RCP, DÉFIBRILLATION ET RCP MÉDICALISÉE :

CFRC - Défibrillation RCP, DÉFIBRILLATION ET RCP MÉDICALISÉE : comment les concilier? * Communication du Pr Pierre CARLI ** COMMENT ORGANISER LA PRISE EN CHARGE? La première question qui se pose concerne l organisation de la prise en charge afin d obtenir la meilleure efficacité, de pouvoir réaliser les gestes dans les meilleures conditions d un point de vue ergonomique et hiérarchique. Il importe ensuite de déterminer la place relative du massage cardiaque externe, de la défibrillation et des gestes spécialisés en fonction de leur impact sur la survie et de la possibilité technique de les réaliser. "Il faut constater que les Guidelines 2010 de l ILCOR (1) mettent toutes les priorités sur le même plan" (figure 1). 1 LE MASSAGE CARDIAQUE Première constatation, le massage cardiaque est le geste le plus important et reste la priorité absolue au cours de toutes les phases de la prise en charge aussi bien par le public, que par les secouristes ou par l équipe du SAMU (2). En 2010, le massage cardiaque doit être le plus continu possible avec une limitation des interruptions et en reprenant les compressions thoraciques le plus vite possible. Les caractéristiques doivent être strictement respectées : fréquence 100/min au moins ; pour les adultes, dépression de 5 à 6 cm du thorax. Le temps doit être égal pour la compression et la décompression thoracique, et la relaxation doit être préservée. Un monitorage du massage permet d en améliorer la qualité et par conséquent le pronostic du patient. Importance hémodynamique de la continuité du massage cardiaque externe Le Pr CARLI souligne que "l effet de compression sur la pression est progressif. Une interruption pour la ventilation a un effet catastrophique instantané sur la pression de perfusion". Le compromis retenu pour parer à cette évolution est de 30 compressions pour 2 insufflations. L effet néfaste de l interruption de la RCP sur le succès de la défibrillation a été démontré dans un travail de 2002 sur 20 cochons en ACR depuis 7 min auxquels ont été administrés 3 chocs après un intervalle de 3, 10, 15, 20 s sans RCP, 20 s correspondant au temps de charge et d analyse d un DSA. À 3 s, 100 % des animaux sont réanimés. À 10 s, ce taux chute à 80 % (p < 0,05). À 15 s d interruption seulement 40 % des animaux sont réanimés (p < 0,05) et aucun à 20 s (p < 0,01). À plus de 15 s, la défibrillation ne marchera pas. La perte d efficacité est donc proportionnelle au temps. Une RCP pour le ROSC beaucoup plus longue implique donc un plus mauvais pronostic neurologique (3). LA DÉFIBRILLATION La défibrillation est le second geste le plus important mais son efficacité est directement liée au pronostic des FV et TV. Si la défibrillation a une priorité absolue sur les gestes spécialisés la question peut se poser sur le MCE. Évoquant la RCP avant la défibrillation, le Pr CARLI rappelle que selon les recommandations de 2010, la RCP systématique pendant 2 min avant de défibriller n est pas obligatoire. La défibrillation est réalisée dès que le défibrillateur est prêt. En attendant le défibrillateur, on réalise le MCE le plus efficace possible mais la RCP systématique n améliore pas le pronostic (4, 5) (figure 2). 2 * 8 e Forum de l Urgence - Lyon, 30 novembre et 1 er décembre 2011 ** D.A.R et SAMU, CHU APHP Necker-Enfants Malades, 149 rue de Sèvres - F-75743 Paris. La Revue des SAMU - Médecine d Urgence - 2012-17 à 21

6 3 4 Si l arrêt cardiaque survient en présence de secouristes, chez un patient sous monitorage pendant une coronarographie ou post-opération de chirurgie cardiaque, ou chez un patient conscient alité, on délivrera 3 chocs avant la RCP. Dans les autres cas, on administrera 1 choc puis on fera ensuite la RCP. Concernant l interférence MCE/défibrillation, le massage doit être poursuivi pendant que le DAE se charge et il ne faut pas interrompre le massage au-delà de 5 s pour administrer le choc. Le temps des contrôles de sécurité doit être limité et le risque d accident est très faible lorsque le sauveteur porte des gants. La continuité du massage cardiaque devant être préservée au maximum, le massage doit être repris immédiatement après le choc (figure 3). 5 La Revue des SAMU - Médecine d Urgence - 2012-18

