PASSAGE Projet d'approche Solidaire en SAnté GEnésique EuropeAid/120804/C/G/Multi Rapport de mise en place de la micro assurance santé dans l aire de santé de Meskine Cameroun Mai 2008 Le présent projet est financé par l Union européenne Programme d'aide aux politiques et aux actions relatives à la santé génésique et sexuelle et aux droits connexes dans les pays en développement Ligne budgétaire 21.020703 (ex.b7-6312)
1 Contexte et justification Le canton de Meskine peuplé de 33.175 habitants est situé dans la banlieue ouest à environ 7 Km du centre-ville de Maroua dans le district santé de Maroua rural. Ce canton fait partie de l arrondissement de Maroua I er, il est administré traditionnellement par un chef de 2 e degré ; le Lamido secondé de 52 chef de village ou Djaoro Une évaluation récente de la situation obstétricale dans le district santé de Maroua urbain et l aire de santé de Meskine a montré les constats ci-après : 1. La population est estimée à 280 165 habitants (33 175 dans l aire de santé de Meskine) ; 2. Les femmes en âge de procréer sont près de 65 360 (7 650 à Meskine) ; 3. L aire de santé de Meskine bien que très vaste est doté de deux structures sanitaires en mesure de prendre en charge les urgences obstétricales, il s agit du CSI de Meskine comme structure de base et de l hôpital de Meskine (CMAO) comme structure de référence disposant d un potentiel chirurgical adéquat ; 4. En 2006 on a dénombré 11 300 femmes enceintes dans toutes les formations sanitaires pour un nombre attendu de 14 008 ; 5. Seulement 5 703 accouchements ont eu lieu dans les formations sanitaires dont seulement 408 à Meskine (pour 1 357 grossesses recensées dans les formations sanitaires de cette aire) ; 6. Près de la moitié des femmes de Maroua et Meskine accouchent à domicile 7. Les aires de santé où les femmes font des visites prénatales et n accouchent pas dans une formation sanitaire sont celles Meskine et Djarengol-Kodek ; 8. Les frais d accouchement varient d un centre de santé à un autre allant de 1 000F à Kodek à 4 800F à Djarengol-Kodek ; 9. Le coût de la césarienne est de 42 500F au CMAO-Meskine, 60 000F à l Hôpital provincial de Maroua et près de 89 000F à la CNPS ; 10. Durant les 3 dernières années, sur les 758 femmes en travail évacuées par les centres de santé, l Hôpital provincial seul en a reçu les 70% et a pratiqué 225 césariennes sur 327 contre 9% des évacuées reçus au CMAO avec 79 césariennes ; 11. Bien que l hôpital provincial reçoive 70% des évacuations obstétricales, il n existe aucun système organisé de prise en charge de ces urgences permettant de réduire les délais opératoires ; le patient doit tout payer de sa poche (médicaments, frais divers) ; 12. La conséquence de ce qui précède est que la mortalité néonatale précoce est très élevée dans notre milieu, on opère plus pour sauver la maman que le bébé 13. La majorité des décès maternels concerne les jeunes de moins de 20 ans. Fort de ces constats alarmants, le projet Passage s est assigné une mission de mettre en place soit une mutuelle de santé ou un système de partage de coût ; pour contribuer à l amélioration de l accessibilité aux soins et réduire les retards de prise en charge. 2 Introduction Depuis la mise en œuvre du programme AQUASOU dans la ville de Maroua et Meskine, la mise en place des micro-assurances santé était inscrite dans le carnet de route dudit programme, avec l appui de l ONG française «Equilibres & Populations» promoteur de l aide au développement en matière de santé et l éducation. Une première initiative de mutuelle a vue le jour en 2005, mais n a pas réellement vécu du fait du manque des fonds propres des adhérents qui comptaient uniquement sur l aide extérieure. Le projet Passage dans sa stratégie d amélioration de l accessibilité des soins à tous en particulier aux jeunes, femmes et personnes démunies a repris le processus avec pour objectif d implanter un model pilote dans une zone géographique bien circonscrite, avec une population homogène d où le choix de l aire de santé de Meskine. Ce model pilote ne prend en compte que certains volets de la santé de reproduction en l occurrence: les consultations prénatales, les accouchements, la visite postnatale, des urgences obstétricales majeures (césarienne, grossesse extra utérine, avortements incomplets) et les prestations de planification familiale.
