IMAGERIE TOMODENSITOMETRIQUE ET IRM DU PERICARDE

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1 IMAGERIE TOMODENSITOMETRIQUE ET IRM DU PERICARDE E Bruguière, O Vignaux, C Burckel, H Gouya, S Silvera, P Legmann Groupe hospitalier Cochin Saint-Vincent de Paul Service de radiologie A Paris - France

2 PHYSIOLOGIE Le péricarde présente deux fonctions essentielles : 1. Hémodynamique : Prévention d une trop grande dilatation cardiaque (surtout le Ventricule Droit) Optimisation des relations volume/pression intracavitaires 2. Mécanique : Protège le cœur des phénomènes infectieux/inflammatoires médiastinaux Réduit les frottements cœur/structures adjacentes Maintient le cœur dans une position grossièrement fixe, notamment lors des changements de position

3 Quand étudier le Péricarde? Dans de nombreux contextes cliniques : Douleurs thoraciques Bilans oncologiques Maladies de système Insuffisance cardiaque Droite En post-opératoire de chirurgie thoracique Syndromes septiques Recherche de complications d infarctus du myocarde Sur tous les Scanner thoraciques +++ Scanner et IRM cardiaques avec synchronisation à l ECG

4 Comment explorer le péricarde? Radiographie de Thorax : Élargissement de la silhouette médiastinale symétrique par rapport au bord gauche du sternum («aspect en carafe») seulement en cas d épanchement de grande abondance > 250 ml. Calcifications péricardiques parfois visibles Echographie cardiaque (ETT et ETO): Examen de première intention +++ dans l exploration de la pathologie péricardique. Elle suffit au diagnostic de péricardite aiguë liquidienne en montrant l épanchement. Limites : patients peu échogènes, champs de vue limité, évaluation difficile des épaississements péricardiques Tamponnade : l ETT permet de confirmer la présence d un épanchement de grande abondance, et évalue le retentissement sur la fonction cardiaque (gêne au remplissage). Dans ce contexte d urgence, à la phase aiguë, il n y a pas de place pour la TDM ou l IRM. Coronarographie : Réalisée devant certaines présentations cliniques trompeuses (myopericardite avec élévation de la troponine; diagnostic différentiel des syndromes coronaires aigus) TDM IRM : trouvent leur place dans l exploration du péricarde en complément des données de l échocardiographie ++

5 OBJECTIFS Savoir reconnaître les différentes structures normales du péricarde Connaître les rapports anatomiques du péricarde Connaître les protocoles TDM et IRM pour explorer des anomalies péricardiques Connaître les pathologies courantes touchant le péricarde

6 Rappels embryologiques Anatomie et radio-anatomie du péricarde Sémiologie radiologique élémentaire Protocoles d acquisition TDM et IRM Pathologies péricardiques courantes Péricardites Tumeurs Pathologies congénitales Cliquer sur le chapitre de votre choix. Pour revenir au plan dans le diaporama, cliquer sur l icône : Retour au plan

7 EMBRYOLOGIE L ébauche péricardique Existe dés la 3ème semaine de vie embryonnaire Le tube cardiaque primitif est déjà entouré d une séreuse dite cavité péricardique Il correspond à une dépendance de la cavité coelomique On donne un nom particulier à chacune des ses extrémités : Extrémité antérieure dite «Gaine du pédicule artériel» Extrémité postérieure dite «Gaine du pédicule veineux» Bulbe artériel Gaine péricardique du pédicule veineux Sinus veineux Gaine péricardique du pédicule artériel Certaines théories attribuent un rôle majeur au péricarde dans la survenue de l inflexion du tube cardiaque. Atrium primitif Ventricule primitif

8 EMBRYOLOGIE Le tube cardiaque subit une inflexion au cours de laquelle l atrium primitif et le sinus veineux se placent derrière le ventricule primitif (futur VG) et le bulbe (futur VD) De façon synchrone, l inflexion conduit à l individualisation d une grande et d une petite cavité péricardique ou «sinus de Theile» ou «sinus transverse du péricarde» qui se place au-dessus de l atrium primitif et en arrière du cône du coeur (ébauche embryonnaire des gros tronc artériels ; aorte et tronc de l artère pulmonaire) Sinus transverse du péricarde Grande cavité péricardique Retour au plan

