Les complications non infectieuses de l endoscopie: les perforations digestives K. Vahedi Département Médico-Chirurgical de Pathologie Digestive Hôpital Lariboisière, Paris Séminaire DES Ile de France Bases de L endoscopie digestive, 3 février 2007
Introduction Taux très variable!"siège #"terrain $"pathologie sous jacente Grande différence - acte diagnostic - acte thérapeutique Absence de consensus thérapeutique
Fréquence diagnostic thérapeutique mortalité oesophage 0,03-0,1% - 18,7% (4,8-36%) estomac 0,03-0,1% - duodénum <0,01% 1% 0,21% grêle - - - colon 0,006-0,4% 0,2%* 0,19** - 1% 1,2%* (0,1%) 0,019%** 0%* 12%*** Surg Endosc 1999 Ann Surg 2000 *Gastrointest Endosc 2001 **Am J Gastroenterol 2000 ***Br J Surg 1996
Taux de mortalité Siège Précocité du diagnostic et prise en charge perforation oesophagienne - avant 48 heures: 0-30% - après 48 heures: 36-56% Nature de l affection sous jacente +++
Perforations oesophagiennes Facteurs favorisants malade intubé, ballonet gonflé ostéophytes cervicaux passage aveugle pharynx pathologie sous jacente - paroi fragile ( sclérodermie, sténose, inflammation, ingestion caustique) - tumeur - diverticule Zenker
Perforations oesophagiennes Tiers supérieur 9,3%* bouche C6-C7 douleur emphysème Tiers moyen 33,3%* Tiers inférieur Cardia 57,3%* diverticule dilatation prothèse mégaoesophage sclérothérapie douleur emphysème pneumothorax pneumopathie douleur emphysème défense contracture pneumopéritoine *Surg Endosc 1999
Perforations oesophagiennes Diagnostic Clinique per endoscopie ++ douleur emphysème fièvre tachycardie Examens thorax: pneumomédiastin, épanchement pleural ASP: coupoles, pneumopéritoine togd ( face -profil -!, hydrosolubles, baryte) à répéter ++ scanner avec opacification (diagnostic et surveillance)
Perforations oesophagiennes Traitement Chirurgical Traitement médical suture simple résection exclusion bipolaire drainage Endoscopique prothèse à jeun strict alimentation parentérale sonde gastrique à discuter antibiotiques surveillance ++ drainage collection colle
Perforation oesophagiennes Indications thérapeutiques Gravité du tableau Âge du patient, terrain Délai de mise en route du traitement Siège de la perforation Taille Existence et nature d une pathologie concomitante *aucune étude contrôlée comparant traitement médical et chirurgical
Perforation oesophagiennes Indications thérapeutiques Traitement conservateur Douleur modérée et facilement contrôlée par les antalgiques Absence de collapsus Fièvre et hyperleucocytose modérée Absence de sepsis clinique Perforation contenue dans le médiastin avec drainage satisfaisant de la collection dans l oesophage
Perforations oesophagiennes Tiers supérieur Chirurgical Non chirurgical fistule importante échec traitement médical fistule borgne malade vu tard sepsis controlé malade inopérable
Perforations oesophagiennes Tiers moyen Chirurgical Non chirurgical fistule large sepsis majeur échec traitement médical fistule borgne sepsis controlé malade inopérable (pathologie et ou terrain)
Perforation oesophagienne après dilatation
Traitement par mise en place d une prothèse
Contrôle de la prothèse : fermeture de la fistule
Perforation oesophagienne : pneumomédiastin
Perforations oesophagiennes Tiers inférieur - Cardia Chirurgical Non chirurgical* Fistule large Sepsis majeur Echec traitement médical Fistule borgne Sepsis controlé malade inopérable *Gastroenterol Clin Biol 2002
Perforations duodénales : post sphinctérotomie Clinique Traitement per endoscopie douleur fièvre hyperleucocytose non chirurgical ++ sonde gastrique antibiotiques surveillance Ann Surg 2000 Gastrointest Endosc 1998
Perforation post sphinctérotomie endoscopique
Perforations grêle Rares Enteroscopie pré ou per opératoire Dilatation sténose (crohn) Coagulation (angiodysplasie) Traitement : chirurgie - suture - stomie
Perforations coliques Facteurs favorisants malade «mal endormi» malade mal préparé endoscopiste en formation
Perforations coliques Facteurs favorisants geste thérapeutique siège colon: caecum zones fixes: charnière recto sigmoidienne, angles coliques, interventions antérieures, radiothérapie) colon pathologique: sténoses, colite, radiothérapie, diverticules, ischémie)
Perforations coliques Diagnostic- Clinique immédiat (endoscopiste) réveil retardé ++*(42-58%) après la sortie (chute d escarre) douleur (<50%) fièvre (>25%) météorisme emphysème nausées, vomissements hyperleucocytose BJS 1996, Endoscopy 1997
Perforations coliques Diagnostic Examens Aucun Asp (coupoles) scanner +- opacification (si doute sur siège) lavement aux hydrosolubles
Perforations coliques Méthodes thérapeutiques Médicales - à jeun strict - perfusions - sonde gastrique (+-) - antibiotiques large spectre - surveillance clinique et biologique
Perforations coliques Indications thérapeutiques Endoscopie Pose de clips
Perforations coliques Méthodes thérapeutiques Chirurgie - voie d abord: laparoscopie > laparotomie - suture simple (37%)* - résection anastomose (47%)* - stomie de protection (33%) *Am J Gastroenterol 2000
Perforations coliques Indications thérapeutiques Médical - vu tôt (avant 6 heure) - perforation limitée - pauci symptomatique - absence de contracture - malade bien préparé - pas de pathologie sous jacente - perforation rétropéritonéale +++++ Chirurgie* - vu tôt - vu tard - défense généralisée - contracture - malade mal préparé - vaste perforation - colon pathologique (tumeur, colite aigue grave, sténose sus jacente) - échec traitement médical (augmentation mortalité) * Taux: 59 93% (1998)
Conclusion Diagnostic précoce - y penser (attention patient ambulatoire) Diagnostic difficile, car perforation peut être retardée Prevenir le chirurgien Meilleur traitement est préventif : savoir s arrêter Si abstention chirurgicale «surveillance armée» Perforation sus mésocolique le traitement médical est souvent proposé Perforation sous mésocolique, le traitement est chirurgical