7 8 9 LA RCP MÉDICALISÉE La RCP médicalisée est la troisième étape. Mais le massage cardiaque et la défibrillation sont prioritaires par rapport à tous les gestes de la RCP médicalisée dont aucun geste n a démontré un effet indiscutable sur la survie. Cependant c est lors de cette phase de RCP médicalisée que les interférences entre le massage cardiaque externe et la défibrillation sont les plus nettes. La ventilation et les voies aériennes L intubation n est pas une priorité. Le contrôle des voies aériennes par le masque laryngé est suffisant. La ventilation peut être transitoirement réalisée au ballon. Par ailleurs, après une intubation l alternance 30:2 est inutile et le massage doit être fait en continu. La capnographie monitorée permet de surveiller la qualité du massage et fournit des indications sur le ROSC (6) (figure 4). Les voies d abord vasculaire L administration de médicaments nécessite une voie d abord. Si la voie veineuse périphérique reste le standard en Europe, la voie intra-osseuse est aussi efficace. On note cependant que l effet bénéfique de l adrénaline sur le pronostic n est pas démontré (7). En résumé, concernant l interférence MCE/défibrillation - RCP médicalisée, le Pr CARLI insiste sur le processus à suivre : préparation des gestes, brèves interruptions des compressions thoraciques, initiation de la défibrillation et intubation en insistant sur le fait que "le massage cardiaque est effectué en continu après l intubation" (figures 5 et 6) (8-10). EN PRATIQUE En pratique, pour la RCP spécialisée 2010, le Pr CARLi considère qu il faut suivre l algorithme des recommandations 2010 de l ERC mais il insiste sur les détails (figures 7 à 9) (11). Pendant la RCP, il importe d assurer un massage de qualité tenant compte de la fréquence, de la profondeur et de la relaxation. Les interventions doivent être préparées avant toute interruption du massage : oxygénation, contrôle spécialisé des voies aériennes et mise en place de la capnographie, maintien d une compression thoracique en continu après le contrôle des voies aériennes, préparation de l accès vasculaire en IV ou intra-osseux, administration de l adrénaline toutes les 3 à 5 min, traitement des causes curables (figure 10). Il mentionne l algorithme de l AHA et de l ERC 2010 qui est différent sur l administration de l adrénaline ou de la cordarone (figure 11) (11). La Revue des SAMU - Médecine d Urgence - 2012-19

10 11 La Revue des SAMU - Médecine d Urgence - 2012-20

12 13 L AHA précise ainsi que, contrairement à l ERC, l injection d adrénaline a lieu immédiatement après le 2 e choc. L organisation pratique repose sur un chef d équipe qui contrôle la séquence, le timing et la qualité des gestes conformément à l algorithme de la RCP médicalisée 2010 (figure 5). L algorithme de prise en charge est différent en cas d asystole : 5 cycles ou 2 min de RCP (figure 12). Post-ACR, la réanimation immédiate consiste en un examen clinique "ABCDE", une oxygénation et une ventilation contrôlées, un ECG 12 dérivations, le traitement des causes déclenchantes, le contrôle de la température et la mise en place d une hypothermie thérapeutique (figure 13). CONCLUSION En conclusion, le Pr CARLI insiste sur "l importance de la synchronisation des actions et d une simulation en équipe afin de développer et d améliorer la performance". RÉFÉRENCES 1. ILCOR 2010 Recommandations. Resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment. Circulation 2010 october 10. 2. KOUWENHOVEN WB, KNICKERBOCKER GG, JUDE JR. Cardiac arrest. Report of application of external cardiac massage on 118 patients. JAMA 1961;178:1063-70. 3. YU T, WEIL MH, TANG W, et al. Adverse outcomes of interrupted precordial compression during automated defibrillation. Circulation 2002;106(3):368-72. 4. BAKER PW, CONWAY J, COTTON C, et al; Clinical investigators. Defibrillation or cardiopulmonary resuscitation first for patients with out-of-hospital cardiac arrests found by paramedics to be in ventricular fibrillation? A randomised control trial. Resuscitation 2008;79(3):424-31. 5. JACOBS IG, FINN JC, OXER HF, et al. CPR before defibrillation in out-of-hospital cardiac arrest: A randomized trial. Emerg Med Australas 2005;17(1):39-45. 6. CARLI P, ROZENBERG A, BOUSQUET M et al. Capnography and pulse oximetry in resuscitation after cardiac arrest outside the hospital. Ann Fr Anesth Reanim 1989;8 Suppl:R78. 7. OLASEENGEN TM, SUNDE K, BRUNBORG C, et al. Intravenous drug administration during out-of-hospital cardiac arrest. JAMA 2009; 302:2222-9. 8. STEN S, SJOBERG TSJÖBERG T, et al. Treatment of out-ofhospital cardiac arrest with LUCAS, a new device for automatic mechanical compression and active decompression resuscitation. Resuscitation 2005;67(1):25-30. 9. HALLSTROM A, REA TD, SAYRE MR, et al. Manual chest compression vs use of an automated chest compression device during resuscitation following out-of-hospital cardiac arrest: A randomized trial. JAMA 2006;295(22):2620-8. 10. ONG ME, ORNATO JP, EDWARDS DP, et al. Use of an automated, load-distributing band chest compression device for out-of-hospital cardiac arrest resuscitation. JAMA 2006;295(22):2629-37. 11. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Resuscitation 2010;81(10). La Revue des SAMU - Médecine d Urgence - 2012-21