Les différents aspects lésionnels et évolutifs du thorax postradique au scanner F Cenoui, R Latib, L Jroundi, I Chami, M N Boujida Service de radiologie. Institut national d oncologie. Rabat. Maroc
Objectif : Citer les différents aspects lésionnels habituels qu on rencontre au niveau du thorax en postradique. Montrer comment différencier ces lésions des récidives ou métastases. Discuter les différents aspects évolutifs.
Matériel et méthodes : Patients recrutés dans notre formation ayant reçu une radiothérapie thoracique. La majorité est de sexe féminin irradiée pour cancer de sein. Les autres cancers en cause sont: cancer du poumon ou cancer ORL. Les patients ont bénéficié d une TDM en acquisition hélicoïdale, l épaisseur des coupes est de 5mm. Des coupes en haute résolution ont également été utilisées. injection de produit de contraste d emblée. fenêtres médiastinale et parenchymateuse Des reconstruction multiplannaires sont réalisées.
Résultats : Volume pulmonaire: diminué Radiographie thoracique de face: - rétraction pulmonaire droite, - foyers de condensation linéaires, nodulaires ou en masse diffus aux deux poumons prédominant du côté droit (flèches).
TDM thoracique fenêtre médiastinale (FM): -Signes de rétraction pulmonaire droite -poumon gauche globuleux faisant hernie transmédiastinale (flèche).
TDM thoracique FP: Rétraction parenchymateuse droite chez une patiente traité pour néo du sein droit.
Le siège le plus fréquent est lobaire supérieur et paramédiastinal 1-lobaire supérieur: Radiographie thoracique de face: Infiltrat apical bilatéral chez un patient traité pour cancer Pharyngolaryngé. TDM thoracique FP: foyers de condensation rétractiles apicaux.
Siège paramédiastinal: TDM thoracique FP: -foyers de condensation lobaires moyens juxta-cardiaques (flèche rouge) - dilatation bronchique adjacente et épaississement poéribronchovasculaire (flèche bleue).
Les limites: nettes: champ d'irradiation «en rail», topographie pulmonaire non systématisée, lésions hors champ: possibles, radiothérapie mammaire. TDM thoracique FP
TDM thoracique FP: -foyers de condensation nodulaires (flèche rouge) et linéaires (flèche verte) non systématisés lobaire supérieur et inférieur bilatéraux - aspect en verre dépoli du segment de Fowler droit (flèche noire) -épaississement, traction et désorientation bronchovasculaire et dilatation bronchique (flèche bleue).
Aspect: - en verre dépoli - Condensation + bronchogramme aérique - traction parenchymateuse et des bronches. TDM thoracique FP: aspect en verre dépoli diffus
TDM thoracique FP: Foyer de condensation alvéolaire (flèche) -apical droit -Confluent - systématisé - bronchogramme aérique
Nodule apparu: - récidive? - métastase? - fibrose? Nodules métastatiques: TDM thoracique FP: - nodule apical non spécifique - foyer de condensation avec destorsion archtecturale et emphysème paracicatriciel. TDM thoracique FP coupes plus basse chez le même malade: -nodules en verre dépoli ou mixtes loin du champ d irradiation -Pas de distorsion architécturale adjacente faisant suspecter des métastases
TDM thoracique FP : métastases pulmonaires chez un patient irradiée pour cancer du larynx. -Nodules pulmonaires multiples -hors champ d irradiation -siégeant aux terminaisons vasculaires -Absence de distorsion architecturale. -aspect en verre dépoli au niveau du segment de Fowler droit. -sans signes de fibrose associées.
Nodules séquellaires: Patiente de 66 ans irradiée pour un cancer du sein: TDM thoracique FP - nodule solide sous pleural à contours lisses non spécifiques pouvant être séquellaire ou métastatique Le contrôle après 6 mois sans traitement : diminution de la taille du nodule.
TDM thoracique FP :nodules séquellaires. -Multiples nodules apicaux (flèche rouge) -épaississements septaux et non septaux (flèche bleue), -Distorsion architecturale du poumon droit.
TDM thoracique FP Chez la même patiente:nodule séquellaire -une condensation nodulaire postérobasale droite (flèche rouge) - attraction bronchovasculaire (flèche bleue).