9 ANATOMIE Le péricarde entoure les cavités cardiaques et l origine des gros vaisseaux (les 2 premiers centimètres). Cavités cardiaques (le poing) Le cœur se dispose au sein du péricarde «comme un coup de poing donné dans un ballon crevé» Gros troncs artériels (l avant-bras) Feuillets péricardiques continus, pariétal et viscéral, s accolant l un à l autre (le cuir du ballon qui s affaisse sur lui-même quand le ballon se dégonfle)

10 ANATOMIE Le péricarde est divisé en : 1. Péricarde «Séreux» Constitué de 2 feuillets : viscéral (ou épicardique) et pariétal en continuité l un avec l autre, par l intermédiaire des zones de réflexion péricardique situées à la base du coeur 2. Péricarde «Fibreux» il double à l extérieur le feuillet pariétal du péricarde séreux Correspond à un tassement de tissus fibreux médiastinal

11 ANATOMIE La cavité péricardique est composée principalement d une Grande cavité péricardique recouvrant la plus grande partie des cavités cardiaques (faces antérieure, inférieure et latérale du cœur). Les zones de réflexion entre les feuillets viscéral et pariétal, situées à la base du cœur, délimitent des prolongements de cette grande cavité : le Sinus TRANSVERSE : aussi appelé «petite cavité péricardique» ou «sinus de Theile» le Sinus OBLIQUE : aussi appelé «cul-de-sac de Haller» Vue de face du cœur. Ouverture virtuelle du péricarde pariétal Vue antérieure après extraction virtuelle du cœur. Les lignes de réflexion péricardiques à la base du cœur délimitent le sinus transverse et le sinus oblique.

12 ANATOMIE Après sternotomie, le chirurgien cardiaque doit ouvrir le péricarde pariétal pour accéder aux cavités cardiaques. Il ouvre alors la Grande cavité péricardique. Le chirurgien peut alors palper le pédicule artériel (aorte et artère pulmonaire) en introduisant un doigt dans l un des orifices (droit ou gauche) du sinus transverse qui entoure l origine de ces 2 vaisseaux. Ligne de réflexion du péricarde autour de la racine de l aorte ascendante et le tronc de l AP

13 ANATOMIE Les 2 sinus péricardiques (le Sinus TRANSVERSE et le Sinus OBLIQUE) situés à la face postérieure (ou Base) du coeur sont séparés par les zones de réflexion du péricarde ; ils ne communiquent donc pas entre eux. Le Sinus TRANSVERSE : situé en arrière de l aorte ascendante et du tronc de l artère pulmonaire, et au-dessus de l oreillette gauche. Le Sinus OBLIQUE : situé en arrière de l oreillette gauche et en avant de l œsophage. Ligne de réflexion séparant les 2 sinus oblique et transverse Artère Pulmonaire Crosse aortique VCI Récessus caves supérieur et inférieur Récessus des veines pulmonaires Atrium Gch Ventricule Gch Vue antérieure après extraction virtuelle du cœur. Lignes de réflexion péricardiques,récessus et sinus situés à la base du cœur. Vue postérieure du cœur. Sinus transverse ouvert et sinus oblique vu par transparence.