3 Phase préparatoire Rédaction du document technique du projet de mutuelle Un document technique de définition et d explication d un système de partage de coût santé ou mutuelle de santé a été élaboré par le bureau afin de servir de guide de sensibilisation et de plaidoyer auprès des partenaires, leaders et cible. Ce document inspiré du model de Ouagadougou est adapté localement avec l appui technique des associations et ONGs faisant dans la prise en charge des indigents et les mutuelles santé que sont : APEEFC, ALVF et SAILD. Plusieurs simulations à partir des statistiques des trois dernières années sont abordées dans le document permettant aux uns et autres d évaluer leur niveau d engagement ; il s agit de : Estimation du nombre d'interventions obstétricales majeures attendues sur une année dans la zone d intervention Estimation des coûts du forfait : accouchement et intervention Calcul de l enveloppe globale du paquet d intervention et accouchement pour une année Proposition de répartition des coûts entre les acteurs Présentation du document technique aux partenaires potentiels Plusieurs réunions de présentation dudit projet se sont tenues avec les potentiels intervenants et les bénéficiaires. 1. Municipalité Le nouveau découpage administratif de la ville de Maroua met l aire de santé de Meskine dans le ressort territorial de la commune d arrondissement de Maroua 1 er. Selon les textes et lois en vigueur, les collectivités locales sont en charge de la santé de leurs populations surtout des indigents. Plus de cinq rencontres de plaidoyer ont eu lieu dans le bureau du maire de la commune de Maroua 1 er pour solliciter son adhésion au système. Lors de la dernière rencontre, un avis favorable est donné avec comme signe fort le versement d un montant de 150 000 Fcfa au fond de démarrage de la mutuelle. 2. Association des femmes Dès le début, le projet Passage a entrepris de renforcer les capacité d une association des femmes de la localité qui oeuvrait déjà dans la sensibilisation sur les thèmes de santé génésique (association des femmes actives de Meskine, AFAM). Cette association devra jouer un rôle clé dans la sensibilisation et mobilisation des potentiels bénéficiaires, de collecter les frais d adhésion et de les sécuriser en attendant la mise en place du bureau exécutif lors d une assemblée constitutive. Les rencontres avec les membres de cette association sont devenues courantes. 3. Formations sanitaires Les responsables des structures sanitaires de l aire de santé ont été abordés à plusieurs reprises et le document technique de mise en place de la mutuelle présenté. Tous ont admis la nécessité d un tel système qui s il réussit apporterait plusieurs solutions aux problèmes de l aire de santé que sont : le réticence aux consultations prénatales, les accouchements à domicile, le refus de paiement des frais opératoires, les évasions. Une convention de partenariat sera signée une fois le système mise en place entre les formations sanitaires, l association promotrice de la mutuelle et le projet Passage. 4. Autorités traditionnelles et communauté Plusieurs séances de travail ont eu lieu au lamidat (palais) avec les djaoros (chefs de villages et quartiers) dans le but de présenter le projet de mutuelle santé en s appuyant des résultats des mini enquêtes sur les attentes et besoins, les recours aux soins et les causes de l échec de la première tentatives de mise en place d un système de partage de coût santé A l issu de ces travaux, un chronogramme de descente dans les communautés est établit devant permettre une mobilisation de proximité de la population sur les avantages de la mutuelle. Environ trente descentes sur le terrain ont été faites couplés au démarrage des inscriptions. A chaque coin du 3
village, appel est lancé à l endroit de la population pour une adhésion massive au système qui sera d une grande première à Meskine. Début des inscriptions Suite à des multiples descentes dans les quartiers, les gens ont manifesté leur intérêt et ont commencé à s inscrire sur la liste des mutualistes. Les inscriptions ont débuté au mois de février 2008, au total un effectif de 97 adhérentes est enregistré au jour du lancement des cotisations mensuelles. Rencontres préparatoires au lancement des cotisations L arrivée des partenaires du nord au début du mois de mai a permis d évaluer les activités jusque là menées par le bureau Passage, l idée du lancement officiel de la mutuelle a été retenue et un programme préparatoire à ce lancement arrêté. Le mardi 06 mai 2008, une séance de travail réunissant les