER ENTRETIEN DE PASSATION DE BILAN PSYCHOLOGIQUE page 6 sur 7 Votre enfant atil eu des comportements "agressifs" envers d'autres enfants, adultes ou luimême et dans quelles situations? Quels ont été, dans le temps, et quels sont aujourd hui les intérêts et/ou les passions de votre enfant? Etaientils répétitifs, occasionnels, compulsifs (qu il ne peut s'empêcher de faire)? La propreté at elle était acquise de manière ordinaire, le jour et la nuit? Quels sont les principaux traits de personnalité qui caractérisent votre enfant? Votre enfant at il une bonne estime de luimême (en famille, avec les copains, face aux apprentissages, )? Votre enfant pratique t il des activités extrascolaires? si oui lesquelles et y estil épanoui? Quelles étaient ses relations avec les autres enfants dans des lieux de socialisation pour enfant (crèche, maternelle, espaces de jeux, famille,.)? Allaitil spontanément vers les autres ou au contraire restaitil en retrait des situations sociales? Développez Comment se passent les séparations avec votre enfant? Acceptetil la présence des inconnus facilement? Restetil excessivement attaché à vous? À l'un des parents uniquement? Les deux? Comment se comporte votre enfant avec des inconnus? Lorsqu'il était petit et maintenant? Atil eu des troubles alimentaires ou des restrictions alimentaires petit et en atil encore aujourd'hui? L ÉDUCATION Afin de mieux comprendre les différentes réponses éducatives des deux parents et comprendre quelles interactions sont au sein même des comportements de votre enfant, pourriezvous répondre séparément (papa/maman) à chaque question pour permettre de voir les différentes réponses parentales Si vous élevez seul/e votre enfant, cherchez à voir les différences au sein de vos propres réponses éducatives selon les différents moments de votre quotidien/périodes de votre vie. Si d'autres figures parentales interviennent (grandsparents, famille, ami, intervenant...) voyez si vous vous retrouvez en conflit de réponses parentales par moment. Comment décririezvous votre manière d'éduquer votre enfant? Plutôt stricte, plutôt autoritaire, plutôt punitive, plutôt
FICHE QUESTIONNAIRE A REMPLIR POUR LE PREMIER ENTRETIEN DE PASSATION DE BILAN PSYCHOLOGIQUE page 7 sur 7 souple, plutôt laxiste, plutôt mitigé? Estimezvous que votre type éducatif perdure dans le temps et selon les comportements? Apportezvous toujours les mêmes réponses éducatives ou elles varient selon votre humeur, le temps dont vous disposez, votre niveau de disponibilité... Etes vous satisfait en tant que parent de votre type éducatif? (vous apportetil toutes les solutions pour répondre aux besoins de votre enfant?) Si non, quelles en sont les limites? Pour quels problème aimeriez vous adopter des nouvelles solutions éducatives? Quel est l'impact de vos réponses éducatives sur votre enfant? Il réagit très rapidement à vos réponses éducatives? Il n'y prête pas attention? Il pleure rapidement? il fait des colères? il n obéit plus?. Avezvous (papa et maman) le même type d'éducation avec votre enfant? si non quelles sont les différences? Et en êtes vous satisfait? Comment réagissezvous lorsque votre enfant pleure? Quelles réactions émotionnelles cela vous faitil? par exemple ressentezvous une forme de culpabilité envers votre enfant? Si oui, quels en sont les impacts sur votre comportement avec lui? AUTRES INFORMATIONS UTILES A FOURNIR AU PSYCHOLOGUE (sur la famille, sur la scolarité, sur la vie au quotidien, etc ) :