14 ANATOMIE Le péricarde pariétal est en contact étroit avec les structures médiastinales adjacentes avec lesquelles il conserve un amarrage lâche : En haut : fascia prétrachéal, adventice des gros vaisseaux et ligaments vertébro-péricardiques Vue antérieure du médiastin. En bas : centre Phrénique (ou ligament phréno-péricardique) En avant : au sternum par les ligaments sterno-péricardiques supérieur et inférieur Latéralement : glisse sur les plèvres médiastinales Schéma d anatomie. Site internet du CHU de Brest

15 ANATOMIE Vascularisation : Artères mammaires internes Branches directes venant de l aorte descendante Drainage lymphatique : Vers les ganglions médiastinaux inter-trachéobronchiques Puis vers le canal thoracique Sensibilité douloureuse : Nerfs phréniques surtout

16 ANATOMIE Le contact étroit du Péricarde aux structures adjacentes le fait participer par contiguïté à la pathologie du médiastin : - Diffusion de processus infectieux - Extensions tumorales - Traumatismes

17 RADIOANATOMIE La bonne visualisation du péricarde en scanner comme en IRM est permise par le contraste naturel obtenu avec la graisse alentour : graisse médiastinale et graisse épicardique +++(dans laquelle chemine les artères coronaires). Cette dernière est plus importante chez les sujets agés, les obèses, les diabétiques, les femmes, et au cours des hypercorticismes endogènes ou exogènes. Graisse médiastinale IVA Péricarde normal Graisse épicardique Scanner thoracique en coupe axiale après injection : péricarde vu comme une fine ligne de densité tissulaire au sein d un environnement graisseux hypodense. Remarque : le péricarde est souvent diificilement individualisable au contact du VG à cause de la faible quantité de graisse épicardique à cet endroit. IRM en coupe axiale, séquence T1 sang noir : péricarde vu comme une fine ligne en hyposignal au sein d un environnement graisseux en hypersignal T1.

18 ATTENTION Sur les séquences de CinéIRM, ne pas confondre la graisse épicardique et médiastinale avec des épanchements péricardiques! Astuces : 1. Rechercher une différence de signal (signal des épanchements > à celui de la graisse environnante) 2. Repérer les feuillets péricardiques sur la séquence ciné (fine ligne en hyposignal) : si 2 feuillets sont visibles, c est qu il existe un épanchement (dédoublement des feuillets) 3. Réaliser des séquences en «Black Blood» ou des séquences PSIR (épanchement péricardique en hyposignal) Graisses médiastinales et épicardiques abondantes Péricarde normal Séquence de ciné-irm petit axe : Absence d épanchement péricardique. Présence d une lipomatose médiastinale dans un contexte de corticothérapie prolongée. Cliquer Dédoublement des feuillets péricardiques au cours des épanchements de faible abondance

19 RADIOANATOMIE Sinus péricardiques et leurs récessus Visibilité des sinus péricardiques : R Groell. Pericardial sinuses and recesses: findings at electrocardiographically triggered electron-beam CT. Radiology 1999 Au moins un sinus (transverse ou oblique), ou un de leur récessus, est visible en TDM chez 94% des patients Les plus souvent visibles sont:. le récessus pulmonaire gauche. le récessus aortiques Classification des différents compartiments de la cavité péricardique : 1. Grande cavité péricardique: - Récessus rétro-cave - Récessus de la veine pulmonaire droite - Récessus de la veine pulmonaire gauche 2. Sinus transverse - Récessus supérieur aortique (Portion antérieure, postérieure et latérale droite) - Récessus inférieur aortique - Récessus pulmonaire droit - Récessus pulmonaire gauche 3. Sinus Oblique - Récessus péricardique postérieur

20 RADIOANATOMIE Sinus péricardiques et leurs récessus Physiologiquement, le sac séreux péricardique contient 20 à 30 cc de liquide (ultrafiltrat plasmatique) Ce liquide physiologique se collecte préférentiellement dans les zones de moindre pression, notamment les sinus péricardiques et leurs récessus. Sa densité spontannée liquidienne, l absence de réhaussement et de paroi visible permettent d éviter des diagnostics erronés de masses médiastinales, notamment des structures ganglionnaires TDM coupe axiale : récessus supérieur aortique dans sa portion postérieure peut être confondu avec une adénopathie ou parfois avec une image de dissection aortique ou d hématome de paroi aortique. TDM coupe axiale : le récessus pulmonaire gauche du sinus transverse peut être confondu avec un thrombus marginé du tronc de l AP.