autorités religieuses et traditionnelles, le bureau passage et les partenaires du nord s est tenue au Lamidat de Meskine. On est repassé sur la présentation du projet de mutuelle aux participants, les différentes formes de mutuelles, les avantages d adhérer au système, quelques exemples des pays où le système de solidarité marche très bien. Après l intervention des partenaires, la parole est donnée aux participants et des séries des questions ont été posées dont voici quelques unes : Comment sera faite la prise en charge des adhérentes qui sont dans les zones enclavée en saison, de pluie? Actuellement la population de Katoual situé à environ 5 km du centre de Meskine dépend de l aire de santé de Meskine, mais un centre de santé vient d y être construit, que deviendront les adhérentes de ce secteur une fois leur centre de santé ouvert? Comme la mutuelle limite son champ d action à la grossesse et accouchement, est ce que les femmes qui n accouchent plus peuvent s inscrire et de quel type de prestations bénéficieront telles? S agissant des fonds qui seront générer par cette mutuelle, comment se fera la sécurité? Ces questions permettront au comité provisoire de rédaction des textes de la mutuelle qui sera mis sur pied le jour de lancement des cotisations, de proposer des réponses adéquates. Tout compte fait décisions finales reviendront à l assemblée générale des adhérentes qui siègera pour l adoption des textes régissant la mutuelle. Au total 52 leaders traditionnels et religieux ont pris part à cette rencontre. Une deuxième rencontre est tenue le même jour avec les femmes de l association des femmes actives de Meskine qui est la cheville ouvrière de la sensibilisation et de la sécurisation des fonds de la mutuelle. L AFAM qui a pour objectif général «Promouvoir une grande participation des communautés à un développement durable et une gestion efficace des problèmes de santé, des mariages précoces et forcés», 23 femmes ont pris part à cette rencontre au centre jeune de Meskine. L équipe du bureau et des partenaires du nord n a pas manqué de les encourager à aller de l avant pour relever le défi du lancement de la mutuelle. Rencontres partenaires et les membres du COSA Le mercredi 7 mai 2008 s est tenu la rencontre avec les membres de COSA (comité de santé) de l aire de santé de Meskine représenté par 39 personnes. Cette rencontre avec le COSA avait pour objectif de leur représenter le projet de mutuelle initié par Passage, ses avantages pour la population et le centre de santé, le rôle du COSA. Au terme des échanges, le COSA s est retrouvé avec une double casquette : celle de courroie de transmission entre la population bénéficiaires de soins et les formations sanitaires et celle de partenaire au système de partage de coût santé puisqu il s est engagé solennellement à prendre une part active à la constitution du fond de la mutuelle à concurrence de 100 000F CFA pour l année 2008. Les membres ont également promis de s investir dans le processus de sensibilisation et de mobilisation de la population pour une adhésion massive. 4
Les tours des potentiels partenaires étant faits, et après avis des uns et des autres, le lancement officiel des cotisations mensuelles pour le compte de la mutuelle santé de Meskine est arrêté pour le samedi 10 mai à partir de 8 heures à l esplanade du centre de santé de Meskine. 4 Lancement de la micro-assurance santé Le samedi 10 mai 2008, a lieu au centre de santé intégré, le lancement officiel du système de partage de coût santé de Meskine. Étaient convié à cette rencontre, le Délégué provincial de la santé publique, le maire de la commune d'arrondissement de Maroua 1 er, le maire de la commune d'arrondissement de Maroua 2 ème, sa majesté le Lamido de Meskine chef de canton de Meskine, les responsables des formations sanitaires de l aire, les chefs de villages de Meskine, la liste est loin d'être exhaustive. L ordre de la cérémonie prévoyait (voir annexe 3) : Mot du chef de projet Mot de l association des femmes actives de Meskine (AFAM) Mot du maire de la commune de Maroua 1 er Mot du président du comité de développement de Meskine Débats et résolutions Désignation du comité de rédaction des textes (5 personnes) Résolution sur le délai d observation entre l adhésion et l intervention de la mutuelle Résolution sur l ouverture d un compte bancaire de la mutuelle Remise des listes et les fonds collectés par les délégués des quartiers Mot du chef du projet Passage Le chef de projet a pris la parole en premier pour entretenir l assistance sur : importance et les avantages