FONDS DU DÉVELOPPEMENT DES JEUNES TALENTS DE MIRABEL FORMULAIRE DE DEMANDE DE BOURSE (Sportif) SECTION «A» RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX Pour être considérée, votre demande doit être dactylographiée ou en lettres moulées, signée et remplie sur ce formulaire. Veuillez ne pas annexer de documents; seuls les renseignements demandés sur ce formulaire seront analysés. N.B. Ce formulaire est également disponible sur notre site Internet : www.ville.mirabel.qc.ca Identité du candidat Discipline pratiquée : Nom Prénom Adresse Ville Code postal Téléphone Cellulaire Courriel Date de naissance (Année/mois/jour) Sexe Féminin * L'âge d'admissibilité pour les athlètes est de 12 à 35 ans. * Preuve de résidence à fournir. Masculin Occupation Étudiant Travailleur Autre Établissement Endroit Précisez Niveau Adresse des parents (si différent de celle du candidat) Prénom et nom Lien avec le candidat Père Mère Autre Précisez Adresse Ville Code postal Téléphone Cellulaire Courriel ESPACE RÉSERVÉ AU COMITÉ DES BOURSES Date de réception Initiales Accepté Refusé Montant accordé Dossier complet Dossier incomplet Date Initiales 1
SECTION «B» RENSEIGNEMENTS SPÉCIFIQUES À quel club êtes-vous associé? Où pratiquez-vous votre sport? SECTION «C» RENSEIGNEMENTS SUR LA SITUATION FINANCIÈRE DE L'ATHLÈTE Revenus anticipés pour l'année commençant à la date de la formulation de la demande 1. Ressources financières Bourses lors des compétitions (total de l'an passé) Autres (commanditaires) TOTAL (1) 2. Estimation des dépenses annuelles occasionnées par l'entraînement et la compétition Frais d'adhésion à un club (preuves à l'appui) Frais d'affiliation à une fédération ou association (preuves à l'appui) Dépenses liées aux services d'un entraîneur Soyez réaliste Transport lié à l'entraînement et aux compétitions Dépenses imputables au salaire perdu : lors des camps d'entraînement lors des compétitions Logement et nourriture Courte période (lors des camps d'entraînement, des compétitions, etc.) Longue période (année scolaire ou saison complète, lorsque la pratique ou la discipline l'exige) Matériel / vêtement d'entraînement Autres TOTAL (2) Si vous avez mentionné un ou des camps d'entraînement, veuillez préciser : Endroit Date Durée dans vos estimations, sans quoi votre demande pourrait être refusée. 3. En tant qu'athlète, avez-vous reçu une ou des bourses au cours des douze derniers mois? Oui Non Passez à la section D Fonds de l'athlète de Mirabel Une seule bourse par année civile peut être remise à un athlète Sport Canada Bourses d'études Fondation de la Palestre Nationale Club de la médaille d'or Athlète excellence du Québec Autres (précisez) TOTAL (3) 2
SECTION «D» RENSEIGNEMENTS SUR LA CARRIÈRE ATHLÉTIQUE Catégorie (junior, sénior) Nombre d'heures par semaine consacrées à l'entraînement : Classification de l'athlète (selon la fédération québécoise ou canadienne) Excellence Brevet Nationale Élite Relève Équipe du Québec Développement 1. Vos performances sportives détaillées des douze (12) derniers mois Liste des compétions les plus importantes de la dernière année. N.B. : * Ne pas oublier d'inscrire les performances, s'il y a lieu (temps, distance, poids, etc.) * Pour les sports d'équipe, notez les performances individuelles s'il y a lieu (meilleur compteur, meilleur joueur offensif, etc.) 1. Nom de la compétition Date Endroit Rang/sur (Ex : 2 e /15) Épreuve/ catégorie Performance ou temps/distance 2. 3. 4. 5. 6. 2. Progression Indiquer les trois meilleures performances lors de chacune des trois dernières années de compétition. 1. Date Nom de la compétition Endroit Rang/sur (Ex : 2 e /15) Épreuve/ catégorie Performance ou temps/distance 2. 3. 4. 5. 6. Compétition internationale = au moins trois (3) pays 3
3. Décrivez vos objectifs sportifs pour la prochaine saison 4. Indiquez les honneurs sportifs reçus (non mentionnés précédemment) 5. Énumérez et expliquez vos implications pour promouvoir votre discipline sportive 6. Commentaires et renseignements supplémentaires 7. Sur une échelle de 1 à 10 10 étant le meilleur quelle est l'évaluation de votre conciliation sport-études? Je certifie que les informations fournies dans ce formulaire sont véridiques et je suis consciente que toute fausse déclaration entraînera le rejet de l'étude de cette demande. Signature de l'athlète Signature d'un parent ou du tuteur (si l'athlète a moins de 18 ans) Date de la signature : Date de la signature : 4
SECTION «E» COMMENTAIRES DE L'ENTRAÎNEUR COMMENTAIRES DE L'ENTRAÎNEUR SUR LES PERSPECTIVES D'AVENIR ET L'ATTITUDE À L'ENTRAÎNEMENT 1. Qualités techniques et athlétiques 2. Évaluations sportives (progression) 3. Perspectives d'avenir 4. Fréquence et attitude à l'entraînement 5. Implication de l'athlète dans le développement et la promotion de sa discipline 6. Commentaires Signature de l'entraîneur Date Numéro de téléphone Nom en lettres moulées 5