21 RADIOANATOMIE Récessus péricardiques Les épanchements localisés des sinus et de leurs récessus peuvent constituer des images pièges : Ao AP OG TDM coupe axiale et sagitale : épanchement pseudo-kystique, cloisonné du sinus transverse. TDM coupe axiale : image suspecte d adénopathie latéro-trachéale droite. La reconstruction coronale montre un prolongement avec le sac péricardique siège d un épanchement de grande abondance. Il s agit d une expansion crâniale du récessus supérieur aortique.

22 RADIOANATOMIE Les grands épanchements péricardiques liquidiens permettent une meilleure analyse radio-anatomique des récessus péricardiques : Cas clinique : Patient de 55 ans à J 15 de remplacement valvulaire aortique Epanchement péricardique liquidien en échographie. Patient peu échogène. Evaluation de l abondance de l épanchement par TDM thoracique

23 RADIOANATOMIE Récessus péricardiques cliquer Coupes Axiales Coupes Coronales Mode d emploi : Cliquer sur les images pour visualiser la série d images Coupes Grand axe

24 Récessus péricardiques Coupes Axiales 1 Grande cavité péricardique 2 Sinus transverse du péricarde 3 Sinus oblique du péricarde Récessus supérieur aortique (portions antérieure, droite et postérieure) Récessus pulmonaire Gch 6 Récessus des veines pulmonaires droites 7 Orifice droit du sinus transverse 8 Orifice gauche du sinus transverse 9 Récessus veineux cave Mode d emploi : Faire défiler les images en appuyant sur la flèche Bas du clavier

25 RADIOANATOMIE Récessus péricardiques Coupes Axiales Coupes Coronales cliquer Coupes Grand axe

26 Récessus péricardiques Coupes Coronales 1 Grande cavité péricardique 2 Sinus transverse du péricarde 3 Sinus oblique du péricarde 4 Récessus supérieur aortique (portions antérieure, droite et postérieure) 5 Récessus pulmonaire Gch 6 Récessus des veines pulmonaires droites 7 Orifice droit du sinus transverse 8 Orifice gauche du sinus transverse 9 Récessus veineux cave Mode d emploi : Faire défiler les images en appuyant sur les flèches Haut et Bas du clavier

27 RADIOANATOMIE Récessus péricardiques Coupes Axiales Coupes Coronales cliquer Aller vers sémiologie péricardique Coupes Grand axe

28 Récessus péricardiques Coupes Grand axe VG 1 Grande cavité péricardique 2 Sinus transverse du péricarde 3 Sinus oblique du péricarde 4 Récessus supérieur aortique (portions antérieure, droite et postérieure) 5 Récessus pulmonaire Gch 6 Récessus des veines pulmonaires droites 7 Orifice droit du sinus transverse 8 Orifice gauche du sinus transverse 9 Récessus veineux cave 10 Récessus des veines pulmonaires gauches Mode d emploi : Faire défiler les images en appuyant sur les flèches Haut et Bas du clavier Retour au plan

29 SEMIOLOGIE PERICARDIQUE 1. Epaississements péricardiques 2. Epanchements Péricardiques 3. Inflammation 4. Fibrose 5. Calcifications

30 1. EPAISSISSEMENTS PERICARDIQUES Devant un épaississement péricardique : Rechercher des antécédents particuliers : Péricardite virale ou bactérienne Radiothérapie médiastinale Vascularite Hypothyroïdie Préciser l étendue et la topographie : un épaississement localisé et/ou irrégulier voire nodulaire oriente vers une étiologie tumorale. Rechercher des calcifications, une inflammation et une fibrose péricardiques associées.