d accoucher dans les formations sanitaires les risques des accouchements à domicile le choix de Meskine comme site pilote l'importance de la mutuelle santé surtout en situation d urgence AFAM Ces membres ont présenté l association, ses objectifs, le chemin parcouru depuis la création et ses activités actuelles qui sont: la sensibilisation des femmes sur les mariages précoces et forcés l'encadrement des jeunes par des causeries éducatives en santé Mobilisation pour l adhésion à la présente mutuelle santé la promotion des activités génératrices de revenus (AGR) La présidente a lancé un appel vers leurs époux qui doivent les aider à payer les cotisations afin de faire valoir les droits de chacune. Le premier adjoint au maire de Maroua Le 1 er représentant du maire empêché, a prononcé un long discours envers ses frères et sœurs de Meskine. Il n'a pas manqué de signifier son écœurement par rapport à la négligence de la santé de la femme dans la région, Il attire l'attention de tous sur cette mutuelle et que chacun doit prendre comme une affaire personnelle et non du projet Passage ; de même, il encourage les femmes à s'inscrire nombreuses à cette mutuelle. Le secrétaire Général du comité de développement a pris enfin la parole pour remercier le projet Passage pour avoir choisi leur canton pour le démarrage des mutuelles santé et pour un soutient total à cette initiative 5 Débats et résolutions 1. Comité de rédaction des textes de la mutuelle 5
Cinq membres de la communauté sont désigné pour se joindre au bureau Passage et un représentant des formations sanitaires, il s agit de : Maïké Pauline (trésorière AFAM) Mme Ibrahim Fadimatou (présidente AFAM) Mr Zakariaou (membre du comité de développement de Meskine) Yérima Bachirou Mr Hamadou Ndjidda Cette commission dispose d un délai de un mois pour finaliser la mouture de statut et règlement intérieur à soumettre à l assemblée des adhérentes 2. Délai d attente des prises en charges effectives des adhérentes Le débat a été nourri sur le délai que les membres inscrits à ce jour doivent attendre avant de bénéficier d une prise en charge de la mutuelle. Après plusieurs propositions il est arrêté que les membres inscrits à ce jour seront prise en charge à partir du 3 e mois de cotisation c est-àdire à partir du 10 août 2008. Toutes les autres femmes inscrites après le lancement de ce jour attendront également trois mois à partir du mois de versement de leur première cotisation mensuelles et ce jusqu à l adoption des statuts et règlements intérieurs qui préciseront définitivement le délai d attente de tout nouveau membre 3. Sur l ouverture d un compte bancaire de la mutuelle, le bureau Passage a expliqué que les contacts ont été pris avec une institution financière de la place en vue de l ouverture d un compte provisoire pour assurer la sécurité des fonds collecté jusqu à l élection d un bureau de gestion de la mutuelle et désignation des signataire du compte participants 6 Remise des listes et les fonds collectés par les délégués des quartiers La cérémonie s est poursuivit par la publication des listes des adhérentes inscrites à ce jour. On dénombre 98 femmes qui ont payé les droits d adhésion de 200F/personne, soit un montant de 19600F CFA. Séance tenante on a enregistré des nouvelles adhésions, les contributions en espèce des autres partenaires et de bonne volonté. Le récapitulatif financier se présente comme suit : Nom ou désignation Montant versé Partenaires de la mutuelle 98 anciennes adhérentes x 200 + (début de cotisation mensuelles) 26 600 77 Nouvelles adhésions x 200F 15 400 Mairie de Maroua 1er 150 000 Comité de santé de l aire (avance mensuelle sur 100000F) 12 500 Bonnes volontés Chef du projet Passage et responsable de communication 100 000 Mr Boubakary Nouhou (1er Adjt Maire de Maroua 1er) 20 000 SG comité de développement de Meskine 5 000 Total 329 500 Trois cent vingt neuf mille cinq cent francs à déposer au compte bancaire prévu à cet effet. 7 Conclusion En somme, le processus de mise en place du système de partage de coût a pris son envol dans l aire de santé de Meskine avec le lancement officiel le samedi 10 mai 2008. Avec les 175 adhérentes au départ toutes prêtes à cotiser 200F CFA par mois. Toutes les parties prenantes 6
doivent s investir sur le terrain afin de garantir la pérennité de la mutuelle. La réussite de l assiette obstétricale sera un atout majeur pour l élargissement de la couverture en direction des pathologies les plus fréquentes dans notre zone et l extension du système dans les autres aires de santé. La RC Doudou sotkréo 7