Atteinte pleurale: épaississement de la coiffe pleurale. Radiographie standard de face avec agrandissement: -Épaississement de la coiffe pleurale (flèche rouge) -infiltrat hilo-apical survenu en postradique (flèche bleue)
TDM thoracique en coupes axiales FM: Épaississement irrégulier de la coiffe pleural.
DISCUSSION: La radiothérapie fait partie intégrante de la stratégie thérapeutique en oncologie. Cependant elle peut être à l origine de lésions thoraciques qui apparaissent dans un délai variable en fonction de la dose (1-2 mois). Le rôle de l imagerie est de guetter ces lésions et les différencier d une récidive ou métastase.
La TDM est l examen habituel en oncologie. Elle est plus sensible que la Radiographie standard Thoracique pour détecter les lésions post-radiques. Elle est réalisée en acquisition hélicoïdale, ou en haute résolution avec reconstruction multiplannaires, après injection de produit de contraste, en fenêtres médiastinale et parenchymateuse.
Mécanisme: deux phases : 1- précoce: mécanisme de type lésionnel, syndrome alvéolaire prédominant. 2- tardive: mécanisme de type collapsus, fibrose interstitielle cicatricielle. Topographie: Variable en fonction du champ d irradiation: - apicale:cancers pharyngolaryngés. - Apicale ou paramédiastinale: cancer du sein. - Variable:cancer bronchopulmonaire.
l'aspect habituel: au début : hyperdensité du parenchyme, homogène, en verre dépoli; ultérieurement: nette condensation du parenchyme, avec bronchogramme aérique et traction bronchovasculaire. Les limites sont nettes non systématisées correspondant au champ d'irradiation. signes associés: rétraction parenchymateuse avec traction des vaisseaux et des scissures.
aspects variants : Un nodule qui apparaît dans le champ irradié peut être séquellaire ou en rapport avec une récidive. en faveur d une lésion séquellaire: la présence de distorsions architecturales associées, La perte de l aspect nodulaire remplacé par une zone fibreuse.
En faveur d une récidive: La présence de métastase dans d autres territoires. l extension des lésions en dehors du champ d irradiation. le remplissage des bronchectasies déjà présentes au sein d un territoire irradié. Dans les cas difficiles c est la progression des anomalies radiologiques lors des contrôles successifs qui affirme la récidive tumorale. De même les techniques modernes comme l'irm avec gadolinium ou la TEP permettent de trancher.
Conclusion : La TDM est un examen primordial dans le suivi post- thérapeutique en oncologie en particulier dans le thorax postradique. La meilleure prise en charge du malade passe par une bonne connaissance du champ d irradiation et une comparaison rigoureuse avec les anciennes TDM.
BIBLIOGRAPHIE: 1- N. Sans, J. Giron, P. Fajadet, D. Galy Fourcade, J.-P. Senac, J.-J. Railhac, O. Garcia, J. Berjaud, M. Dahan. Le thorax post-thérapeutique thérapeutique : évolution et suivi par imagerie. Feuillets de Radiologie. Vol 41, N 4 -août 2001 2- imagerie thoracique de l adulte. Daniel Jeanbourquin - 2004 - Masson pages: 175-176. 176.
Test d évaluation 1- les lésions thoraciques vues en post-radique sont : A- à limites nettes, bien systématisée B- à limites nettes, non systématisée C- en rail répondant au champ d irradiation 2- le siège de prédilection est : A- lobaire supérieur B- lobaire moyen C- lobaire inférieur 3- l apparition d un nodule dans le champ d irradiation: A- est toujours bénigne B- est toujours maligne et grave C- est suspecte nécessitant une surveillance 4- en faveur de bénignité : A- évolutivité dans le temps : régression B- association à d autres nodules pulmonaires C- l attraction bronchovasculaire
Réponses 1- B,C 2- A 3- C 4- A,C
Points importants à retenir La TDM est très sensible pour détecter les lésions post-radiques. La topographie des lésions post-radiques est variable en fonction du champs d irradiation: souvent lobaire supérieure et pramédiastinale. Elles ont des limites nettes mais non systématisées en rail correspondant au champ d irradiation D abord en verre dépoli,devenant plus denses pouvant évoluer vers la fibrose L apparition d un nodule est suspecte,elle peut être séquellaire ou tumorale.