31 1. EPAISSISSEMENTS PERICARDIQUES Le péricarde normal présente une épaisseur STRICTEMENT INFERIEURE A 2 mm en TDM. En IRM, son épaisseur varie entre 1 à 3 mm en fonction du moment du cycle cardiaque. Son épaisseur varie en fonction de sa topographie : Plus épais dans les zones de contrainte maximale (apex) et les zones de renforcement du péricarde fibreux (centre phrénique par ex.) Mince dans les zones de moindre contrainte mécanique (récessus) Un épaississement péricardique est défini par une épaisseur supérieure à 2 mm en TDM et supérieure à 4 mm en IRM. IRM coupe axiale (séquence T1 avec préparation en Black Blood) : Epaississement péricardique chez un patient suivi pour sclérodermie. TDM axiale sans injection : épaississement pércardique chez un patient aux antécédents de tuberculose multiviscérale et présentant des signes hémodynamiques de constriction.

32 2. EPANCHEMENTS PERICARDIQUES Analyse d un épanchement péricardique : Contexte clinique Abondance Densité spontanée Signal en IRM Recherche d anomalies associées des feuillets péricardiques Retentissement sur la fonction cardiaque?

33 2. EPANCHEMENTS PERICARDIQUES Physiopathologie/tolérance clinique : La tolérance clinique dépend : 1. De la rapidité de constitution de l épanchement 2. Du volume du liquide (> à 500 ml) Il existe un risque de tamponnade péricardique Tamponnade péricardique : Le péricarde est une gaine fibreuse quasi inextensible. Le volume occupé par un épanchement intra-péricardique ne peut être gagné que sur le volume intracavitaire cardiaque. D où les phénomènes hémodynamiques survenant au cours d une tamponnade : Gêne au remplissage et à l expansion diastolique des ventricules (droit puis gauche) Élévation des pressions diastoliques ventriculaires, des cavités et des vaisseaux d amont Diminution de la Pression artérielle et baisse du Débit cardiaque

34 2. EPANCHEMENTS PERICARDIQUES Densité spontanée en CT: Une densité liquidienne est retrouvée dans la plupart des épanchements transsudatifs bénins. Une densité basse (graisseuse) doit faire évoquer la possibilité d un chylopéricarde. Une densité supérieure aux liquides (> à 20 UH) se retrouve dans certains épanchements exsudatifs (purulents), dans les épanchements néoplasiques, dans les hémopéricardes et les hypothyroïdies. Une densité aérique est retrouvée au cours des pneumopéricardes. Membrane intimale 35 UH TDM Coupe axiale : hyperdensité spontanée de l hémopéricarde survenu au cours d une dissection aiguë de l aorte ascendante. Toutefois, un hémopéricarde ancien peut présenter une densité liquidienne (dégradation des produits sanguins) +++ Radiographie de thorax (à gauche): hyperclarté aérique refoulant la ligne péricardique de tonalité tissulaire. La radio de thorax suffit au diagnostic de pneumopéricarde. TDM thoracique (à droite) : épanchement aérique intrapéricardique de faible abondance après traumatisme fermé du thorax.

35 2. EPANCHEMENTS PERICARDIQUES Signal en IRM: Les hémopéricardes sont en hypersignal T1 très hétérogène. Le signal des épanchements liquidiens purs sont en hyposignal T1 et hypersignal T2, mais il dépend beaucoup du type de séquence utilisée : Ciné IRM (et autres techniques dites «sang blanc») : Hypersignal franc, supérieur à celui de la graisse épicardique et médiastinale alentour Séquences en «sang noir» (ou Black Blood), ici T2 STIR petit axe : Épanchement en hyposignal (car mobile)* Séquence de réhaussement tardif petit axe : Épanchement de signal variable intermédiaire Séquence PSIR petit axe : Épanchement en hyposignal franc Précisions : * Les séquences T2 STIR sont des séquences avec triple inversion-récupération (IR) ; une double IR permettant une préparation en «sang noir» ou «black blood»(bb), suivie d une IR annulant le signal de la graisse. La préparation en BB annule le signal des protons circulants, donc annule le signal du sang intracavitaire circulant comme celui des épanchements péricardiques mobiles avec les battements cardiaques ; ces derniers sont donc en hyposignal +++

36 2. EPANCHEMENTS PERICARDIQUES Remarque : Il est difficile en scanner de différencier un épaississement péricardique d un épanchement de faible abondance. L IRM est la meilleure technique pour les différencier: Épaississements et épanchements sont en Hyposignal en T1 Seuls les épanchements sont en Hypersignal sur les séquences dites de «sang blanc» (Ciné IRM), ou en hyposignal sur les séquences STIR et surtout PSIR* (cf diapo précédente) TDM en coupe axiale : épanchement ou épaississement péricardique? La mesure de densité est délicate en raison du risque de volume partiel avec la graisse environnante. * Remarque : les séquences PSIR sont des séquences en IR tenant compte du module et de la phase de l aimantation des protons. Elles ont pour but d améliorer le contraste spontané de l image, et d obtenir une imagerie où le myocarde est spontanément en hyposignal. Elles sont donc utilisées pour rechercher des prises de contraste pathologiques du myocarde sans nécessiter la réalisation de mesure du temps d inversion du myocarde (séquences de «TI scouting»)

37 2. EPANCHEMENTS PERICARDIQUES Remarque : 1. Devant un hémopéricarde, notamment de survenue spontanée et/ou récidivant, la possibilité d une lésion néoplasique sous-jacente doit toujours être évoquée et recherchée avec attention Devant un épanchement péricardique hémorragique penser à évoquer plus particulièrement une péricardite : Néoplasique Tuberculeuse Post-traumatique (dont post-opératoire) et la classique Dissection de l aorte thoracique ascendante

38 2. EPANCHEMENTS PERICARDIQUES Recherche d un épaississement péricardique associé : La présence d une anomalie péricardique oriente vers une cause péricardique locale (au contraire d une cause systémique; insuffisance cardiaque ou urémie par exemple) Un épaississement localisé et/ou irrégulier voire nodulaire oriente vers une étiologie tumorale ++ Nodules péricardiques Epanchement péricardique IRM cardiaque petit axe (séquence de cinéirm) : épanchement péricardique et nodules tissulaires péricardiques orientant vers une étiologie néoplasique

39 2. EPANCHEMENTS PERICARDIQUES Evaluer le retentissement sur la fonction cardiaque : Recherche de signe de tamponnade Cette situation ne doit pas être rencontrée par le radiologue!!! L échographie cardiaque suffit au diagnostic et permet de poser en urgence l indication d un drainage péricardique. Une IRM ou un scanner seront éventuellement réalisés à distance de l épisode aigu à la recherche d anomalies péricardiques permettant une orientation étiologique. Signes de tamponnade en imagerie 1. Principaux signes morphologiques de tamponnade : - Compression télé-diastolique de l OD - Collapsus du VD en proto et mésodiastole - Dilatation de la Veine Cave Inférieure avec disparition des variations respiratoires 2. Signes hémodynamiques (échodoppler) : - Modifications des flux transvalvulaires en fonction de la respiration (non détaillées)

40 3. INFLAMMATION PERICARDIQUE Traduit la présence de phénomènes inflammatoires actif du péricarde Sémiologie : 1. Hypersignal en T2 avec séquences en saturation de la graisse (ex: T2 STIR) en IRM 2. Prise de contraste L IRM est le meilleur examen IRM séquence T2 STIR petit axe : patient à J6 de pontage aortocoronarien. Hypersignal des feuillets péricardiques traduisant la présence d une inflammation banale en postopératoire (flèches rouges) A noter la présence d un épanchement de faible abondance, en hypersignal, déclive correspondant probablement à un hématome postopératoire intrapéricardique (flèche jaune)

41 4. FIBROSE PERICARDIQUE Correspond à des lésions de péricardite chronique Parfois associée à des calcifications et à des adhérences des feuillets péricardiques Entraîne une diminution de la compliance péricardique et peut entraîner une constriction péricardique avec adiastolie : tableau de «péricardite chronique constrictive». Sémiologie : 1. Epaississement péricardique 2. Prise de contraste tardive des feuillets péricardiques 11 mm IRM séquence de réhaussement tardif à 10 min après injection de Gadolinium : Péricardite chronique constrictive. Prise de contraste circonférentielle des deux feuillets péricardiques. IRM séquence T2 STIR petit axe : même patient. Epaississement péricardique significatif, notamment dans la partie inférieure de la paroi libre du VD. L IRM est le meilleur examen

42 5. CALCIFICATIONS PERICARDIQUES Les calcifications péricardiques font partie du processus de cicatrisation des péricardites anciennes Classiquement décrit dans les péricardites tuberculeuses chroniques mais non pathognomonique +++ ; elles peuvent être retrouvées dans l évolution de toute péricardite ancienne. Sémiologie : Hyperdensités spontanées linéaires et/ou nodulaires par endroit, plus ou moins étendues du péricarde La TDM est le meilleur examen Retour au plan TDM thoracique en coupes axiales : Péricardite chronique constrictive. Calcifications des feuillets péricardiques. Remarques :. La présence de calcifications péricardiques n implique pas automatiquement la présence d une constriction cardiaque.. La sévérité de la constriction n est pas proportionnelle à l importance des calcifications.

43 PROTOCOLES D ACQUISITION TDM 1. TDM cardiaque avec synchronisation ECG Passage sans injection : densité spontanée des épanchements et des zones d épaississement des feuillets péricardiques, recherche de calcifications Après injection de PCI : Temps artériel : étude des cavités cardiaques et des artères coronaires, recherche de prise de contraste péricardique (masse tissulaire, inflammation) éventuellement Temps tardif : recherche une prise de contraste tardive (myocardite, masse tissulaire péricardique) Utilisation de techniques de réduction de dose pour le passage sans injection et le temps tardif TDM thoracique : Exploration de l ensemble du thorax (sans synchronisation cardiaque pour réduire la dose) en fonction du contexte clinique

44 PROTOCOLES D ACQUISITION IRM 1. Séquences morphologiques (sang noir) : Séquences pondérées T1 sans et avec suppression de graisse, T2 (HASTE par exemple) : épaississements péricardiques, masses Séquences T2 avec suppression de graisse (exemple : T2 STIR) : recherche d un hypersignal inflammatoire 2. Ciné IRM (sang blanc) : Séquences en EG équilibré (FIESTA, Balanced-FFE ou TRUE-FISP selon les constructeurs) - Visualise mieux les épanchements de faible abondance (hypersignal très intense, supérieur à celui de la graisse) - Evaluation du retentissement sur la fonction cardiaque 3. Séquences de réhaussement après s Gadolinium : Différentes séquences possibles : TSE ou FSE T1, EG avec IR sur le signal du myocarde, ou séquence PSIR Prises de contraste de la fibrose ou de masses tissulaires 4. Tagging (éventuellement) : Recherchant des signes d adhérences péricardiques dans les péricardites constrictives limitant les mouvements de glissement des feuillets péricardiques. Retour au plan

45 PATHOLOGIE PERICARDIQUE Retour au plan

46 LES PERICARDITES 1. Péricardites aiguës 2. Péricardite Chronique Constrictive 3. Péricardite sub-aiguë constrictive ou «effusive-constrictive pericarditis» 4. Péricardite subaiguë et chronique non constrictive 5. Selon l étiologie 6. Forme clinique trompeuse : la Myo-péricardite

47 PERICARDITES AIGUËS Définition : Atteinte inflammatoire plus ou moins exsudative du péricarde Etiologies nombreuses La plus fréquente : origine VIRALE (ou souvent présumée) Le plus souvent d évolution bénigne Anapath : Deux points communs à toutes les formes : Epanchement liquidien intra-péricardique (séro-fibrineux) d abondance variable : Absent = «péricardite sèche» Ou très abondant pouvant aller jusqu à la tamponnade Parfois purulent ou hémorragique Inflammation de la séreuse péricardique avec dépôts de fibrine Avec épaississement et symphyse des feuillets péricardiques Forme extrême : Péricardite (sub)aiguë constrictive avec constriction liée à des lésions du feuillet viscéral du péricarde (cf chapitre correspondant).

48 PERICARDITE AIGUËS - Etiologies CLASSE 1. Péricardite infectieuse Virale Bactérienne purulentes ou non CADRE NOSOLOGIQUE Tuberculeuse Parasitaire 2. Péricardite présumées de sensibilisation ou auto-immunes RAA Maladies de système : lupus, PR, sclérodermie, Kawasaki, Sharp, sarcoïdose Médicamenteuses Post-lésionnelles : post-idm (Dressler), post-péricardiotomie 3. Secondaire à une affection d organe contigu Aorte : dissection ou anévrysme Poumon : embolie ou pneumonie 4. Péricardites néoplasiques 5. Péricardites secondaires à des troubles métaboliques 6. Péricardites traumatiques (mécaniques ou physiques) Primitives ou secondaires ++ (poumon, sein, œsophage, mélanome, hémopathies) Urémique Hypothyroïdie Trauma thoracique ouvert ou fermé, cathétérisme cardiaque, Pace Maker Post-radique 7. autres Chyleuse, Cholestéroliques, Pancréatites Classification étiopathogénique des péricardites (modifiée d après Lorell, Heart disease 1992)

49 PERICARDITES AIGUËS Echocardiographie +++ Examen clé du diagnostic. Confirme le diagnostic : décollement des feuillets péricardiques visible sous la forme d un espace clair (retrouvé si épanchement > 200 ml environ) Evalue le retentissement sur la fonction cardiaque (signes de compression/tamponnade) Limites : patients peu échogènes champs de vue limité épanchements de faible abondance évaluation difficile de l épaisseur du péricarde

50 PERICARDITES AIGUËS Indications du Scanner et de l IRM cardiaque : 1. Limites de l échographie (patients peu échogènes) 2. Suspicion clinique d atteinte péricardique avec ETT normale Epanchements de faible abondance ou cloisonné Inflammation sans épanchement (péricardite sèche) : IRM 3. Recherche d éléments d orientation étiologique. Densité spontanée en TDM. Caractérisation du signal en IRM. Anomalies associées des feuillets péricardiques (cause locale) en TDM et/ou IRM : épaississement, calcifications, inflammation. Myocardite associée (myo-péricardite) en IRM

51 PERICARDITES AIGUËS Au cours d une péricardite aiguë, l abondance de l épanchement est très variable : Péricardite liquidienne Péricardite sèche TDM cardiaque non synchronisée à l ECG dans le plan petit axe : Péricardite aiguë dans un contexte d antécédent néoplasique Epanchement liquidien de grande abondance IRM cardiaque, séquence T2 STIR (gauche) et EG T1 avec IR après Gadolinium à 10 min : Douleur thoracique prolongée (36 heures) chez une patiente apyrétique de 52 ans. Syndrome inflammatoire modéré (CRP 22 mg/l). Sus-décalage du segment ST en inférieur et latéral, troponinémie normale. ETT : absence d épanchement. Coronarographie normale. IRM demandée à la recherche de myocardite. L IRM montre un péricarde inflammatoire, notamment dans les territoires inférieur et latéral. Absence de lésion de myocardite associée.

52 PERICARDITE CHRONIQUE CONSTRICTIVE Définition : Diminution de la compliance péricardique en rapport avec un épaississement, des lésions de fibrose et/ou de calcifications des feuillets péricardiques. Constriction du cœur à l origine d une altération de la fonction diastolique ventriculaire (altération du remplissage cardiaque ou «adiastolie»). La fonction systolique est conservée. Etiologies : Idiopathique +++ Traumatique - Chirurgie (post-péricardotomie) - Radiothérapie médiastinale Infectieuses (virales, bactériennes, BK, parasitaires) Connectivites (PR, Lupus) Métaboliques (urémique) Néoplasique - Métastases (poumon, seins ) - Lymphome, leucémie - Mésothéliome, sarcome Post-infarctus -Aigu - Syndrome de Dressler